Занятие 6. Тема: Оперативное акушерство.
Ответы : Смирнова Ксения Михайловна 6 курс 7 группа лечебный факультет
Вопросы по теме
1. Кесарево сечение: классификация, условия, показания.
Классификация
■ корпоральное (классическое) кесарево сечение - разрез по средней линии в теле матки;
■ истмико-корпоральное - разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки;
■ донное кесарево сечение - разрез по средней линии в дне матке с переходом с передней стенке на заднюю;
■ в нижнем сегменте поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки;
■ в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки.
Наиболее рациональным методом кесарева сечения во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако возможно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.
Показания
Для стандартизации показаний к КС целесообразно деление их на 3 основные группы:
■ показания к плановому КС во время беременности;
■ показания к экстренному КС во время беременности;
■ показания к КС во время родов.
Показания к плановому кесареву сечению во время беременности:
■ предлежание плаценты;
■ врастание плаценты;
■несостоятельность рубца на матке (после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности);
■ рубец на матке после трех и более операций кесарева сечения;
■ препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);
■ выраженный симфизит;
■ предполагаемая масса плода 4500 и выше;
■ выраженные рубцовые деформации шейки матки и влагалища;
■ наличие в анамнезе пластических операций на шейке матке, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва шейки матки или промежности III степени;
■ тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода >3800 г и <2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичное предлежание плода у первородящей;
■ при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;
■ монохориальная, моноамниотическая двойня;
■ злокачественное новообразование;
■ множественная миома матки с наличием крупных узлов, расположенных ниже предлежащей части плода, нарушение питания узлов;
■ устойчивое поперечное положение плода;
■ тяжелые формы гестоза, неподдающиеся терапии, преэклампсия и эклампсия;
■ задержка роста плода III степени, неподдающаяся терапии;
■ миопия высокой степени с изменениями на глазном дне;
■ острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органах);
■ пересадка почки в анамнезе;
■ гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов;
■ неоднократные попытки ЭКО при наличии дополнительных осложнений.
Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:
■ предлежание плаценты, кровотечение;
■ врастание плаценты (начало родов, кровяные выделения);
■ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
■ угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу;
■ острая гипоксия плода;
■ экстрагенитальные заболевания, приводящие к ухудшению состояния беременной;
■ состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода. Показания к экстренному кесареву сечению во время родов. Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость проведения КС при следующих осложнениях родов:
■ нарушения сократительной деятельности матки, неподдающиеся коррекции (слабость, дискоординация);
■ клинически узкий таз;
■ выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании;
■ ножное предлежание.
Условия для проведения кесарева сечения
• Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др.), кесарево сечение производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде.
• Согласие пациентки на проведение операции. Необходимо подписать информированное согласие на операцию.
2. Кесарево сечение: предоперационная подготовка к экстренной и плановой операции, выбор анестезиологического пособия.
Подготовка к операции
За 12 ч до плановой операции целесообразно прекратить прием пищи, утром в день операции производится очистительная клизма.
При проведении кесарева сечения в экстренном порядке очистительную клизму ставят только при отсутствии противопоказаний (кровотечение, разрыв матки и др.). Непосредственно перед операцией при полном желудке производят его опорожнение через зонд, затем пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. После проведения анестезии на операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.
Методы обезболивания
В современном акушерстве методом выбора является регионарная анестезия. При необходимости экстренного родоразрешения используется спинальная, либо комбинированная (спинально-эпидуральная) анестезия. При проведении плановой операции целесообразно применять эпидуральную или комбинированную анестезию.
Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то для обезболивания применяется общая комбинированная анестезия.
При проведении операции необходимо тщательно учитывать кровопотерю, адекватно возмещать ее введением кристаллоидных и коллоидных растворов.
3. Кесарево сечение: техника проведения Большого кесарева сечения в нижнем сегменте.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки (по методу Штарка), при этом варианте
КС брюшную стенку рассекают по методу Джоэл-Кохена (Joel-Cohen). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке, надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путем тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении. При этом угроза травмирования мочевого пузыря не возникает. Разрез на матке производят над пузырно-маточной складкой длиной до 12 см. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки. Зашивают разрез на матке.
Перитонизация и зашивание брюшины и мышц не производятся. На апоневроз накладываются 3-4 отдельных шва, на разрез кожи - скобки или подкожный косметический шов.
4. Осложнения во время операции кесарева сечения.
• Ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.
• Кровотечение. Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральные стороны и ранения сосудистого пучка. Очень серьезным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свертывающей системы крови.
• Эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия легочных артерий
5. Особенности ведения послеродового периода при родоразрешении путем операции кесарева сечения.
Если операция производится с использованием регионарной анестезии, то ребенка на 5-10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому является глубокая недоношенность, рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота на 2 часа. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.
В первые сутки после операции проводят инфузионно-трансфузионную терапию. Предпочтение отдается кристаллоидам. Общее количество введенной жидкости определяется в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические, спазмолитические средства, по показаниям - обезболивающие, антибиотики и антикоагулянты (последние не ранее 812 ч после операции).
Следует тщательно следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника в конце первых - начале вторых суток после операции применяют церукал, прозерин, а затем очистительную клизму.
Если нет противопоказаний со стороны матери и ребенка, то кормление грудью можно разрешить на 1-е сутки после операции.
Туалет послеоперационной раны производится ежедневно раствором бриллиантовой зелени или марганцовокислым калием. Асептическая наклейка используется в течение 1-2 суток после операции. С целью контроля за сократительной способностью матки, в послеоперационном периоде на 4-е сутки показано ультразвуковое исследование. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают на 5-6-е сутки послеоперационного периода, в этот же день родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.
