Способ Короткова основан на выслушивании (аускультации) сосудистых тонов, поэтому этот метод называют аускулътативным. С помощью этого ме-тода можно определить систолическое и диастолическое давление.
Возникновение сосудистых тонов связано с изменением характера потока крови в сосуде. В непережатом сосуде поток крови имеет ламинарный харак-тер и не вызывает вибрации стенок сосудов и, следовательно, акустических явлений. При пережатии сосуда кровь, проходя во время систолы этот участок сосуда, приобретает турбулентный (вихревой) характер и вызывает вибрацию стенок сосудов, что аускультативно определяется как сосудистый топ. Давле-ние в манометре в момент появления сосудистых тонов соответствует систоли-ческому давлению, а давление, при котором сосудистые тоны исчезают, соот-ветствует диастолическому. Разность между сис толическим и диастолическим давлением получила название пульсового давления. В норме оно равно 40-55 мм. рт. ст. Уменьшение величины пульсового давления свидетельствует о сни-жении эластических свойств сосудистой стенки.
Величину артериального кровяного давления можно зарегистрировать графически. При анализе такой записи можно выделить волны трех типов (по-рядков).
Волны первого порядка (пульсовые) обусловлены деятельностью сердца. В систолу кровяное давление увеличивается, а в диастолу - уменьшается. Это изменение давления регистрируется в виде ритмических наиболее частых ко-лебаний.
При одновременной записи артериального давления и дыхания, можно от-метить, что при вдохе артериальное давление в большом круге кровообращения снижается, а при выдохе —повышается. Эти менее частые колебания называют-ся волнами второго порядка. Их появление связано с изменением внутригруд-ного давления в различные фазы дыхательного цикла. В сосудах малого круга кровообращения также происходят гемодинамические изменения: во время вдоха приток крови в малый круг возрастает, во время выдоха -- снижается.
Кроме этих двух типов волн на записи наблюдаются выраженные с раз-личной интенсивностью самые редкие волны колебания давления - волны тре-тьего порядка. Они обусловлены медленным изменением тонуса сосудодви-гательного центра, вызывающего изменение тонуса сосудов и, как следствие, повышение или понижение кровяного давления.
144
Методы исследования деятельности сердца и сосудов.
Аускультация тонов сердца. При работе сердца возникают звуковые явления, которые называются тонами сердца. Существует 4 тона сердца, два из которых (I и II) являются основными и их можно прослушать с помощью фонендоскопа, а два других (III и IV) можно только выявить с помощью специ-ального метода - фонокардиографии. Фонокардиография - метод графической регистрации тонов сердца посредством преобразования с помощью микрофона звуковых явлений в электрические колебания.
I тон называется систолическим, т. к. он возникает во время систолы же-лудочков. В его формировании принимают участие следующие компоненты: напряжение мышц желудочков, закрытие атрио-вентрикулярных клапанов, от-крытие полулунных клапанов аорты и легочной артерии, динамический эффект крови, выбрасываемой из желудочков, вибрация стенок начальных отделов ма-гистральных сосудов (аорта, легочная артерия). Из этих компонентов основ-ным является захлопывание атрио-вентрикулярных клапанов. Это позволяет прослушивать первый тон и судить о состоянии атрио-вентрикулярных клапа-нов - левого (митрального или двустворчатого) и правого (трехстворчатого). Наилучшим местом прослушивания двустворчатого клапана является 5 межре-берьс слева па 1,5-2,0 см кнутри от средне-ключичной линии, а трехстворчато-го клапана -- на нижнем конце грудины, у основания мечевидного отростка.
II тон называется диастолическим, т. к. возникает в начале диастолы же-лудочков и он обусловлен в основном закрытием полулунных клапанов аорты
и легочной артерии, а также динамическим эффектом крови. По характеру II тона можно судить о функциональном состоянии полулунпых клапанов. Луч-шим местом прослушивания клапанов аорты является II межреберье справа у
края грудины, а легочной артерии II межреберье слева также у края грудины. Кроме того, звуковые явления, связанные с функционированием клапанов аор-ты, можно прослушан, слева у грудины на месте прикрепления III-IV ребер (точка Боткина).
III тон возникает в результате вибрации стенок желудочков в фазу их бы-строго наполнения кровыо.
IV тон связан с колебаниями стенок желудочков в фазу добавочного на-полнения их кровыо во время систолы предсердий.
Исследование звуковых явлений, сопровождающих работу сердца, имеет большое значение. При различной патологии клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов наблюдаются изменения характера тонов, появление шумов, по особенностям которых судят о локализации и степени поражения клапанного аппарата.
