Печень и желчный пузырь
Осмотр
Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Пальпация
Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.
Перкуссия
Печеночная тупость сохранена
Верхняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – VI ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги
По передней срединной линии – на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком
По левой реберной дуге – VIII ребро
Размеры печени по Курлову
По правой срединно-ключичной линии – 13 см
По передней срединной линии – 12 см
По левой реберной дуге – 9 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Селезенка
Осмотр
Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация
Селезенка не пальпируется
Перкуссия
Продольный размер – 7 см
Поперечный размер – 5 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет
Осмотр
В поясничной области гиперемии кожи и припухлости не наблюдается
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Нейропсихическая сфера
Сознание ясное, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве.
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, обложен белым налетом; десны, мягкое и твердое небо розового цвета, геморрагии и изъязвлений нет
Живот – правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания, рисунка подкожных вен нет. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Пульсации в правом и левом подреберье нет. Видимая перистальтика желудка отсутствует.
Пальпация живота
Поверхностная:
Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит уме-ренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Видна пульсация брюшной аорты. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симп-том Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определения сво-бодной жидкости в брюшной полости) отрицательный.
Глубокая:
1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.
2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного ци-линдра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.
3. Восходящая часть ободочной кишки не пальпируется.
4. Нисходящая часть ободочной кишки не пальпируется.
5. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
6. Большая кривизна желудка не пальпируется.
7. Привратник не пальпируется.
Перкуссия живота
При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет
Аускультация живота
Кишечные шумы ослаблены. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует. Шум падающей капли и шум плеска отсутствуют
Status localis
В области копчика на правой ягодице определяются наружные отверстия копчиковых ходов, кожа вокруг умерено инфильтрирована, отделяемое скудное гнойное.
Результаты дополнительных и специальных исследований
· Пальцевое исследование прямой кишки: ампула прямой кишки свободна, тонус сфинктера прямой кишки повышен, цвет каловых масс коричневый, консистенция плотная; патологические примеси – не имеются, флюктуация не определяется. На высоте пальца органической патологии не выявлено.
· Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.
Дифференциальный диагноз
Эпителиальный копчиковый ход следует отличать от следующих заболеваний: параректальный свищ прямой кишки, копчиковая киста, хронический остеомиелит.
· Отличить эпителиальный копчиковый ход от параректального свища при хроническом парапроктите позволяют: пальцевое ректальное исследование, зондирование свищевого хода, прокрашивания красящими веществами и фистулография. В случае параректального свища прямой кишки обычно выявляется его внутреннее отверстие в области морганиевой крипты. Далее, ход тонкого металлического зонда идет не к копчику, а к анальному каналу. При пробах с краской обнаруживается попадание краски в просвет прямой кишки. Наконец, фистулография позволяет выявить связь свища с просветом прямой кишки.
· Отличить копчиковую кисту от эпителиального копчикового хода позволяет характерная клиническая картина: характерно наличие припухлости в области копчика, покраснение, и боль при надавливании или даже дотрагивании до нее.
· Такое заболевание, как хронический остеомиелит крестца и копчика тоже может дать свищи на коже крестцово-копчиковой области и промежности. При наличии остеомиелита пальпация крестца и копчика через задний проход помогает установить наличие тестоватости, выбухания в просвет кишки, патологической подвижности костей.
Окончательный диагноз
Основное заболевание: Эпителиальные копчиковые ходы
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании жалоб на постоянные боли в копчиковой области, средней интенсивности; выделение скудного отделяемого в области копчика; данных объективого осмотра: в области копчика на правой ягодице определяются наружные отверстия копчиковых ходов, кожа вокруг умерено инфильтрирована, отделяемое скудное гнойное.
Этиология и патогенез
Эпителиальный копчиковый ход представляет собой эпителиальное погружение в виде узкого канала, расположенного под кожей крестцово-копчиковой области и открывающегося на коже одним или несколькими точечными отверстиями (первичными) строго по средней линии между ягодицами.
Копчиковый ход имеет длину 2— 3 см, оканчивается в подкожной клетчатке слепо и с самим копчиком не связан. Эпителий, выстилающий ход, содержит волосяные луковицы, потовые и сальные железы и окружен соединительнотканными волокнами.
Эпителиальный копчиковый ход — врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, в результате чего под кожей межъягодичной складки остается ход, выстланный эпителием. Такая аномалия встречается довольно часто. Многие зарубежные специалисты, называющие ход волосяной кистой, считают причиной образования ее неправильный рост волос, что при наличии глубокой межъягодичной складки и обильного волосяного покрова приводит к врастанию (погружению) волос в кожу и образованию кисты.
Клиническая картина и осложнения
Классификация и типы
1) эпителиальный копчиковый ход неосложненный (без клинических проявлений);
2) острое воспаление эпителиального копчикового хода:
— инфильтративная стадия,
— абсцедирование;
3) хроническое воспаление эпителиального копчикового хода:
— инфильтративная стадия,
— рецидивирующий абсцесс,
— гнойный свищ;
4) ремиссия воспаления эпителиального копчикового хода.
Симптомы, клиническое течение
Жалобы на боль в области крестца, выделения гноя или сукровицы появляются в случае развития воспаления. Иногда больные связывают начало заболевания с травмой крестцово-копчиковой области. Неосложненный эпителиальный копчиковый ход обычно не причиняет человеку каких-либо неудобств.
