При поступлении: На сжимающие боли в области сердца, одышку. Температура 36,5С, АД 150/80 мм. рт. ст. до госпитализации принимал: кордарон 150 мг, нитроминт 1 доза, аспирин 250 мг, зилт 300 мг.
Министерство образования и науки РФ
ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный Федеральный Университет
им. М.К.Аммосова»
Медицинский институт
Кафедра пропедевтической и факультетской терапи
эндокринологией и ЛФК
История болезни
Выполнил: студент 4 курса группы ЛД 401-1
Егоров Э. П.
Проверила: к.м.н., доцент
Попова Е. К.
Якутск, 2016 г.
Наименование лечебного учреждения: ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи» .
Отделение: неотложной кардиологии РСЦ
Палата: №12
Кем направлен: 105 – скорая помощь
Поступление в стационар:17.03.2016.
Дата поступления: 17.03.2016 г. В 02:55
Паспортная часть:
Ф.И.О.: Хохолов Валерий Брониславович
Дата рождения: 27.07.1958 г.
Возраст: 57 лет
Национальность: Саха
Пол: Мужской
Постоянное место жительства: Республика Саха Якутия, город Якутск ул. Ойунского 41, квартира 132
Место работы: СВФУ ИМИ, преподователь, доцент.
Диагноз при поступлении:
Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (2008г). Полная блокада ПНПГ. С/п МКШ, АКШ от 2010г. Состояние после СКАГ от февраля 2016г: коронаросклероз, стеноз ПМЖВ 60%, окклюзия ОВ от устья, окклюзия ДВ 1 в с/с, окклюзия шунта МКШ к ПНА.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии.ю степень АГ I, риск ССО 4. Ожирение 1 степени Атеросклероз аорты, АК, МК. Дисциркуляторная энцефалопатия. Последствия перенесенного ишемического инсульта от 2013г. Пневмосклероз. Хронический холецестит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия.
Осложнения:- ОСЕ I Killip, ХСН IIА, ФК III (NYHA).
Клинический диагноз:
Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (2008г). Полная блокада ПНПГ. С/п МКШ, АКШ от 2010г. Состояние после СКАГ от февраля 2016г: коронаросклероз, стеноз ПМЖВ 60%, окклюзия ОВ от устья, окклюзия ДВ 1 в с/с, окклюзия шунта МКШ к ПНА.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии.ю степень АГ I, риск ССО 4. Ожирение 1 степени. Атеросклероз аорты, АК, МК. Дисциркуляторная энцефалопатия. Последствия перенесенного ишемического инсульта от 2013г. Пневмосклероз. Хронический холецестит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия.
Осложнения:- ОСЕ I Killip, ХСН IIА, ФК III (NYHA).
Первичный осмотр
Жалобы: 17.03.2016, 02:33
При поступлении: На сжимающие боли в области сердца, одышку. Температура 36,5С, АД 150/80 мм. рт. ст. до госпитализации принимал: кордарон 150 мг, нитроминт 1 доза, аспирин 250 мг, зилт 300 мг.
На момент курации: активных жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания ( Anamnesis morbi ):
Страдает ГБ с 2006 года, максимальные цифры 160/100 мм.рт.ст., адаптирован к АД 110-120/80 мм.рт.ст. Перенес малый ишемический инсульт в бассейне правой СМа от 01.05.2013г. Лечился в НСО. ИБС с 2008г., перенес Q-позитивный нижний инфаркт миокарда, лечился в КО ЯКГБ. В 2009 году лечился в КО РБ1-НЦМ. В 2010 году оперирован, проведено МКШ ОА, аорто-коронарно шунтирование ПКА. После операции пароксизмы ФП, ТП. Постоянно принимает Метопролол 25 иг а раза в день, Плавикс 75 мг, Кардиомогнил 75 мг, верошпирон, диувер, аторис, нитраты. С тех пор наблюдается п/п стенокардии напряяжения ФК III. Толерантность к физической нагрузки снижена, одышка. Боли в сердце, переюои в работе сердца при незначительной физической нагрузке, перепадах АД, купируются приемом нитратов. С 09.02.2016 по 12.02.2016г. лечился в КХО РБ№1, где было проведено СКАГ, по которой выявлен, потяженный стеноз ПМЖВ в с/с более 60%, окклюзия ОВ от устья, окклюзия ДВ 1 в с/с, окклюзия ПКА в п/с, окклюзия шунта МКШ к ПНА. АКШ к ПКА функционирует. Атеросклероз сонных артерий без гемодинамически значимых стенозов. 15.02.2016г. по СМП обращался в ОНК, но отказался от госпитадизации. С тех пор отметил учащение ангиозных болей при обычной физической нагрузке. 16.03.2016г..ю с 12:00 появились сжимающие боли в области сердца, с иррадиацией в левое плечо, чувство комка за грудиной, чувство нехватки воздуха, учащенное неритмичное сердцебиение, принимал Нитроспрей 6 раз, с кратковременным эффектом. В виду сохранения болей вызвал СМП. Доставлен ОНК РСЦ.
Анамнез жизни ( Anamnesis vitae ):
Родился 27.07.1958 году в полной семье, третий ребенок в семье. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу.
Жилищно-бытовые условия: квартира в Якутске.
Семейное положение: женат, трое детей, 2 внука.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: гепатит А в детстве.
Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, онкологическое заболевание, сахарный диабет – отрицает.
Недавние или проявляющиеся эпизоды кровотечения, ЯБЖ и ДПК, эрозии пищевода: отрицает
Наследственность: у отца ОИМ в 50-60 лет, умер в 75 лет.
Аллергологический анамнез: аллергия на зеленку, заметил недавно.
Вредные привычки: не курит, алкоголь отрицает.