Холтеровское мониторирование экг
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГОУ ВПО “Чувашский государственный университет
имени И.Н. Ульянова”
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ
Методические указания к практическим занятиям
по функциональной диагностике
Чебоксары 2007
УДК …
Составители: Т.В. Агафонкина, И.В. Михайлова
Холтеровское мониторирование ЭКГ: Метод. указания к практическим занятиям по функциональной диагностике / Сост. Т.В. Агафонкина, И.В. Михайлова; Чуваш. ун-т. Чебоксары, 2007. 26 с.
Содержит краткие сведения о возможностях Холтеровского мониторирования ЭКГ.
Рекомендуется студентам старших курсов лечебного и педиатрического факультетов, врачам- интернам.
Утверждено Методическим советом университета
Отв. редактор: д-р мед. наук, профессор Л.М. Меркулова
Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) – современный, высокоэффективный метод функциональной диагностики, позволяющий выявить нарушения ритма и проводимости, ишемические изменения ЭКГ, уточнить их генез и электрофизиологические механизмы, осуществить подбор антиаритмической и антиангинальной терапии, проконтролировать ее эффективность и безопасность, определить показания к хирургическому лечению и оценить его результаты.
Метод динамического наблюдения за изменениями ЭКГ в течение длительного времени был разработан Норманном Холтером в 1961 году и впоследствии назван в его честь. Прибор представлял собой сорокакилограммовый радиопередающий регистратор, который закреплялся на спине больного. Сейчас он заменен регистратором с магнитной лентой весом менее 0,5 кг. Техническое усовершенствование привело к улучшению качества записи, свело к минимуму артефакты, связанные с физической активностью пациента. Появилась возможность регистрации нескольких отведений, увеличения числа регистрируемых и анализируемых параметров.
В настоящее время с помощью специальных компьютерных программ на основе ХМ-ЭКГ проводятся следующие операции:
1) анализ нарушений ритма сердца;
2) количественное определение смещения сегмента ST;
3) оценка функции электрокардиостимулятора (ЭКС);
4) анализ вариабельности ритма сердца;
5) оценка поздних потенциалов желудочков;
6) автоматическое измерение продолжительности интервала QT.
Достоинствами ХМ-ЭКГ, обусловленными многократным увеличением
продолжительности регистрации кардиосигнала, являются:
1. количественный подход (подсчет количества изменений на ЭКГ, измерение их определенных характеристик, сортировка по каким-либо признакам и т.д.);
2. оценка распределения нарушений ритма и проводимости, а также ишемических изменений в течение суток;
3. изучение взаимосвязи изменений на ЭКГ с какими-либо событиями (эпизодами физической активности, подъемами артериального давления и т.д.).
Основным условием для проведения ХМ-ЭКГ является достаточная продолжительность мониторирования для достоверной регистрации и интерпретации всех параметров.
Показания к проведению ХМ-ЭКГ.
1. Диагностика не выявленных ранее аритмий.
ХМ-ЭКГ назначается в следующих случаях:
а) жалобы больного на обморочные, полуобморочные состояния, головокружения неясной причины (для исключения кардиогенных обмороков на фоне резкой брадикардии, обусловленной дисфункцией синусового узла, синдром слабости синусового узла, АВ-блокадой, или на фоне пароксизмов наджелудочковой или желудочковой тахикардии с высокой частотой сердечных сокращений);
б) жалобы больного на сердцебиение, перебои в работе сердца;
в) установленный синдром удлиненного интервала QT;
г) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) с перебоями в сердце или с приступами учащенного сердцебиения;
д) нарушения ритма сердца, которые прогнозируются клинически, но не фиксируются на обычной ЭКГ (для диагностики преходящих нарушений ритма сердца);
е) существенная брадикардия.
