Объективное исследование ( Status objectivus )

Дата: 2025-05-25; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Настоящее состояние ( Status praesens ):

Общее состояние тяжелое, t^°тела – 36,6^°С. Сознание ясное. Положение больного активное.

Тип конституции – астенический: грудная клетка удлиненная за счет уменьшения переднезаднего и боковых размеров, над- и подключичные просторанства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное попложение.ю лопатки отстают от гркдной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый.

Масса тела: 96 кг, рост 176 см

Индекс массы тела (ИМТ) Кетле :

Отношение массы тела(кг) к росту (м2)

ИМТ = М/Р² = 96/1,76м*2= 31 кг/ м² (в норме 18,5 – 25 кг/м²)

Заключение: ожирение 1 степени.

Индекс Пинье: Длина тела (см) – масса тела (кг) + Окружность грудной клетки (см) = 176 – (96+115) = 35

Заключение: астенический тип конституции

Кожа и подкожная жировая клетчатка:

При осмотре кожные покровы чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, бледно-розового цвета. Волосяной покров равномерный, распределение на теле соответствует полу и возрасту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет подкожно – жировой клетчатки, пальпаторно мягкий, безболезненный. Тургор мягких тканей сохранен, целостность ее не нарушена, эластичность не снижена.

Дыхательная система:

Нос: дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.

Грудная клетка: форма грудной клетки астенический. грудная клетка удлиненная за счет уменьшения переднезаднего и боковых размеров, над- и подключичные просторанства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное попложение.ю лопатки отстают от гркдной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый.

Пальпация: безболезненна, грудная клетка резистентная, эластичная. Голосовое дрожание проводится по всем полям равномерно.

Перкуссия:

1. Сравнительная перкуссия: легочной звук с двух сторон.

2. Топографическая перкуссия:

- расположение верхушек легкого:

Справа: спереди – выше ключицы на 3 см.

Сзади на уровне 7 шейного позвонка.

Слева: спереди – выше ключицы на 3,5 см

Сзади – на уровне 7 шейного позвонка.

- ширина полей Кренинга: справа -5 см и слева- 5 см

Нижние перкуторные грацицы легких:

Нижние границы легких

Дыхание

Тип дыхания: грудной

Симметричность дыхательных движений: пропорциональный

Число дыхательных движений: 19 в минуту

Глубина дыханий: поверхностное

Ритм дыхания: ритмичное

Продолжительность фаз вдоха и выдоха: пропорциональный

При пальпации грудной клетки, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочной звук. Высота стояния верхушек слева 3 см, справа 3 см, выше от уровня ключицы.

Аускультация

Основные дыхательные шумы: над симметричными участками грудной клетки определяется везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: отсутствие хрипов. Шум трения плевры или крепитация не выслушивается.

Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Заключение: границы легкого в пределах нормы, при аускультации дыхание жестокое, патологических шумов нет. Перкуторно над легкими ясный легочной звук.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: выпячивания грудной клетки в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок на глаз не виден.

При пальпации: верхушечный толчок площадью 0.5 см, ослабленный, в V межреберье, по среднеключичной линии слева. Симптом «кочьего мурлыканья» отрицательный.

При перкуссии границы сердца находятся:

Ширина сосудистого пучка – 6 см

При аускультации тоны приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет. АД 150/90 мм рт.ст.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный 98 ударов в минуту.

Заключение: по данным перкуссии отмечается увеличение границ относительной тупости сердца. По данным аускультативного исследовани: тоны сердца приглушены, ритмичные.

Пищеварительная система:

Осмотр полости рта: слизистая щёк, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледнорозовая, чистая, влажная; миндалины не выходят за пределы небных дужек, плотные и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева. Язык влажный, обложен белым налетом. Десны не изменены, розовые, не кровоточат.

Осмотр живота: Живот увеличен за счет подкожно – жировой клетчатки, пальпаторно мягкий, безболезненный.

Пальпация живота:

1. Поверхностная пальпация живота безболезненна, напряжение мышц брюшной стенки нет, симптомов раздражения брюшины нет, ожирение 1 степени

2. Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

- сигмовидная кишка- гладкий, плотноватый, безболезненный легко смещаемых цилиндр, размером около 2,5-3 см, не урчит.