Наличие эпителиального копчикового хода не оказывает заметного влияния на развитие ребенка и в первые годы жизни не дает клинических проявлений (бессимптомный период). Клиническое проявление болезни начинается с наступлением половой зрелости. В этот период в просвете эпителиального хода начинают расти волосы, скапливаются продукты деятельности сальных и потовых желез. Близость заднего прохода обусловливает обилие микрофлоры на коже крестцово-копчиковой области и в самом ходе. В тех случаях, когда первичные отверстия хода не обеспечивают достаточного дренирования его, в нем развивается воспаление, которое может перейти на окружающую клетчатку. Развитию воспаления способствуют травмы, обильный волосяной покров кожи крестцово-копчиковой области, несоблюдение гигиены.
Если в эпителиальном ходе развивается воспаление, то возникает боль в области крестца и копчика, появляются выделения из первичных отверстий хода. При распространении воспаления на окружающую клетчатку боль становится достаточно сильной, появляются уплотнение и гиперемия кожи. Чаще всего такой очаг воспаления располагается латеральнее межъягодичной складки. Местные изменения могут сопровождаться повышением температуры тела. Таким образом, возникает острое воспаление эпителиального копчикового хода, в котором различают 2 стадии: инфильтративную и абсцедирования. Если на этом этапе пациент не обращается к врачу, то после спонтанного вскрытия абсцесса бывает улучшение и даже исчезновение внешних признаков воспаления, но возможно и формирование вторичного гнойного свища, дренирующего воспалительный очаг в эпителиальном ходе. В том случае, если больной обратился к врачу в период острого воспаления, но ему по какой-либо причине не была выполнена радикальная операция, а только вскрытие абсцесса, излечение тоже не наступает — развивается хроническое воспаление хода с образованием инфильтратов, свищей, рецидивирующих абсцессов.
Таким образом, если однажды возникшее воспаление эпителиального копчикового хода самостоятельно прошло, то даже при отсутствии боли и выделений из первичных отверстий хода, пациента нельзя считать полностью выздоровевшим, поскольку у него остается очаг воспаления.
Осложнения
Воспалительные изменения в эпителиальном ходе и окружающей клетчатке при длительном отказе от радикальноголечения могут привести к образованию множественных вторичных свищей, открывающихся достаточно далеко от крестцово- копчикоой области: в области кожи промежности, на мошонке, паховых складках и даже на передней брюшной стенке. Наличие вторичных свищей с гнойными выделениями иногда приводит к развитию пиодермии. Особенно сложно лечить пациентов со свищевой формой пиодермии, когда вся кожа промежности и крестцово-копчиковой области представляет систему эпителизированных ходов, в которых растут волосы, содержатся продукты сальных желез и гной. Приходится иссекать пораженную кожу на большой площади, иначе добиться излечения невозможно.
Описаны случаи развития плоскоклеточного рака при длительном существовании воспалительного процесса в эпителиальном копчиковом ходе и окружающей клетчатке.
Лечение
Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое. Следует убрать основной источник воспаления — эпителиальный канал вместе со всеми первичными отверстиями, и если уж возникло воспаление, то и с измененными тканями вокруг хода и вторичными свищами.
Предоперационная подготовка
Подготовка операционного поля
Операция
06.05.14 14.00-14.40 Под м/а Sol/Novocaini 0,5%-мл через наружные отверстия свищевых ходов по межъягодичной складке в области крестца прокрашены ходы. Двумя окаймляющими разрезами одним блоком иссечена кожа, подкожная клетчатка и киста до крестцовой фасции. Гемостаз коагуляцией. Сухо. Рана промыта растворами антисептиковю Наложены швы Донатти. Ас. Наклейка.
Препарат: Иссечены копчиковые ходы 5*0,8 см. На разрезе детрит. Препарат отправлен на гистологию.
Дневник
06.05.14 Температура тела 36,7, пульс 72, АД 120/80. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на болезненность в области операции. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика не выслушивается.
Назначения: Диета 1. Режим постельный. S. Analgini 50%-2,0 в/м 3 р/д; S. Ketanali 1,0 в/м 3 р/д; S. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/д; Местно мазь «Левомеколь» в рану.
07.05.14 Температура тела 36,7, пульс 75, АД 120/80. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на болезненность в области операции. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика не выслушивается.
Назначения: Диета 1. Режим постельный. S. Analgini 50%-2,0 в/м 3 р/д; S. Ketanali 1,0 в/м 3 р/д; S. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/д; Местно мазь «Левомеколь» в рану.
08.05.14 Температура тела 36,6, пульс 70, АД 120/80. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на болезненность в области операции. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика не выслушивается.
Назначения: Диета 1. Режим общий. S. Analgini 50%-2,0 в/м 3 р/д; S. Ketanali 1,0 в/м 3 р/д; S. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/д; Местно мазь «Левомеколь» в рану.
Эпикриз
Больной Таиров А.Ф. 22 лет поступил в Гкб №3 06.05.14. Считает себя больным в течение четырех месяцев, когда впервые заметил скудные гнойные выделения в области крестца. Обратился в оликлинику по месту жительства, рекомендовано оперативное лечение. За месяц до госпитализации отметил появление госпитализации отметил увеличение количества отделяемого и появление постоянных болей средней интенсивности в области копчиковых ходов. В клинике взяты общие анализы мочи и крови, проведена ректороманоскопия. 06.05 выполнена операция иссечении копчиковых ходов. Послеоперационный период без особенностей, состояние больного удовлетворительное.
Рекомендации
В качестве профилактических мер, волосы по краям раны брить по мере отрастания, белье носить свободное из натуральных дышащих тканей. Необходимо тщательно соблюдать гигиенические рекомендации, проводить регулярный туалет перианальной зоны, межъягодичного пространства.