Объективный статус: общее состояние средней тяжести, стабильное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, высыпаний и периферических отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены. Язык розовый, обложен налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Обе легкие симметрично участвуют в акте дыхания. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, не вздут, перитонеальных шумов нет. Перистальтика выслушивается. Газы со слов отходят. Стул регулярный, оформленной консистенции, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание безболезненное, диурез адекватный, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная.
Лечение продолжаем.
Куратор: Егоров Э.П.
22.03.2016. 12:00
Пульс: 72 , ЧДД: 17; Артериальное давление 120/70мм.рт.ст.
Жалобы: на момент осмотра не предъявляет, ангинозные боли не беспокоят
Объективный статус: Состояние средней тяжести , сознание ясное, положение активное.к контакту доступен. Кожные покровы чистые, сухие, высыпаний и периферических отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены. Язык розовый, обложен налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Обе легкие симметрично участвуют в акте дыхания. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, не вздут, перитонеальных шумов нет. Перистальтика выслушивается. Газы со слов отходят. Стул регулярный, оформленной консистенции, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание безболезненное, диурез адекватный, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная.
Лечение продолжаем.
Куратор: Егоров Э.П.
23.03.16г. 11:30
Пульс: 70, ЧДД: 17; Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.
Жалобы: на появление высыпаний в области пункции ПЛА после обработки бриллиантовой зелени. Ангинозные боли, одышка не беспокоят.
Объективный статус: Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, высыпаний и периферических отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены. Язык розовый, обложен налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Обе легкие симметрично участвуют в акте дыхания. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, не вздут, перитонеальных шумов нет. Перистальтика выслушивается. Газы со слов отходят. Стул регулярный, оформленной консистенции, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание безболезненное, диурез адекватный, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная.
Лечение продолжаем.
Куратор: Егоров Э. П.
24.03.2016. 12:00
Пульс: 72 , ЧДД: 17; Артериальное давление 120/70мм.рт.ст.
Жалобы: высыпаний на области пункции ПЛА полсе обработки бриллиантовой зелени сохраняются. Ангинозные боли, одышка не беспокоят.
Объективный статус: Состояние средней тяжести , сознание ясное, положение активное.к контакту доступен. Кожные покровы чистые, сухие, высыпаний и периферических отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены. Язык розовый, обложен налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Обе легкие симметрично участвуют в акте дыхания. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, не вздут, перитонеальных шумов нет. Перистальтика выслушивается. Газы со слов отходят. Стул регулярный, оформленной консистенции, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание безболезненное, диурез адекватный, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная.
Лечение продолжаем.
Куратор: Егоров Э.П.
24.03.2016. 12:00
Пульс: 54 , ЧДД: 18; Артериальное давление 110/60мм.рт.ст.
Жалобы: на момент осмотра не предъявляет, ангинозные боли не беспокоят
Объективный статус: Состояние средней тяжести , сознание ясное, положение активное.к контакту доступен. Кожные покровы чистые, сухие, высыпаний и периферических отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены. Язык розовый, обложен налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Обе легкие симметрично участвуют в акте дыхания. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, не вздут, перитонеальных шумов нет. Перистальтика выслушивается. Газы со слов отходят. Стул регулярный, оформленной консистенции, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание безболезненное, диурез адекватный, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная.
Лечение продолжаем.
Куратор: Егоров Э.П.
Эпикриз:
Хохолов Валерий Брониславович, 57 лет находится на стационарном лечении в ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи» .
Отделение: неотложной кардиологии РСЦ
С диагнозом:
Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (2008г). Полная блокада ПНПГ. С/п МКШ, АКШ от 2010г. Состояние после СКАГ от февраля 2016г: коронаросклероз, стеноз ПМЖВ 60%, окклюзия ОВ от устья, окклюзия ДВ 1 в с/с, окклюзия шунта МКШ к ПНА.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии.ю степень АГ I, риск ССО 4. Ожирение 1 степени. ОСЕ I Killip, ХСН IIА, ФК III (NYHA). Атеросклероз аорты, АК, МК. Дисциркуляторная энцефалопатия. Последствия перенесенного ишемического инсульта от 2013г. Пневмосклероз. Хронический холецестит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия.
Осложнения:-
1. Жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку.
2. Анамнез: Страдает ГБ с 2006 года, максимальные цифры 160/100 мм.рт.ст., адаптирован к АД 110-120/80 мм.рт.ст. Перенес малый ишемический инсульт в бассейне правой СМа от 01.05.2013г. Лечился в НСО. ИБС с 2008г., перенес Q-позитивный нижний инфаркт миокарда, лечился в КО ЯКГБ. В 2009 году лечился в КО РБ1-НЦМ. В 2010 году оперирован, проведено МКШ ОА, аорто-коронарно шунтирование ПКА. После операции пароксизмы ФП, ТП. Постоянно принимает Метопролол 25 иг а раза в день, Плавикс 75 мг, Кардиомогнил 75 мг, верошпирон, диувер, аторис, нитраты. С тех пор наблюдается п/п стенокардии напряяжения ФК III. Толерантность к физической нагрузки снижена, одышка. Боли в сердце, переюои в работе сердца при незначительной физической нагрузке, перепадах АД, купируются приемом нитратов. С 09.02.2016 по 12.02.2016г. лечился в КХО РБ№1, где было проведено СКАГ, по которой выявлен, потяженный стеноз ПМЖВ в с/с более 60%, окклюзия ОВ от устья, окклюзия ДВ 1 в с/с, окклюзия ПКА в п/с, окклюзия шунта МКШ к ПНА. АКШ к ПКА функционирует. Атеросклероз сонных артерий без гемодинамически значимых стенозов. 15.02.2016г. по СМП обращался в ОНК, но отказался от госпитадизации. С тех пор отметил учащение ангиозных болей при обычной физической нагрузке. 16.03.2016г..ю с 12:00 появились сжимающие боли в области сердца, с иррадиацией в левое плечо, чувство комка за грудиной, чувство нехватки воздуха, учащенное неритмичное сердцебиение, принимал Нитроспрей 6 раз, с кратковременным эффектом. В виду сохранения болей вызвал СМП.