- слепая кишка – мягкой, эластичной консистенции, безболезенная, размером 2-3 см, при пальпации выявляется урчание.

- поперечная ободочная кишка – мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, легко и значительно смещается, не урчит.

- восходящий и нисходчщие отделы ободочной кишки в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра, без урчания.

Стул: стул регулярный, оформленный.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

Симптомы: Курвазье, Грекова-Ортнера, Мерфи, Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Заключение: При пальпации край печени плотный, ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. При аускультации перистальтика кишечника умеренная.

Мочевыделительная система:

При осмотре периферических отеков не отмечается. При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Со слов больного мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

Заключение: патологий со стороны мочеполовой системы не выявлено.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, паховые и подколенные лимфатические не пальпируются и безболезненны.

Заключение: без патологических изменений.

Эндокринная система:

При осмотре щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа симметрична, плотной консистенции, не увеличена, безболезненная. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу.

Заключение: без патологических изменений.

Костно-мышечная система:

Конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движении не определяется. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Деформаций кости позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Заключение: без патологических изменений.

Органы чувств:

Жалобы на состояние зрения – нет зрачки П=Л, парезов нет. Гноетечения из ушей – нет.

Заключение: без патологических изменений.

Нервная система:

Менингиальные симптомы – отрицательно. Черепно-мозговые нервы: расширение зрачков, косоглазие, резкая ассиметрия лица – нет. Двигательная и чувствительная сфера- сохранена. Вегетативная нервная система: вазомоторные реакции, потоотделение, слюноотделение – в норме.

Психика: Общее развитие интеллекта – ориентирован в обстановке, контакт с окуружающими вступает, поведение с врачом адекватное.

Предварительный диагноз:

На основании:

1. Клиники: на сжимающие боли в области сердца, одышку.

2. Анамнеза: Страдает ГБ с 2006 года, максимальные цифры 160/100 мм.рт.ст., адаптирован к АД 110-120/80 мм.рт.ст. Перенес малый ишемический инсульт в бассейне правой СМа от 01.05.2013г. Лечился в НСО. ИБС с 2008г., перенес Q-позитивный нижний инфаркт миокарда, лечился в КО ЯКГБ. В 2009 году лечился в КО РБ1-НЦМ. В 2010 году оперирован, проведено МКШ ОА, аорто-коронарно шунтирование ПКА. После операции пароксизмы ФП, ТП. Постоянно принимает Метопролол 25 иг а раза в день, Плавикс 75 мг, Кардиомогнил 75 мг, верошпирон, диувер, аторис, нитраты. С тех пор наблюдается п/п стенокардии напряяжения ФК III. Толерантность к физической нагрузки снижена, одышка. Боли в сердце, переюои в работе сердца при незначительной физической нагрузке, перепадах АД, купируются приемом нитратов. С 09.02.2016 по 12.02.2016г. лечился в КХО РБ№1, где было проведено СКАГ, по которой выявлен, потяженный стеноз ПМЖВ в с/с более 60%, окклюзия ОВ от устья, окклюзия ДВ 1 в с/с, окклюзия ПКА в п/с, окклюзия шунта МКШ к ПНА. АКШ к ПКА функционирует. Атеросклероз сонных артерий без гемодинамически значимых стенозов. 15.02.2016г. по СМП обращался в ОНК, но отказался от госпитадизации. С тех пор отметил учащение ангиозных болей при обычной физической нагрузке. 16.03.2016г..ю с 12:00 появились сжимающие боли в области сердца, с иррадиацией в левое плечо, чувство комка за грудиной, чувство нехватки воздуха, учащенное неритмичное сердцебиение, принимал Нитроспрей 6 раз, с кратковременным эффектом. В виду сохранения болей вызвал СМП.

3. Обьективного осмотра, данных ЭКГ: фибриляция предсердий, тахисистолия, с ЧСС 96 в минуту. ЭОС горизонтальное. Полная БПНПГ с изменениями септальной области. Не искл. рубец нижней стенки. Гипертрофия левых отделов сердца.

