Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 27 июля 2023 г. N 604н
Форма
СПРАВКА
о среднем заработке, исчисленном работодателем
Дата выдачи ___________ N____________
1. Данные о работодателе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, иного
физического лица _______________________________________________________
________________________________________________________________________
Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного
подразделения)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя,
иного физического лица
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ИНН/КПП _________________/_______________ Телефон (___)______________
2. Данные о работнике.
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
________________________________________________________________________
Паспортные данные:
серия _____________, номер _____________, кем и когда выдан ____________
________________________________________________________________________
Адрес места жительства:
субъект Российской Федерации ___________________________________________
город ____________________________ улица _______________________________
дом ___________ корпус ___________ квартира __________
СНИЛС _______________________
Период работы (службы, иной деятельности) у работодателя:
с ______________ _________г. по ______________ _________г.
В течение 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения, у
работника имелись:
отпуск по беременности и родам:
с ______________ _________г. по ______________ _________г.
отпуск по уходу за ребенком:
с ______________ _________г. по ______________ _________г.
отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью 9 месяцев и
более:
с ______________ _________г. по ______________ _________г.
Средний заработок, исчисленный в соответствии с Правилами исчисления
среднего заработка по последнему месту работы (службы), утвержденными
постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2023 г.
N 1026, составил
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________ рублей
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, иное физическое лицо
___________ ___________ _________________________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.
(при наличии)