Другие иммунопролиферативные В-клеточные неоплазии
На любой стадии развития В-лимфоцитов созревающие клетки могут стать неопластическими и продуцировать иммуноглобулины. Природа возникающего иммунопролиферативного расстройства определяется стадией, на которой останавливается созревание В-лимфоцита. Другие В-клеточные неоплазии, включая мультицентрические лимфомы, В-клеточный ХЛЛ и первичную макроглобулинемию, могут привести к развитию моноклональной гиперглобулинемин. Литические поражения костей при этих расстройствах обычно отсутствуют даже в тех случаях, когда имеет место инфильтрация костного мозга. Первичная макроглобулинемия (Вальденстрема) имеет характеристики лимфоплазмоцитарной неоплазмы, продуцирующей моноклональный IgM. По данным литературы, у животных этот синдром встречается редко. В некоторых случаях неопластические инфильтраты возникают не в костном мозге, а в селезенке, печени и лимфоидной ткани.
8. Миелопролиферативные расстройства.
Миелопролиферативные расстройства (МПР) представляют собой неопластические заболевания, характеризующиеся неконтролируемой пролиферацией нелимофоидных клеток одной или более линий дифференцировки в костном мозге (гранулоцитов, моноцитов, эритроцитов или мегакариоцитов). Первичные миелодиспластические синдромы (ПМС) также причисляют к МПР, так как было показано, что ПМС носят клональный характер и предшествуют развитию острого миелолейкоза (ОМЛ). Была разработана унитарная концепция МПР, поскольку все нелимфоидные клетки крови происходят из общей миелоидной стволовой клетки и неопластической трансформации при этих расстройствах обычно подвергаются полипотентные клетки-предшественники. Хотя в костном мозге может преобладать пролиферация клеток определенного типа, поражение редко ограничивается только одним типом клеток и обычно удается определить морфологические или функциональные нарушения нелимфоидных клеток других линий дифференцировки. Кроме того, некоторые из этих расстройств, по-видимому, способны переходить в другие. Так, у кошек с ПМС, характеризующимся избыточной пролиферацией ядросодержащих эритроцитов (ПМС-Эр), заболевание может превратиться в эритролейкоз (ОМЛ-М6), а иногда в ОМЛ-М1 или ОМЛ-М2.
МПР классифицируют по проценту бластных клеток различных типов, присутствующих в костном мозге, и числу дифференцированных клеток в периферической крови. Термин острое МПР относится к расстройствам, при которых нелимфоидные бластные клетки составляют более 30% всех ядросодержащих клеток костного мозга. Хроническими МПР называют расстройства, при которых нелимфоидные бластные клетки составляют меньше 30% всех ядросодержащих клеток костного мозга, а в крови, как и в костном мозге, содержится большое число дифференцированных нелимфоидных клеток. Недавно комитет ВОЗ по классификации опухолей представил рекомендации, согласно которым лейкоз следует считать острым, если граничная величина содержания бластных клеток составляет не 30, а 20% (применительно к человеку). Острые МПР обычно прогрессируют быстро (в течение недель или месяцев), хронические - медленно (месяцы и годы). Кошки с МПР обычно инфицированы FeLV, FIV или обоими вирусами. У домашних животных других видов случаи возникновения МПР неизвестны.
Гематологические данные
За исключением первичного эритроцитоза и тромбоцитемии, могут быть найдены следующие аномалии крови:
нерегенераторная анемия с макроцитозом, анизоцитозом или пойкилоцитозом эритроцитов;
диспропорция между числом ядросодержащих эритроцитов и числом присутствующих ретикулоцитов и/или ядросодержащие эритроциты с дольчатыми или фрагментированными ядрами;
крупные, причудливой формы или гипогранулярные тромбоциты;
незрелые гранулоциты или гранулоциты с аномальной структурой (большой размер, гипосегментация, гиперсегментация).
В зависимости от типа МПР и стадии его развития в крови могут присутствовать нелимфоидные бластные клетки. Число тромбоцитов часто низкое, но бывает нормальным или высоким. Общее количество лейкоцитов и абсолютное число нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов и базофилов могут варьировать от низких до высоких значений, что определяется данной формой МПР. Хотя предварительный диагноз иногда можно поставить по результатам гематологического анализа, установить окончательный диагноз и классифицировать МПР удается лишь на основании данных исследования костного мозга.
Миелодиспластические синдромы
В костном мозге при МДС обычно присутствует нормальное или повышенное число клеток, однако в крови определяется цитопения (в особенности анемия и тромбоцитопения). Возможно, что такой явно неэффективный гемопоэз обусловлен распространенным апоптозом. Апоптоз представляет собой генетически контролируемый физиологический механизм саморазрушения клеток. Механизм апоптоза состоит в расщеплении ДНК клеток эндонуклеазами, и распознаваемые иммунной системой апоптотические клетки с фрагментированными ядрами уже через 10-15 минут поглощаются фагоцитами.