Выставлен предварительный диагноз:

Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (2008г). Полная блокада ПНПГ. С/п МКШ, АКШ от 2010г. Состояние после СКАГ от февраля 2016г: коронаросклероз, стеноз ПМЖВ 60%, окклюзия ОВ от устья, окклюзия ДВ 1 в с/с, окклюзия шунта МКШ к ПНА.

План обследования:

1. Реакция Вассермана (RW)

2. Rn ОГК (прямой в двух проекциях)

3. Кал на яйца глистов

4. МВ-КФК

5. Эхо КГ

6. Общий анализ крови развернутый

7. Миоглобин

8. ХМ ЭКГ

9. Коагулология: АЧТВ ПО МНО АВС Фибриноген

10. Тропонин I

11. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, креатинина, мочевина, глюкоза, белок, К, Na, липидный спектр, амилаза

12. ЭКГ, в динамике

13. ФЭГДС

14. Консультация специалистов: рентгенхирурга, невролога (состояние после ОНМК)

Лабораторные методы исследования:

1. Группа крови и резус фактор: 0 (I) ; (+)

2. Электролиты: калий = 2,9; натрий = 141%

3. Микрореакция на сифилис ( RW ): отрицательна

4. Коагулология: МНО=1,04; ПТИ=90,7%; АПТВ=29,8

5. Биохимический анализ крови:

Заключение: Гипергликемия (6.2 ммоль/л), Гипербилирубинемия.

6. Общий анализ крови:

Заключение: норма

7. Кардиоферменты: Тропонин I=0,0 нг\мл; СК-МВ=<5нг/мл

Заключение: норма

8. Рентгеновское исследование: обзорная рентнограмма органов грудной клетки в прямой прекции от 17.03.2016 г.

Грудная клетка нормостенического типа. Легкие расплавлены. Пневматизация в легких сохранена. Легочной рисунок усилен. Корни легкого малострукткрны, не расширены. Кальцинаты в прекции правого корня и пневмофиброз в нижней прикорневой зоне справа. Тень сердца не расширена, не смещена. Купола диафрагмы расположены типично, контуры ровные, четкие. Латеральные синуы свободны с обеих сторон.

Заключение: Пневмофиброз справа.

9. Узи сердца и сосудов – Допплерэхокардиография: у пациента в анамнезе проведена кардиохирургическая операция (АКШ 2010 год). Исследование проведено на фоне фибриляции предсердий. Исследование затруднено из-за неоптимальной визуализации сердца, все размеры даны приблизительны. Глобальная систолическая функция ЛЖ, незначительно снижена, ФВ 53%. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Атеросклероз аорты. Небольшая концентрическая гипертрофия левого желудочка. Утолщение и уплотнение створок митрального клапана, аортального клапана. Кальциноз аортального кольца. Митральная регургитация 1-й степени. Регургинация на клапане легочной артерии 1-й степени. Умеренное расширение левого предсердия. На момент исследования, нарушения локальной сократимости в виде гипокинеза среднего переднего сегмента. Дополнительная трабекула в полости левого желудочка.

10. ЭКГ: фибриляция предсердий, тахиситолия, с ЧСС 96 в мин. ЭОС горизонтальное. Полная БПНПГ с изменениями септальной области. Не искл. рубеж нижней стенки. Гипертрофия левых отделов сердца.

11. Узи органов брошной полости и почек: диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Уплотнение почек. МКД почек.

На основании:

