Система органов пищеварения
Опрос: Аппетит снижен. Стул нерегулярный, склонен к запорам.
ОСМОТР
Полость рта: Язык влажный, обложен белым налетом. Десны, мягкое и твердое небо бледно розовой окраски налетов, геморрагии, изъязвлении нет.
Живот: округлой формы, симметричный, учувствует в акте дыхания, чистый, видимой перистальтики желудка и кишечника нет, грыжевых выпуклостей нет, подкожно-жировая клетчатка сниженного питания.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, подкожные липомы не пальпируются, грыжевые выпячивания и увеличение внутренних органов не определяются.
Глубокая пальпация:
| Характеристика | |
| Слепая кишка | Цилиндрической формы, d-3 см, мягкой- эластической консистенции , поверхность- гладкая, малоподвижная, безболезненна, урчит. |
| Восходящий отдел толстой кишки | Цилиндрической формы, d-4 см, мягкой консистенции , поверхность- гладкая, малоподвижная, безболезненна, не урчит. |
| Поперечный отдел толстой кишки | Не пальпируется |
| Нисходящий отдел толстой кишки | Цилиндрической формы, d-4 см, мягкой консистенции , поверхность- гладкая, малоподвижная, безболезненна, не урчит. |
| Сигмовидная кишка | Цилиндрической формы, d-3 см, плотной консистенции , поверхность- гладкая, подвижная, безболезненна, не урчит. |
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Пальпация печени: не увеличена, край не определяется
Перкуссия печени: размеры печени по Курлову: 9см х 8см х 7 см.
Пальпация селезенки: селезенка не пальпируется.
Пальпация поджелудочной железы: в точках Де-Жардена, Мейо-Робсона, Шоффара болезненность не определяется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Осмотр: без особенностей
Пальпация: пальпация почек в положении сидя и стоя безболезненна.
Перкуссия: симптом поколачивание с обеих сторон отрицательный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Сознание ясное, поведение адекватное, на вопросы отвечает адекватно. Эмоциональный фон снижен. Память сохранена. Реакция на свет живая. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Зрение не изменено.
VІ. Предварительный диагноз
На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования можно выделить следующие синдромы:
· Лимфопролиферативный с индром ( пальпация лимфоузлов: подчелюстные, заднешейные, подключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы пальпируются, увеличение до 3,5см, безболезненно, тестоватой консистенции, подвижные. Миелограмма: от 05.04.2017г. – представленные преператы из пунктата костного мозга гиперклеточные, мономорфные. Лимфоидная метаплазия – 83,6%, лимфоциты обычные, малые, зрелые. Гранулоцитарный росток сужен – 12,4%. Эритроидный росток сужен – 3,3%. Мегакариоциты единичные в препарате без видимой функциональной активности. Иммунофенотипирование (от 05.04.2017г – в исследованном образцеьнвыявлена пролиферация В-лимфоцитов -82,0% с иммунофенотипом CD19+/CD5+/CD23+/CD20+/CD43+/CD79b dim+. Характерно В-ХЛЛ)
· астеновегетативный синдром (жалобы на выраженную слабость, упадок сил)
· синдром диспепсии (жалобы на тошноту, периодические позывы на рвоту, отсутствие аппетита, запоры).
· из анамнеза заболевании: болеет с 2017 года. Получил 8 курсов ХТ Ритуксимаб+Лейкеран, 5 курсов ХТ Имбрувика.
· из анамнеза жизни: Состоит на «Д» учете у кардиолога: с диагнозом: кардиомиопатия смешенного генеза (ишемическая, клапанная ). ИБС. Трехсосудистое поражение коронарного русла. Недостаточность митрального клапана, стадия Д. Фибрилляция предсердия, постоянная форма. EHRA 2b. Легочная гипертензия. Инфаркт-пневмония правого легкого. Артериальная гипертензия 3 степени риск 4. ХСН ФК III ( NYHA) регулярно принимает: эксфорж, конкор, физиотенз . «Д» учете у Эндокринолога : СД 2 тип, субкомпенсировнный, в течение 11 лет, базисное лечение: Джентадует. Наблюдается у уролога по поводу ДГПЖ. Наблюдается у невролога : дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Состояние после ОНМК от 2007. Левосторонний спастический гемипарез. Мнестические нарушения. С ноября 2018 года у нефролога: нефропатия смешанного генеза. ХБП 3 степени. По поводу ХПН постоянно принимает адсорбикс.
Предварительный диагноз:
Основной диагноз: Хронический В-клеточный лимфолейкоз. Состояние после 8-курсов ХТ Ритуксимаб+Лейкеран. Состояние после 5-курсов ХТ Имбрувикой.