Электрокардиография - метод регистрации с поверхности тела электри-ческих потенциалов, возникающих в работающем сердце. Этот метод позво-ляет проследить процессы возникновения, распространения и исчезновения возбуждения в сердечной мышце.
145
ГЛАВА 8. Кровообращение
Для отведения и записи потенциалов сердца используется много способов, по наиболее часто из пих применяются: стандартные отведения, усиленные от-ведения от конечностей и униполярные грудные.
Стандартные отведения осуществляются при помощи двух активных элек-тродов (биполярно). В зависимости от места расположения электродов разли-чают три стандартных отведения (рис. 32 А):
• I отведение электроды расположены палевой и правой руках;
• 11 отведение - на правой руке и левой ноге;
• 111 отведение - на левой руке и левой ноге.
Усиленные отведения от конечностей осуществляются также при помо-щи двух электродов, один из которых располагается на одной из конечностей (активный электрод) , а второй (пассивный) - в точке общего контакта прово-дов от электродов, расположенных на двух других конечностях. Такой способ отведения дает усиление потенциала, отводимого активным электродом в 1,5 раза. В зависимости от места расположения активного электрода различают следующие способы усиленных отведений от конечностей:
• aVR - электрод располагается на правой руке;
• aVL — на левой руке;
• aVF - на левой ноге.
146
Методы исследования деятельности сердца и сосудов.
Униполярные (однополюсные) грудные отведения, или прекардиальные отведения по Вильсону, осуществляются таким образом, что активный элек-трод располагается в одной из шести точек на поверхности грудной клетки, а пассивный (общий) электрод - в точке общего контакта проводов от электро-дов, расположенных на конечностях по схеме стандартных отведений. Такой способ отведения позволяет наиболее точно зарегистрировать истинную вели-чину потенциала, отводимого активным электродом. В зависимости от места расположения активного электрода, различают следующие грудные однопо-люсные отведения (рис. 32 Б):
• V j - электрод располагается в четвертом межреберье справа на 1 см от грудины;
• V2 — в четвертом межреберье слева на 1 см от грудины;
• V3 - посреди между точками V2 и V4;
• V4 - в пятом межреберье слева по среднеключичной линии;
• V5 - в пятом межреберье по передней аксиллярной линии;
• Vg - в пятом межреберье слева по среднс-аксилляриой линии. Основная цель регистрации ЭКГ в грудных отведениях - топическая диа-
гностика состояния различных отделов миокарда желудочков.
Форма и характеристики электрокардиограмм, записанных при различных отведениях, различны. На ЭКГ-мс, записанной во II стандартном отведении, различают 5 зубцов; зубцы Р, R, Т - направлены вверх err изоэлектрической линии, а .зубцы (.). S - направлены вниз. Зубец Р отражает возбуждение пред-сердий, а комплекс зубцов Q, R, S, Т представляет собой отражение электри-ческих изменений, обусловленных возбуждением желудочков (желудочковый комплекс). Промежутки между зубцами называются сегментами, а совокуп-ность зубца и расположенного рядом сегмента - интервалами.
Гепез (происхождение) ЭКГ. Для того, чтобы понять генез ЭКГ, необхо-димо помни ть о следующем;
• общее электрическое поле сердца образуется в результате сложения но-лей отдельных волокон сердечной мышцы;
• каждое возбужденное волокно представляет собой электрический ди-поль, обладающий элемен тарным дипольным вектором определенной величи-ны и направления;
• дипольный вектор направлен от минуса к плюсу, т. е. от возбужденного участка к невозбужденному;
• интегральный вектор в каждый момент процесса возбуждения представ-ляет собой результирующую этих элементарных векторов.
Возбуждение начинается в сино-атриальном узле, но оно на ЭКГ не от-ражается и поэтому записывается изоэлектрическая линия. Как только воз-буждение переходит на предсердия, сразу же возникает разность потенциалов,
и на ЭКГ записывается восходящая часть зубца Р, отражающего возбуждение
147
ГЛАВА 8. Кровообращение
правого предсердия. Возбуждение левого предсердия отражает нисходящая часть зубца Р. В период формирования зубца Р возбуждение распространяет-ся преимущественно сверху вниз. Это означает, что большая часть отдельных векторов направлена к верхушке сердца, и интегральный вектор в этот период имеет ту же ориентацию.