ХМ-ЭКГ произвело революцию в оценке физиологического диапазона нарушений ритма и проводимости. Понятие нормы и патологии по отношению к деятельности проводящей системы сердца были пересмотрены. Оказалось, что границы нормы различаются в зависимости от возраста, пола и степени физической и психической активности исследуемого. Синусовый ритм в последовательные периоды жизни человека имеет свои особенности. У детей и и подростков в норме встречается синусовая аритмия, возможны миграция водителя ритма по предсердиям, AV блокада I степени
У здоровых людей в возрасте до 30 лет за сутки регистрируются от 50 до 100 желудочковых экстрасистол, в том числе полиморфных, и до 100 суправентрикулярных. В более старшем возрасте количество регистрируемых за сутки желудочковых экстрасистол увеличивается до 500, они могут быть парными, суправентрикулярных – до 1000.
2. Диагностика ишемии миокарда.
ХМ-ЭКГ назначается при наличии у больного:
а) неясных болей в груди, которые не позволяют исключить или подтвердить стенокардию (для выявления эпизодов ишемических изменений ST-T и определения условий их возникновения);
б) внезапной одышки;
в) вариантной стенокардии;
г) стенокардии покоя;
д) стенокардии напряжения;
е) для диагностики “немой” ишемии при наличии ВЭМ-пробы;
ж) диагностированной ИБС, включая перенесенный инфаркт миокарда (для объективизации заключений о тяжести стенокардии путем сопоставления дневника пациента и результатов мониторирования, что может иметь значение для экспертных целей, а также для решения вопроса о патогенетических механизмах коронарной недостаточности - атеросклеротических или вазоспастических).
3. Определение эффективности лечения.
С помощью ХМ-ЭКГ проводится оценка:
а) антиаритмического лечения;
б) лечения мерцания предсердий адренергического и холинергического типов;
в) проаритмического действия антиаритмических препаратов;
г) антиангинальной терапии;
д) хирургического лечения коронарной недостаточности;
е) работы исскуственного водителя ритма.
4. Профилактическое наблюдение за больными с возможными угрожающими аритмиями и ишемиями.
ХМ-ЭКГ проводится при заболеваниях:
а) с нарушенной сократительной функцией миокарда:
- постинфарктные больные с дисфункцией левого желудочка;
- больные дилятационной кардиомиопатией и гипертрофической кардиомиопатией;
- больные с митральными пороками сердца;
б) с нарушениями водно-электролитного баланса:
- хроническая недостаточность кровообращения II-III стадии;
- терминальная почечная недостаточность;
в) с артериальной гипертензией:
- артериальная гипертония с гипертрофией левого желудочка;
- артериальная легочная гипертония с признаками легочно-сердечной недостаточности;
г) перед оперативными вмешательствами
- на сердце;
- на других органах у пожилых людей с клиникой, подозрительной на воатеросклероз коронарных артерий.
5. Определение прогноза заболевания.
Проводится оценка вариабельности ритма сердца у больных со следующей патологией:
- диабетом и нейропатией;
- ночным апноэ;
- нарушенной функцией синусового узла для оценки хронотропной функции сердца;
- цереброваскулярными кризами;
- синдромом удлиненного интервала QT.
Способ реализации определенных показаний зависит от клинической ситуации. Например, для выявления связи нарушений сердечного ритма с жалобами больного возможно проведение ХМ-ЭКГ в случае, если эпизоды ухудшения самочувствия наступают часто. В противном случае проводится регистрация ЭКГ по требованию. При пароксизмальных расстройствах сознания ХМ-ЭКГ проводится независимо от частоты появления жалоб, так как есть шанс выявить пароксизмальные нарушения ритма, которые в данный момент не дают клинических симптомов, но потенциально могут быть причиной эпизодов синкопэ.
Критериями эффективности антиаритмического препарата являются уменьшение количества экстрасистол после его приема, продолжительность действия препарата. ХМ-ЭКГ позволяет также контролировать частоту сердечных сокращений на фоне лечения.
