6. Реквизиты свидетельства о рождении (серия и номер, дата выдачи, кем и где выдан).
| Номер сертификата | В муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования Дом детского творчества им. академика А.Е. Ферсмана от родителя/законного представителя (нужное подчеркнуть)
Фамилия________________________________________________ Имя_____________________________________________________ Отчество________________________________________________, проживающего по адресу: город____________________________ улица_________________________, дом________ кв.__________ Моб. тел:________________________________________________ Е-mail: __________________________________________________
| |||||||||
|
| ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в МБУДО ДДТ для получения дополнительного образования
в 2023 – 2024 учебном году
на бесплатной/платной основе (нужное подчеркнуть) в объединение
«_________________________________________________________________________________________»
(наименование объединения - ОБЯЗАТЕЛЬНО)
моего(ю) сына (дочь)
 |
(фамилия, имя, отчество полностью- печатными буквами)
Дата рождения:
место рождения___________________________________________________________________________,
Гражданство _______________________ Школа (д/с) № _________________ Класс _________ - «_____»,
 |
Свидетельство о рождении или паспорт (нужное подчеркнуть): серия:
 |  |  |  |
номер: , дата выдачи: . .
Кем, где и когда выдано_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Адрес прописки: город_____________________ улица __________________________, дом_____ кв.______
Адрес фактического проживания (если отличается от адреса прописки): город____________________________ улица __________________________________, дом______кв._____.
«______» ___________________________ 20____ г. ____________________
(дата заполнения заявления) (подпись)
С Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, образовательной программой и другими документами, регламентирующими образовательную деятельность, права и обязанности обучающихся, локальными нормативными актами МБУДО ДДТ (в т.ч. с «Порядком обеспечения контрольно-пропускного режима МБУДО ДДТ») ознакомлен (а).
____________________
(подпись)
Даю согласие МБУДО Дому детского творчества имени академика А.Е. Ферсмана (г. Апатиты Мурманской обл., ул. Фестивальная, д. 15а, ул. Строителей, д. 23) в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка
________________________________________________________________________________, «_____» ______________ ______г.р.
(фамилия, имя, отчество, год рождения ребёнка)
которому являюсь матерью/ отцом/ законным представителем – нужное подчеркнуть.
в целях обеспечения наиболее полного исполнения образовательной организацией своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», а также:
• обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;
• учета детей, подлежащих обязательному обучению в образовательном учреждении;
• соблюдения порядка и правил приема в образовательное учреждение;
• индивидуального учета результатов освоения учащимися дополнительных общеобразовательных общеразвивающих программ, а также хранения в архивах данных об этих результатах на бумажных носителях и/или электронных носителях;
• обеспечения личной безопасности учащихся;
• соблюдения порядка и правил приема и отчисления в образовательную организацию;
• планирования, организации, регулирования и контроля деятельности образовательного учреждения в целях осуществления государственной политики в области образования.
Перечень персональных данных в отношении которых Оператор МБУДО ДДТ может осуществлять обработку:
1. ФИО ребенка.
2. Дата и место рождения ребенка.
3. Пол.
5. Гражданство.
6. Реквизиты свидетельства о рождении (серия и номер, дата выдачи, кем и где выдан).
7. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (тип документа, серия и номер, дата и место выдачи, кем выдан).
8. Адрес регистрации по месту жительства.
9. Адрес фактического места жительства.
10. Заявитель: родитель (отец, мать)/ законный представитель: ФИО; адрес проживания, номер мобильного телефона, адрес электронной почты.
11. Информация об образовании (заявление о приеме; форма получения образования; зачисление (дата зачисления, реквизиты распорядительного акта о зачислении); образовательная программа (наименование образовательной программы, её уровень, адаптивность); режим пребывания, дата окончания (отчисления, выбытия, перевод); основание окончания (отчисления, выбытия, перевода); реквизиты документа об окончании (отчисления, выбытия, перевода); перевод (зачисление) в учебные объединения (учебный год, наименование объединения, год обучения); успеваемость (программа, учебный год, результат аттестации); посещаемость учебных занятий, форма получения образования, участие в мероприятиях (название, статус мероприятия, дата участия, результаты участия).
12. Фото и видеоматериалы.
13. Номер сертификата дополнительного образования детей.
Я даю согласие на осуществление следующих действий (операций) с моими персональными данными и персональными данными моего ребенка: сбор; систематизацию; накопление; хранение, в том числе на электронных носителях; обновление; изменение; использование; обезличивание; блокирование; уничтожение; передачу государственным и муниципальным организациям в целях осуществлениях их полномочий, в том числе в организацию, обслуживающую автоматизированную информационную систему «Дополнительное образование»; распространение неограниченному кругу лиц путем размещения информации, включая фото и видеоматериалы с участием меня и моего ребенка, на официальных сайтах образовательной организации, органа, осуществляющего управление в сфере образования, Министерства образования и науки Мурманской области, Правительства Мурманской области.
Я проинформирован(-а), что Оператор МБУДО ДДТ гарантирует обработку персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированными, так и автоматизированными способами с использованием следующих информационных систем: автоматизированная информационная система «Дополнительное образование», информационная система персонифицированного дополнительного образования.
Указанные персональные данные могут быть использованы для наполнения регионального сегмента единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам, созданном в целях реализации положений распоряжения Правительства Российской Федерации от 25.10.2014 № 2125-р «Об утверждении Концепции создания единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам».
Данное согласие действует с момента его подписания до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Я уведомлен(-а) о своём праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определённом законодательством Российской Федерации.
Подтверждаю, что ознакомлен(-а) с Положением о защите персональных данных в образовательной организации и положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области, защиты персональных данных мне разъяснены.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (-а).
Дата заполнения: «______» ____________________________________ 20____ г.
Подпись: __________________________ /________________________/ (ФИО)