Когда оба предсердия полностью охвачены возбуждением и оно распро-страняется по атрио-вентрикулярному узлу, на ЭКГ записывается изоэлек-трическая линия (сегмент PQ). Далее возбуждение по проводящей системе распространяется на миокард желудочков. Возбуждение желудочков начина-ется с деполяризации левой поверхности межжелудочковой перегородки, при этом возникает интегральный вектор, направленный к основанию сердца, ко-торый формирует зубец Q. Далее, по мере распространения возбуждения на миокард правого и большую часть миокарда левого желудочка, вектор меняет направление на противоположное (т. е. к верхушке сердца) и формирует зу-бец R. Через стенку желудочков возбуждение распространяется от эндокарда
к перикарду. В последнюю очередь возбуждается участок левого желудочка в области его основания, при этом интегральный вектор будет направлен вправо
и кзади (т.е. в сторону задней стенки желудочка) и формирует зубец S. Когда желудочки полностью охвачены возбуждением и разность потенциалов между различными их отделами отсутствует, на ЭКГ записывается изоэлсктрическая линия (сегмент ST). Реполяризация желудочков отражается зубцом Т, который формируется вектором, направленным вниз и влево, т.е. в сторону верхушки
и левого желудочка. Процесс реполяризации миокарда желудочков протекает значительно медленнее, чем деполяризация. Скорость реполяризации в разных отделах различна: в области верхушки она наступает раньше, чем у основания, а в субэпикардиальных слоях раньше, чем в субэндокардиальпых.
Таким образом, направление зубцов на ЭКГ отражает ориентацию инте-грального вектора по отношению к положительной и отрицательной частям оси отведения. Когда вектор направлен к верхушке сердца, па ЭКГ записыва-ются положительные (направленные вверх) зубцы Р, R, Т. Если же вектор ори-ентирован к основанию, то записываются отрицательные (направленные вниз) зубцы Q и S.
Анализ ЭКГ. При анализе электрокардиограммы оценивают: зубцы (на-личие основных и дополнительных зубцов, их форму, направление, ампли туду, длительность), сегменты (их длительность и расположение но отношению к изоэлсктрической линии), интервалы (их длительность и расположение по от-ношению к изоэлсктрической линии), комплекс зубцов (их длительность).
При оценке зубцов ЭКГ большое внимание уделяется определению их длительности и амплитуды (вольтажа). Так, длительность зубца Р в норме в состоянии покоя во II стандартном отведении составляет 0,08-0,1 с, комплекса QRS - 0,06-0,09 с, а комплекса QRST - 0,36 с. Их расширение служит призна-
148
Методы исследования деятельности сердца и сосудов.
ком нарушения внутрижелудочкового проведения и реполяризации желудоч-ков.
Вольтаж зубцов в стандартных отведениях имеет значение для определе-ния положения электрической оси сердца. В норме электрическая ось сердца совпадает с анатомической и имеет направление сзади-кпереди, сверху-вниз, справа-налево. При этом наибольшую амплитуду зубцы имеют во II отведе-нии, т. к. оно отводит самую высокую разность потенциалов. Высокий вольтаж зубцов в I отведении свидетельствует о более горизонтальном расположении электрической оси сердца (горизонтальное или лежачее сердце), а в III — гово-рит о более вертикальном расположении электрической оси сердца (висячее сердце).
Длительность сегментов и их расположение относительно изоэлсктриче-ской линии имеет также важное значение при оценке ЭКГ. Сегмент PQ опреде-ляет положение изоэлектрической линии. В стандартных отведениях его дли-тельность равна 0,12-0,18 с и отражает время, в течение которого происходит проведение возбуждения от предсердий к желудочкам.
Сегмент ST в норме расположен на изоэлектрической линии. При различ-ной патологии миокарда желудочков (гипоксия, инфаркт и т.д.) этот сегмент смещается вверх или вниз от изоэлсктрической линии в зависимости от места локализации пораженного участка.
По ЭКГ можно судить о частоте сердечных сокращений, локализации ге-нератора возбуждения и очага повреждения. Например, можно установить, где
в данный период расположен водитель ритма сердца (в синусном узле, пред-сердиях, атрио-вентрикулярном узле, правом или левом желудочке), что дает возможность, прежде всего, распознать различные виды аритмий и .экстраси-стол.
В зависимости от локализации источника внеочередных возбуждений раз-личают синусовую, предсердпую, атрио-вентрикулярную и желудочковую экс-трасистолы. Нередко экстрасистолы имеют функциональный характер и возни-кают даже у практически здоровых людей при злоупотреблении крепким чаем, кофе, курением и т.д. Часто причиной экстрасистолий являются органические поражения сердца: миокардиты, ишсмическая болезнь сердца, инфаркт мио-карда, рубцовыс изменения.