Сопуствующее: Кардиомиопатия смешенного генеза (ишемическая, клапанная ). ИБС. Трехсосудистое поражение коронарного русла. Недостаточность митрального клапана, стадия Д. Фибрилляция предсердия, постоянная форма. EHRA 2b. Легочная гипертензия. Инфаркт-пневмония правого легкого. Артериальная гипертензия 3 степени риск 4. ХСН ФК III ( NYHA). СД 2 тип, субкомпенсировнный. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Состояние после ОНМК от 2007. Левосторонний спастический гемипарез. Мнестические нарушения. Нефропатия смешанного генеза. ХБП 3 степени.
VІІ. План обследования
· ОАК (эритроциты, Нв, лейкоциты(лимфоциты,нейтрофилы), гематокрит, СОЭ, тромбоциты)
· ОАМ
· Б/Х крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, калий, кальций, натрий, АСТ, АЛТ)
· Миелограмма
· Иммунофенотипирование периферической крови (CD3 CD5 CD10 CD19 CD20 CD23)
· УЗИ ОБП, лимфоузлов.
· Флюрография ОГК
| Название теста | 12.02.2020. | Интерпретация |
| ОАК | НВ -76 г/л Эрит.- 3,37*1012/л Лейк.-6,5*109/л; Лимфоциты – 62% Нейтрофил – 28,7% Моноциты -9,3% Тром.-147*109/л; СОЭ- 45 мм/час | (N: 130-160), (N: 4,0-5,0) (N: 4,0-9,0) (N: 19-40) (N: 47-72) (N: 3-10) (N: 180,0-320,0) (N: 2-10) |
Заключение:анемия средней степени, абс лимфоцитоз, тромбоцитопения, СОЭ ускорена.
| Название теста | 17.02.2020. | Интерпретация |
| ОАК | НВ -82 г/л Эрит.- 2,32*1012/л Лейк.-7,4*109/л; Лимфоциты – 52% Палочкаядер– 4% Сегментоядер-41% Моноциты -3% Тром.168*109/л;(ручной подсчет) СОЭ- 44мм/час | (N: 130-160), (N: 4,0-5,0) (N: 4,0-9,0) (N: 19-40) (N: 1-7) (N: 47-72) (N: 3-10) (N: 180,0-320,0) (N: 2-10) |
Заключение:анемия средней степени, абс лимфоцитоз, СОЭ ускорена.
Общий анализ мочи от 17.02.2020
| Показатели | Результаты |
| Количество | 70,0 мл |
| Цвет | Соломенно-желтая |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Относительная плотность | 1010 |
| Белок | 0,33 г/л |
| Плоский эпителий | 0-1-1 в п/зр |
| Лейкоциты | 4-5 в п/зр. |
Интерпретация: протеинурия
| БХ крови | 12.02.2020. | Интерпретация |
| Креатинин | 143 мкмоль/л | 50-132 мкмоль/л |
| Мочевина | 8,69 ммоль/л | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Общ.белок | 58,7 г/л | 65-85 г/л |
| Глюкоза | 8,96 ммоль/л | 3,3-6.15 ммоль/л |
| АлаТ | 9,0 ед/л | до 41 |
| АсаТ | 8.7 ед/л | до 36 |
Заключение: гиперазотемия, гипергликемия.
| БХ крови | 17.02.2020. | Интерпретация |
| Креатинин | 199 мкмоль/л | 50-132 мкмоль/л |
| Мочевина | 10,6 ммоль/л | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Калий | 2,9 мкмоль / л | 3,5-5,1 ммоль/л |
| Натрий | 142 мкмоль / л | 136-145 ммоль/л |
| Общ.белок | 61,2 г/л | 65-85 г/л |
| Альбумин | 38,0 г/л | 34-48 г/л |
Заключение: гиперазотемия, гипокалиемия
Скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (17.02.2020г.): 27 мл/мин/1,73м2. ХБП 3 ст.
Коагулограмма (12.02.2020г.): ПВ - 13,4сек (N: 9,8-14,1), ПИ – 101,4% (N: 70-130), фибриноген – 3,5 г/л (N: 1,8-4,0), АЧТВ – 32 сек (N: 20-32), МНО - 1,06 (N: 0,9-1,2).