Жалоб (сжимающие боли в области сердца, с иррадиацией в левое плечо, чувство комка за грудиной, чувство нехватки воздуха, учащенное неритмичное сердцебиение), анамнеза (ИБС с 2008г., перенес Q-позитивный нижний инфаркт миокарда, лечился в КО ЯКГБ. В 2009 году лечился в КО РБ1-НЦМ. В 2010 году оперирован, проведено МКШ ОА, аорто-коронарно шунтирование ПКА. После операции пароксизмы ФП, ТП. Постоянно принимает Метопролол 25 иг а раза в день, Плавикс 75 мг, Кардиомогнил 75 мг, верошпирон, диувер, аторис, нитраты. С тех пор наблюдается п/п стенокардии напряяжения ФК III. Толерантность к физической нагрузки снижена, одышка. Боли в сердце, переюои в работе сердца при незначительной физической нагрузке, перепадах АД, купируются приемом нитратов. С 09.02.2016 по 12.02.2016г. лечился в КХО РБ№1, где было проведено СКАГ, по которой выявлен, потяженный стеноз ПМЖВ в с/с более 60%, окклюзия ОВ от устья, окклюзия ДВ 1 в с/с, окклюзия ПКА в п/с, окклюзия шунта МКШ к ПНА. АКШ к ПКА функционирует. Атеросклероз сонных артерий без гемодинамически значимых стенозов. 15.02.2016г. по СМП обращался в ОНК, но отказался от госпитадизации. С тех пор отметил учащение ангиозных болей при обычной физической нагрузке. 16.03.2016г..ю с 12:00 появились сжимающие боли в области сердца, с иррадиацией в левое плечо, чувство комка за грудиной, чувство нехватки воздуха, учащенное неритмичное сердцебиение, принимал Нитроспрей 6 раз, с кратковременным эффектом. В виду сохранения болей вызвал СМП), клинико-лабораторных исследований (отрицательные кардиоферменты, ФВ53%, наличие зон гипокинезов) выставлен следующий диагноз

Клинический диагноз:

Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (2008г). Полная блокада ПНПГ. С/п МКШ, АКШ от 2010г. Состояние после СКАГ от февраля 2016г: коронаросклероз, стеноз ПМЖВ 60%, окклюзия ОВ от устья, окклюзия ДВ 1 в с/с, окклюзия шунта МКШ к ПНА.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадии.ю степень АГ I, риск ССО 4. Ожирение 1 степени. Атеросклероз аорты, АК, МК. Дисциркуляторная энцефалопатия. Последствия перенесенного ишемического инсульта от 2013г. Пневмосклероз. Хронический холецестит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия.

Осложнения основного диагноза: OCH I Killip, ХСН IIА, ФК III (NYHA).

Сопутствующий диагноз: Атеросклероз аорты, АК, МК. Дисциркуляторная энцефалопатия. Последствия перенесенного ишемического инсульта от 2013г. Пневмосклероз. Хронический холецестит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия.

Лечение:

Учитывая склонность к гипертензии заменить периндоприл на рамиприл в дозе 5 мг. С учетом интервала QT 452 мс, снизить амидодарон до 200 мг\сут.

1. Клексан (эноксапарин натрия) 0.8 мл 2 раза в день п/к, с антикоагулярной целью, с дальнейшим прерводом на ПОАК.

Rp.: Sol. Klexani 10%-1 ml (1ml- 10000ME)

D.t.d.N.1

S: 0.8 мл 2 раза в день п/к

#

2. Зилт (Клопидогрел) 75 мг внуть 1 раз в сутки с антиагрегантной целью.

Rp.: Tab. Clopidogreli 0.075

D.t.d. N28

S.Принимать по 1 таблетке 1 раза в сутки, независимо от приема пищи.

#

3. Аспирин 125 мг внутрь 1 раз в сутки с антаигрегантной целью.

Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5

D.t.d. N10 in tab

S. По 125 мг внутрь 1 раз в сутки

#

4. Метопролол 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки с антиаритмической антиангинальной целью.

Rp.: Metoprololi 0,05

D.t.d. N100 in tab

S.Принимать по 12,5 мг 2 раза в сутки.

#

5. Кордарон (Амиадарон) 200 мг 1 раз в день с антиаритмической целью, со снижением дозы.

Rp.: Tab. Amiadaroni 0,2

D.t.d. N60 in tab

S.Принимать по 200мг 1 раз в день.

#

6. Перинева (Периндоприл) 4мг внутрь 1 раз в сутки с органопротективной целью.

Rp.: Perindoprili 0,004

D.t.d. N10 in tab

S.Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.

#

7. Нольпаза (Пантопразол, Париет) 20 мг внутрь с гастропротективной целью.

Rp.: Tab. Pariet 0,2

D.t.d. N14 in tab

S.Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.

#

8. Верошпирон (Спиронолактон)25 мг с целью лечения ХСН.

Rp.: Spironalactone 0,25

D.t.d. N50 in tab

S.Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.

#

Дневники курации:

21.03.2016 11:45

Пульс: 74, ЧДД: 16; Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.

Жалобы: на момент осмотра нет.