Согласие на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью субъекта персональных данных)
| Я ⃰ ,_________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью субъекта персональных данных) представитель _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью субъекта персональных данных) Зарегистрированного по адресу: _______________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) телефон: ___________________________________________________________ адрес электронной почты: ____________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя) ⃰ Заполняется в случае, если форма согласия на обработку персональных данных заполняется законным (уполномоченным) представителем. |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю свое согласие ФБУ «Рослесозащита», расположенному по адресу: ул. Надсоновская, д. 13, г. Пушкино, Московская область, филиалу ФБУ «Рослесозащита» - «ЦЗЛ _________________________, расположенному по адресу: _______________________________________________________________,
на обработку с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество
- возраст
- телефон, email
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях рассмотрения заявки на участие в конкурсе «Лес – наш главный интерес»/ определения победителей и призеров, подготовки сертификата/диплома/ благодарности.
Я ознакомлен(а) с тем, что:
согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания в течение всего периода проведения ФБУ «Рослесозащита» конкурса детских рисунков «Лес – наш главный интерес»;
согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до окончания конкурса детских рисунков «Лес – наш главный интерес» или до дня отзыва в письменной форме.
| "___" _________20___ г. | ___________________ | _______________ |
| (подпись) | (Ф.И.О.) |
ФОРМА
| ФБУ «Рослесозащита» адрес: г. Пушкино, ул. Надсоновская, д. 13 филиал ФБУ «Рослесозащита» - «ЦЗЛ _______________ адрес: ___________________________________________ _________________________________________________ ОГРН 1025004905947 ИНН 7727156317 от_______________________________________________ (ФИО субъекта персональных данных/представителя субъекта персональных данных) зарегистрированного по адресу: _______________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) телефон: _______________________________________ адрес электронной почты: _________________________ |