Наиболее принятым представлением о генезе экстрасистолий является теория "механизма обратного входа" (риентри), согласно которому в опреде-ленном участке миокарда возникает местное однонаправленное нарушение проводимости. К этому участку возбуждение приходит позднее окольными путями, по сравнению с другими участками миокарда, которые к этому време-ни уже вышли из состояния рефрактерное™. Поскольку блокада проведения возбуждения в патологическом очаге является однонаправленной, возбуждение ретроградно (в направлении, противоположном естественному) распространя-
149
ГЛАВА 8. Кровообращение
ется от него на соседние участки и возникает преждевременное возбуждение миокарда - экстрасистола.
Другим механизмом возникновения экстрасистолы может быть повыше-ние способности к автоматии клеток проводящей системы сердца, располо-женных ниже сино-атриального узла. Причиной этого может быть воспаление, гипоксия, склероз, электролитные или метаболические нарушения.
Синусовые экстрасистолы проявляются на ЭКГ полным комплексом зуб-цов, сегментов и интервалов, возникающих в промежутках между очередными циклами возбуждения сердца. При предсердных экстрасистолах изменяется ход возбуждения по предсердиям, в результате чего изменяется конфигурация зубца Р, желудочковый комплекс не изменяется. Атрио-вентрикуляриые экстра-систолы приводят к тому, что импульс к предсердиям идет ретроградно, поэто-му зубец Р отрицателен, желудочковый комплекс не изменяется. Желудочковые экстрасистолы возникают в пройодящсй системе желудочков, причем раньше возникает возбуждение того желудочка, в котором возник экстрасист олический импульс, а ко второму желудочку импульс приходит с опозданием, поэтому комплекс Q R S при таких экстрасистолах всегда расширен (больше 0,12 с), зу-бец Т и сегмент S Т расположены нестандартно по отношению к комплексу Q R S. После желудочковой экстрасистолы возникает полная компенсаторная пауза за счет' выпадения одного цикла возбуждения желудочков, не реагирующих из-за рсфрактериости на очередной синусовый стимул.
Электрокардиография является широко используемым, доступным и весь-ма информативным методом исследования как в клинике, так и вне ее при обследовании здоровых людей. Для этого созданы системы дистанционной
и непрерывной регистрации ЭКГ, которые используются для изучения дина-мики сердечного ритма при осуществлении производственной и спортивной деятельности, а также в клинике для непрерывного наблюдения за состоянием сердца у тяжело больных. Кроме того, разработаны способы передачи ЭКГ по телефону в консультационные центры, где специалисты с помощью вычисли-тельной техники устанавливают и уточняют диагноз.
Векторкардиография. Условную линию, соединяющую в каждый данный момент две точки, которые обладают наибольшей разностью потенциалов, при-нято называть электрической осью сердца. Электрическая ось сердца характе-ризуется определенной величиной и направлением, т. е. обладает свойствами векторной величины. Вследствие неодновременности охвата возбуждением различных отделов миокарда этот вектор в каждый момент времени изменяет свое направление. Для клинической практики оказалось полезной регистрация не только величины разности потенциалов, создаваемой сердечной мышцей, но и изменение' направления электрической оси сердца. Регистрация измене-ний направления электрической оси сердца получила название векторэлектро-кардиографии.
150
Регуляция деятельности сердца и сосудов.
Эхокардиография - метод ультразвукового исследования сердца. Он основан на принципе регистрации отраженного ультразвукового сигнала. В сочетании с компьютерным цифровым преобразованием отраженного ультра-звукового импульса он позволяет регистрировать изображение всей сердечной мышцы и ее отделов, изменение положения стенок, перегородок и клапанов камер сердца в различные фазы сердечной деятельности. Метод применяется для точного расчета систолического объема сердца и других показателей гемо-динамики, связанных с работой сердца, для диагностики нарушений работы различных отделов сердца.
Реокардиография - регистрация изменений полного сопротивления (ем-костного и реактивного) органов грудной клетки, связанных с динамикой кро-венаполнения сердца и крупных сосудов в течение сердечного цикла. Этот метод применяется для фазового анализа сердечного сокращения, изучения гемодинамики в малом круге кровообращения, но главным образом для не-инвазивного определения величины ударного объема сердца. По показателям ударного объема определяют ряд других гемодинамических показателей (ми-нутного объема, объемную скорость кровотока в аорте, мощность сердечных сокращений, периферическое сопротивление и др.).