Лечение нарушений ритма сердца далеко не всегда сводится к их устранению. При хронических, неустойчивых и постоянно-рецидивирующих тахиаритмиях (постоянная форма мерцательной аритмии (МА), частые пароксизмы фибрилляции предсердий, постоянно-рецидивирующая наджелудочковая автоматическая тахикардия) необходимо обеспечить адекватную гемодинамику и избавить больного от субъективных ощущений сердцебиения. Для этого достаточно, как правило, нормализовать ЧСС с помощью бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов или антагонистов кальция. Наиболее адекватным способом оценки результатов такого лечения также является ХМ-ЭКГ (рис.).
Рис.1. Суточные графики ЧСС больного Л., 57 лет. Сверху - до лечения частые пароксизмы МА, в дневное время существенное увеличение ЧСС, из-за наличия у больного в это время 16 пароксизмов МА со средней частотой ритма 119 в 1 мин., максимальной – 185 в 1 мин., ночью 2 пароксизма МА. Внизу - на фоне терапии бета-адреноблокатором, назначенным для нормализации частоты ритма. Видно, что ЧСС на фоне терапии практически нормализовалась, при этом количество пароксизмов МА за сутки несколько увеличилось, их ЧСС в среднем составила 87 в 1 мин., максимальная – 151 в 1 мин. Самочувствие больного существенно улучшилось.
Техника ХМ-ЭКГ.
ХМ-ЭКГ- это метод постоянной записи ЭКГ в условиях естественной активности человека в течение суток.
Современная компьютерная аппаратура должна реализовывать следующие элементы ХМ:
1. многочасовая регистрация ЭКГ в условиях естественной суточной
активности исследуемого;
2. воспроизведение зарегистрированной ЭКГ;
3. анализ ЭКГ;
4. обработка и интерпретация результатов произведенного исследования.
Дополнительно существуют программы анализа ЭКС, поздних потенциалов желудочков, интервала QT, вариабельности сердечного ритма.
Аппаратура, используемая при ХМ ЭКГ:
1. портативный регистратор, работающий от аккумуляторных батарей,
который является записывающим устройством. Вес регистратора 100-300 г, он носится в сумочке через плечо;
2. комплект электродов, который обеспечивает прием и передачу сигнала
ЭКГ;
3. компьютер с программой для обработки ЭКГ.
Методика проведения ХМ-ЭКГ.
1. Установка электродов.
Для получения качественной записи ЭКГ при ХМ необходимо перед наложением электродов обезжирить кожу пациента. При наличии волосяного покрова его необходимо сбрить. Между электродом и кожей наносят специальный проводящий гель. В настоящее время применяются самоклеющиеся электроды, при необходимости их можно закрепить лейкопластырем. Дистальные концы проводов подключаются к регистратору.
Обычно используют системы из трех отведений ЭКГ, формирующихся 7 электродами и приближающимися к ортогональной системе Неба. Применяют отведения V4, условно характеризующее переднюю стенку левого желудочка, отведение Y, характеризующее заднюю стенку и отведение V6, характеризующее боковую стенку левого желудочка. Широкое распространение получают системы из 12 отведений, для записи которых требуется 10 электродов.
2. Контрольные действия.
В том случае, если ХМ-ЭКГ проводится в трех отведениях, перед началом исследования следует на стационарном электрокардиографе снять ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Это позволяет:
1) отличить синусовый ритм от предсердного;
2) определить топику фасцикулярной блокады (блокада правой ножки, левой ножки, её ветвей);
3) определить топографию желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии;
4) выяснить локализацию дополнительного проводящего пути по морфологии волны дельта;
5) судить о варианте установления электрода (эндокардиальном или эпикардиальном) у больного с имплантированным ЭКС, месте стимуляции желудочка, режиме полярности (уни- или биполярный), локализации самого электрокардиостимулятора;
6) определить сопутствующую гипертрофию или дилатацию камер сердца.
3. Дневник пациента.
Пациентам должен вести дневник, в котором он отмечает своё самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов, время бодрствования и сна. Особое внимание следует уделять жалобам, в связи с которыми проводится мониторирование: головокружение, ощущение давления в груди, удушье, сердцебиение, боль в области сердца.