В костном мозге обнаруживаются признаки нарушения эритропоэза, гранулопоэза и/или мегакариоцитопоэза. Нарушения эритропоэза могут включать присутствие мегалобластных клеток, ядра аномальной формы, преждевременный пикноз и фрагментацию ядер, присутствие многоядерных клеток, асинхронность развития ядра и цитоплазмы, остановку созревания и сидеротические включения. Аномалии нейтрофилов состоят в увеличении числа миелобластов (с 5 до 20%), остановке развития нейтрофильных клеток на стадии миелоцита-метамиелоцита, появлении гигантских метамиелоцитов, палочкоядерных и зрелых нейтрофилов, аномальной грануляции в виде крупных первичных гранул или гранул, окруженных вакуолями, гипосегментации нейтрофилов (псевдоаномалия Пельгера-Хьюита), гиперсегментации нейтрофилов и нейтрофилов с ядром причудливой формы. При МДС у кошек обычно наблюдается также повышение числа эозинофильных клеток. Могут быть и мегакариоцитарные расстройства: присутствие карликовых гранулярных мегакариоцитов с одиночным или многими ядрами, крупных мегакариоцитов, содержащих ядра со сниженной или повышенной дольчатостью и множественные круглые ядра. У некоторых кошек с МДС в костном мозге появляется окрашиваемое железо (напомним, что, в отличие от собак, у здоровых кошек железо в костном мозге при окраске не выявляется).
Предложена классификация МДС у животных с выделением трех подтипов расстройств соответственно изменениям со стороны крови и костного мозга. МДС с преобладанием в костном мозге эритроидных клеток (соотношение миелоидных и эритроидных клеток [М/Э] меньше 1) классифицируются как МДС-Эр. Случаи, которые раньше диагностировали как эри-тремический миелоз. теперь попадают в эту категорию, если количество бластных клеток в костном мозге менее 30% всех ядросодержащих клеток. Случаи с рефракторной анемией и соотношением М/Э > 1 независимо от наличия или отсутствия других рефракторных цитопений описываются как миелодиспластический синдром с рефракторной цитопенией (МДС-РЦ). При этом синдроме миелобласты составляют менее 5% всех ядросодержащих клеток. Если же число миелобластов повышено (5-29% ядросодержащих клеток костного мозга), заболевание называется миелодиспластический синдромом с избытком бластов (МДС-ИБ). Количество бластов в костном мозге несколько ниже 30% может свидетельствовать о взаимопереходе МДС <-> ОМЛ, или же у таких животных изначально имеется ОМЛ, который не диагностируется как таковой, поскольку число бластов не превышает ранее произвольно установленного уровня. Группой специалистов по классификации опухолей ВОЗ предложены различные подтипы МДС. Как только эти рекомендации будут рассмотрены ветеринарными специалистами по клинической патологии и онкологии и сопоставлены с особенностями МДС у животных, новая общепринятая схема классификации может найти применение и в ветеринарной медицине.
Острый миелолейкоз
Система классификации ОМЛ у собак и кошек была предложена группой по изучению лейкозов животных Американского общества ветеринарных клинических патологов. ОМЛ диагностируют в тех случаях, когда нелимфоидные гемопоэтические бластные клетки в костном мозге составляют 30% или более всех ядросодержащихклеток, исключая лимфоциты, макрофаги, плазматические и тучные клетки. При ОМЛ часто находят нарушения эритропоэза, гранулопоэза и мегакариоцитопоэза, причем чаще всего обнаруживаются мегалобластные ядросодержащие эритроидные клетки. Если количество бластных клеток составляет менее 30% всех ядросодержащих клеток и присутствуют диспластические изменения, ставят диагноз МДС. В будущем этот граничный уровень бластных клеток при ОМЛ у животных может быть снижен с 30 до 20%, как это было сделано у человека. Идентифицировать бластные клетки с целью определения типа ОМЛ можно с помощью цитохимических, иммуноцитохимических и электронно-микроскопических методов
Упрощенная классификация острых лейкозов, основанная на данных цитохимического и иммуноцитохимического исследований. FVIII РА- антиген, родственный фактору VIII; Т-ОЛЛ - Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз; В-ОЛЛ - В-клеточный острый лимфобластный лейкоз; ХАЭ - хлорацетатэстераза; НЭ - неспецифическая эстераза; КФ - кислая фосфатаза.
Помимо количественного определения бластов, выраженного в процентах от всех ядросодержащих клеток, можно использовать и другой показатель — общее число неэритроидных клеток (НЭК), которое находят путем вычитания числа ядросодержащих эритроидных клеток из числа всех ядерных клеток.
Миелобластный лейкоз без созревания клеток обозначают как ОМЛ-М1, а с дифференцировкой клеток — ОМЛ-М2. Варианты ОМЛ-М2 с базофильной и эозинофильной дифференцировкой классифицируют соответственно как ОМЛ-М2-Б и ОМО-М2-Эоз. Острый миеломонобластный лейкоз получил обозначение ОМЛ-М4, а острый монобластный лейкоз — ОМЛ-М5. Эритролейкоз, или острый эритромиелоз, называют ОМЛ-М6. Обозначение ОМЛ-МбЭр используют в тех случаях, когда соотношение М/Э < 1 и количество рубрибластов, включаемое в число бластов, составляет 30% или больше от всех ядросодержащих клеток. Острый мегакариобластный лейкоз обозначают ОМЛ-М7. И, наконец, диагноз острого недифференцированного лейкоза (ОНЛ) ставят тогда, когда бластные клетки не удается достоверно идентифицировать с помощью обычных методов окрашивания мазков крови или определения цитохимических маркеров. Иногда диагноз ОНЛ ставят временно, в ожидании поступления специфических клеточных маркеров. Отличительным признаком ОНЛ служит присутствие бластных клеток с широкими цитоплазматическими псевдоподиями и/ или некоторого числа окрашиваемых фуксином цитоплазматических гранул. В категорию ОНЛ или ОМЛ-МбЭр может быть включено МПР у кошек, ранее называемое ретикулоэндотелиозом.