3. Обьективного осмотра, данных ЭКГ: фибриляция предсердий, тахисистолия, с ЧСС 96 в минуту. ЭОС горизонтальное. Полная БПНПГ с изменениями септальной области. Не искл. рубец нижней стенки. Гипертрофия левых отделов сердца.
4. Электролиты: калий = 2,9; натрий = 141%
5. Микрореакция на сифилис (RW): отрицательна
6. Коагклология: МНО=1,04; ПТИ=90,7%; АПТВ=29,8
7. Биохимический анализ крови:
| Показатели | 17.03.2016 | Норма | Заключение |
| Общий белок | 72,76 г/л | 66-87 г\л | Норма |
| Альбумины | 43.71% | 38-51 | Норма |
| Билирубин общий | 36.99 мкммоль\л | 2-21 мкммоль\л | Повышен |
| Билирубин прямой | 11.55 мкммоль\л | 0-3.42 мкммоль\л | Норма |
| Глюкоза | 6.2 ммоль\л | 3.5-5.5 ммоль\л | Повышен |
| Мочевина | 4.8 ммоль\л | 1.7-8.3 ммоль\л | Норма |
| Креатинин | 72.98 | 44-115 | Норма |
| АЛТ | 87 Ед\л | 0-45 Ед\л | Повышен |
| АСТ | 73 Ед\л | 0-37 Ед\л | Повышен |
Заключение: Гипергликемия (6.2 ммоль/л), Гипербилирубинемия.
8. Общий анализ крови:
| Показатели | 17.03.2016 | Норма | Заключение |
| WBC | 4.9 10Е9\L | 4-10 10Е9\L | Норма |
| HGB | 149 g\L | 130-160 g\L | Норма |
| RBC | 4.85 10Е12\L | 4-5 10Е12\L | Норма |
| HCT | 45.6% | 40-48% | Норма |
| PLT | 19410Е9\L | 180-320 10Е9\L | Норма |
| Эозинофилы | 1% | 1-5% | Норма |
| Нейтрофилы палочкоядерные | 1% | 1-5% | Норма |
| Нейтрофилы сегментоядерные | 54% | 50-72% | Норма |
| Лимфоциты | 36% | 18-38% | Норма |
| Моноциты | 8% | 2-10% | Норма |
| СОЭ | 5 мм\час | 3-10 мм\час | Норма |
Заключение: норма
9. Кардиоферменты: Тропонин I=0,0 нг\мл; СК-МВ=<5нг/мл
10. Рентгеновское исследование: обзорная рентнограмма органов грудной клетки в прямой прекции от 17.03.2016 г.
Грудная клетка нормостенического типа. Легкие расплавлены. Пневматизация в легких сохранена. Легочной рисунок усилен. Корни легкого малострукткрны, не расширены. Кальцинаты в прекции правого корня и пневмофиброз в нижней прикорневой зоне справа. Тень сердца не расширена, не смещена. Купола диафрагмы расположены типично, контуры ровные, четкие. Латеральные синуы свободны с обеих сторон. Заключение: Пневмофиброз справа.
11. Узи сердца и сосудов – Допплерэхокардиография: у пациента в анамнезе проведена кардиохирургическая операция (АКШ 2010 год). Исследование проведено на фоне фибриляции предсердий. Исследование затруднено из-за неоптимальной визуализации сердца, все размеры даны приблизительны. Глобальная систолическая функция ЛЖ, незначительно снижена, ФВ 53%. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Атеросклероз аорты. Небольшая концентрическая гипертрофия левого желудочка. Утолщение и уплотнение створок митрального клапана, аортального клапана. Кальциноз аортального кольца. Митральная регургитация 1-й степени. Регургинация на клапане легочной артерии 1-й степени. Умеренное расширение левого предсердия. На момент исследования, нарушения локальной сократимости в виде гипокинеза среднего переднего сегмента. Дополнительная трабекула в полости левого желудочка.
12. ЭКГ: фибриляция предсердий, тахиситолия, с ЧСС 96 в мин. ЭОС горизонтальное. Полная БПНПГ с изменениями септальной области. Не искл. рубеж нижней стенки. Гипертрофия левых отделов сердца.
13. Узи органов брошной полости и почек: диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Уплотнение почек. МКД почек.
14. Проводимое лечение:
· Клексан 0.8 мл 2 раза в день п/к, с антикоагулярной целью, с дальнейшим прерводом на ПОАК.
· Зилт 75 мг внуть 1 раз в сутки с антиагрегантной целью.
· Аспирин 125 мг внутрь 1 раз в сутки с антаигрегантной целью.
· Метопролол 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки с антиаритмической антиангинальной целью.
· Кордарон 200 мг 1 раз в день с антиаритмической целью, со снижением дозы.
· Перинева 4мг внутрь 1 раз в сутки с органопротективной целью.
· Нольпаза 20 мг внутрь с гастропротективной целью.
· Верошпирон 25 мг с целью лечения ХСН.
Динамика заболевания за период стационарного лечения с улучшением эффекта. Выписывается в удовлетворительном состоянии на дальнейшее амбулаторное лечение.
Прогноз для консервативной терапии благоприятен. Желательно санаторное лечение, необходимо продолжение консервативной терапии в условиях стационара.
Назначается диета №10 для нормализации концентрации холестерина в крови, устранение избыточной массы тела и нормализация обмена веществ в организме.