Пациенту предлагается детализировать кардиальные боли: указать их характер (тупая, давящая, колющая, сжимающая и т.д.), продолжительность. Следует указать, при каких обстоятельствах боль возникла (после физических или эмоциональных напряжений, в покое и т.д.) и прошла (остановка при ходьбе, после приема лекарства). Необходимо указать название и дозировку лекарственных препаратов, время их приема.
Приступая к анализу результатов ХМ-ЭКГ, врач вводит данные дневника в компьютер. Поэтому ведение дневника является чрезвычайно важным аспектом проведения качественного обследования и получения более точных результатов анализа.
Кроме этого пациент должен быть проинформирован о некоторых условиях проведения ХМ-ЭКГ. Так, во время исследования запрещается проведение водных гигиенический процедур, пользование электроприборами и мобильным телефоном, езда на троллейбусе и лифте. Пациент не должен самостоятельно манипулировать с регистратором, однако он должен следить за состоянием электродов и проводов.
Одним из обязательных условий проведения ХМ-ЭКГ является выполнение пациентом физических нагрузок в виде ходьбы в быстром темпе и подъемов по лестнице. Целью нагрузочных тестов является регистрация “спровоцированной” ишемии в условиях навязанной физической активности, по интенсивности близкой к субмаксимальной.
4. Анализ результатов холтеровского мониторирования ЭКГ.
По окончании мониторирования данные регистратора переносятся в компьютер, снабженный программой для воспроизведения и анализа ЭКГ.
Анализ ЭКГ проводится по следующим параметрам:
1) коэффициент ширины комплекса QRS;
2) поляризация комплекса QRS - направление основного зубца комплекса QRS;
3) коэффициент преждевременности комплекса QRS - анализ интервалов R-R.
Эти параметры являются основой для идентификации нарушений ритма. Программа позволяет получить цифровую характеристику комплекса QRS, а также информацию, представленную в графической форме.
Обязательные блоки анализа и заключения по ХМ-ЭКГ:
1. общая часть;
2. динамика ЧСС;
3. выявленные нарушения ритма и проводимости;
4. изменения конечной части желудочкового комплекса;
5. определение толерантности к физической нагрузке;
6. связь выявленных изменений с симптоматикой больного.
Общая часть несет важную информацию об особенностях данного мониторирования, влияющих на трактовку полученных результатов. Вводятся паспортные данные больного, отмечаются условия проведения ХМ-ЭКГ (стационарное или амбулаторное), проводимая в день исследования терапия. Указываются тип аппаратуры, на которой проведено мониторирование, длительность наблюдения, использованные отведения и качество сигнала.
Следующим блоком является оценка динамики ЧСС. Здесь должна быть описана минимальная, средняя и максимальная ЧСС днем и ночью, вычислен циркадный индекс – это отношение средней дневной ЧСС к средней ночной ЧСС. При наличии у больного разных ритмов, ЧСС рассчитывается отдельно для каждого из них. Большое значение имеет реакция ЧСС на физическую нагрузку, поэтому она должна отмечаться отдельно. Динамика ЧСС в течение суток сравнивается с поло-возрастными нормативами и формируются соответствующие комментарии. Максимальная и минимальная ЧСС рекомендуется проиллюстрировать примерами ЭКГ, особенно если ЧСС выходит за нормальные значения (рис.2).
Анализ интервалов R-R является основой определения максимальной и минимальной частоты ритма в течение всего исследования, а также в течение каждого момента исследования. Частота ритма в процессе всего исследования отражается графически, по горизонтальной оси откладывается время исследования, а по вертикальной - значение частоты ритма.
Рис. 2. Исследование проводилось на системе «Кардиотехника», ИНКАРТ, С-Пб.
Длительность наблюдения – 21 час. 39 мин., из которых непригодны для анализа – 25 мин. Проводилось амбулаторно. Регистрировались отведения: V4, Y, V6.
ФИО: Иванов Н.Н. Дата рождения: 5.02.1985. Возраст: 18 лет.