IX . Дифференциальная диагностика: ведущий синдром – лимфопролиферативный (лимфоцитоз,лимфоаденопатия)
| Критерии | У пациента | ХЛЛ | Лимфома Ходжкина | ОЛЛ | Болезнь Вальденстрема |
| Возраст | пожилой | пожилой | молодой,средний | молодой | пожилой |
| Характер лимфоаденпатии | Генерализован (4-л/у) | Генерализован | Зависит от стадии | Генерализован | Генерализован |
| Спленомегалия | - | + | в 3 стадии | + | + |
| ОАК | абс. лимфоцитоз, анемия | абс. лимфоцитоз, цитопения | Неитрофил. лейкоцитоз, лимфопения | Анемия, тромбоцитпения, бластные клетки | абс. лимфоцитоз |
| Доп признаки | Инфекция(пневмония, плеврит) анемия | Инфекция, цитопения | Лихорадка, ночные поты, кожный зуд | Инфекция, язвенно-некротический процесс, геморрагический синдром | Кожная пурпура, мочевой синдром |
| Наиболее информативный метод диагностики | Миелограмма(лимфоидная метаплазия), ИФТ (CD19+CD20+CD23+) | Миелограмма(лимфоидная метаплазия), ИФТ (CD3+CD5+CD19+CD20+CD23+) | Гистология биоптата из лимфоузлов(одноядерные клетки Ходжкина, многоядерные клетки Березовский-Рид-Штернберга) | Миелограмма (бласты более 20%) | Макроглобулинемия IgM |
X . Обоснование клинического диагноза:
На основании жалоб, осмотра и физических обследований больного, результатов лабораторных и инструментальных исследований выделены следующие синдромы:
· Лимфопролиферативный с индром ( пальпация лимфоузлов: подчелюстные, заднешейные, подключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы пальпируются, увеличение до 3,5см, безболезненно, тестоватой консистенции, подвижные. ОАК: абсолютный лимфоцитоз – 62%. Миелограмма: от 05.04.2017г. – представленные преператы из пунктата костного мозга гиперклеточные, мономорфные. Лимфоидная метаплазия – 83,6%, лимфоциты обычные, малые, зрелые. Гранулоцитарный росток сужен – 12,4%. Эритроидный росток сужен – 3,3%. Мегакариоциты единичные в препарате без видимой функциональной активности. Иммунофенотипирование (от 05.04.2017г – в исследованном образцеьнвыявлена пролиферация В-лимфоцитов -82,0% с иммунофенотипом CD19+/CD5+/CD23+/CD20+/CD43+/CD79b dim+. Характерно для В-ХЛЛ)
· астеновегетативный синдром (жалобы на выраженную слабость, упадок сил)
· синдром диспепсии (жалобы на тошноту, периодические позывы на рвоту, отсутствие аппетита, запоры).
· из анамнеза заболевании: болеет с 2017 года. Получил 8 курсов ХТ Ритуксимаб+Лейкеран, 5 курсов ХТ Имбрувика.
· из анамнеза жизни: Состоит на «Д» учете у кардиолога: с диагнозом: кардиомиопатия смешенного генеза (ишемическая, клапанная ). ИБС. Трехсосудистое поражение коронарного русла. Недостаточность митрального клапана, стадия Д. Фибрилляция предсердия, постоянная форма. EHRA 2b. Легочная гипертензия. Инфаркт-пневмония правого легкого. Артериальная гипертензия 3 степени риск 4. ХСН ФК III ( NYHA) регулярно принимает: эксфорж, конкор, физиотенз . «Д» учете у Эндокринолога : СД 2 тип, субкомпенсировнный, в течение 11 лет, базисное лечение: Джентадует. Наблюдается у уролога по поводу ДГПЖ. Наблюдается у невролога : дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Состояние после ОНМК от 2007. Левосторонний спастический гемипарез. Мнестические нарушения. С ноября 2018 года у нефролога: нефропатия смешанного генеза. ХБП 3 степени. По поводу ХПН постоянно принимает адсорбикс.
· гипергликемический синдром ( БХА – глюкоза 8,9 мммоль/л)
· синдром снижения фильтрационной функций почек (БХА – гиперазотемия (креатинин -199 мкмоль/л, мочевина -10,6 ммоль/л). Скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI: 27 мл/мин/1,73м2.)
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Хронический В-клеточный лимфолейкоз. Стадия С по Binet(Гемоглобин 76 г/л, увеличение 4-х л/у) Состояние после 8-курсов ХТ Ритуксимаб+Лейкеран. Состояние после 5-курсов ХТ Имбрувикой.
Сопуствующее: Кардиомиопатия смешенного генеза (ишемическая, клапанная ). ИБС. Трехсосудистое поражение коронарного русла. Недостаточность митрального клапана, стадия Д. Фибрилляция предсердия, постоянная форма. EHRA 2b. Легочная гипертензия. Инфаркт-пневмония правого легкого. Артериальная гипертензия 3 степени риск 4. ХСН ФК III ( NYHA). СД 2 типа, субкомпенсировнный. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Состояние после ОНМК от 2007. Левосторонний спастический гемипарез. Мнестические нарушения. Нефропатия смешанного генеза. ХБП 3 степени.
Х. План лечения:
- Режим II
- Диета №15
- прдолжить ХТ Имбрувикой 420 мг/сут ( 3 x 140-мг в капсулах) мг/кг/сут (ингибитор протеинкиназы – противоопухоловое действие)
- лечение сопутвующих заболевании
- Трансфузионая поддержка.
- Эритроцитарная масса/взвесь
- Сопроводительная терапия