6. Оценка состоятельности рубца на матке.
Проводят УЗИ , к несостоятельным относят рубцы:общей толщиной менее 5 мм, с отдельными участками истончение до 3 мм и более, гетерогенные с большим количеством уплотнений( разрастание стк в толще передней стенки нижнего сегмента)
Гистерография проводят на 7 или 8 день МЦ , но не ранее чем через 6 месяцев после операции, в прямой и боковой проекции- изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке
Признаки несостоятельности: изменение положения матки в малом тазу ( значительное смещение матки кпереди) , зазубренные и истонченные контуры «нишы» и дефекты наполнения
Гистероскопия , делают на 4 или 5 день МЦ . При несостоятельности рубца обычно отмечают вытяжениям или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутсвие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании стк компонента , а вытяжение об истончении миометрия в результате неполноценнной регенерации.
7. Современные модификации операции кесарева сечения.
1.особенностт вскрытия брюшной полости с использованием низкого дугоообразной формы попеременного надлобкогового разреза, который проводят на расстоянии 2 см от верхней границы лобковых волос , что сосздает хороши доступ в брюшную полость по сравнению с типичным разрезом по Пфанненштилю.
2. Кожа с пжк не отделяются от апоневроза вверх, а дугообразный разрез апоневроза производят на 1 см выше уровня кожного разреза
3. Направление кожного разреза выбирают в соответсвии с местом проекции подлежащего операции нижнего сегмента матки на кожу. При этом стараются , чтобы линия разреза была по возможности параллельна видимым складкам кожи, которые в свою очередь соответствуют линиям напряжения Лангера.
4.После разреза апоневроза обнажаем прямые ( и/ или пирамидальные мышцы живота ) , которые рассекают частично или полностью в поперечном , направлении , с обеих сторон
5. Начало вскрытия брюшины лучше производить н по средней линии, а несколько сбоку от неё во избежание случайного ранения высоко расположенного мочевого пузыря , далее- поперечное рассечение брюшины
6. Разрез стенки матки и вскрытие полости . При этом разрез нижнего сегмента производят в поперечном направлении .
7. Стенку матки восстанавливают однорядным непрерывным викриловым швом с захлестну по Ревердену.
8. Перитонизацию шва на матке н производят и брюшину передней брюшной стенки не ушивают
9. На апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов
10. Кожу зашивают отдельными шелковыми нитями ( пжк н ушивают обычно ) швы накладывают через большие интервалы .
8. Акушерские щипцы: классификация, показания, условия.
щипцы Симпсона—Феноменова, которые часто называют классическими;
Прямые щипцы Лазаревича, Гумилевского или Килланда.
В зависимости от высоты стояния головки в тазе различают щипцы выходные, полостные.
Выходными называются шипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза (station +3), стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна из половой щели.
Подобные шипцы за рубежом называют элективными, профилактичес кими; их накладывают довольно часто. В нашей стране они применяются крайне редко, ибо, если головка находится на дне таза, достаточно прове дения эпизиотомии для рождения головки плода.
Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на го ловку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза (station +2), когда стреловидный шов находится в прямом или почти прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза.
П о к а з а н и я к наложению щипцов могут быть как со стороны ма тери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).
Показания со стороны матери:
l тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, органов зрения и др.;
l Тяжелая нефропатия, эклампсия;
l слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление;
l хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1—2 ч не ожи дается окончания родов.
Показания со стороны плода:
l Острая гипоксия плода;
l выпадение петель пуповины;
l преждевременная отслойка плаценты.
Условия для н а л о ж е н и я щипцов . Существуют следующие условия для наложения щипцов:
l наличие живого плода;
l Полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит раз рыв шейки и возможен его переход на нижний сегмент матки;
l отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;
l головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашива ние) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);
l головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза;
l отсутствие несоразмерности таза и головки;
l опорожненный мочевой пузырь.
9. Полостные акушерские щипцы: техника наложения.
Полостные щипцы накладывают на головку, стоящую в узкой или широкой части полости малого таза. Ввиду того что внутренний поворот головки не завершился, при затылочном предлежании сагиттальный шов может быть в одном из косых (правый или левый) размеров или в попе- речном размере полости таза.
Если при типичных выходных щипцах акушер, извлекая головку, воспро- изводит процесс ее врезывания, прорезывания и разгибания, то в случае нало- жения полостных щипцов при тракциях завершается еще и внутренний пово- рот головки до 45° и даже 90°. Вследствие этого операция наложения по- лостных щипцов значительно труднее. Н. Н. Феноменов считал, что никакого предварительного исправления положения головки щипцами не требуется; на- ложив щипцы, нужно извлекать головку и во время извлечения (тракции) не только не стеснять тех поворотов, которые должна совершать головка соглас- но механизму родов, свойственному данному отделу таза и данному случаю, но и сознательно содействовать им.
Полостные щипцы при первой позиции плода, затылочном предлежании, переднем виде. Техника операции. Щипцы необходимо наложить в би- париетальном размере головки, т. е. перпендикулярно правому косому разме- ру полости таза в ее левом косом размере Первый момент. Левой рукой разводят половую щель и вводят во влагалище четыре пальца правой руки. Тремя пальцами левой руки берут зарукоятку левую ветвь щипцов и поднимают рукоятку немного вправо и кпереди, а верхушку ложки щипцов вводят во влагалище между рукой и головкой несколько кзади так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного бугра. Рукоятку щипцов передают ассистенту, напоминая ему о важности сохранения положения ветви. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, но ввести ее сразу так не удается, так как этому препятствует лобковая дуга; данное препятствие обходят при помощи так называемого перемещения («блуждание») ложки. Правой рукой разводят половую щель и вдоль правой стенки влагалища вводят четыре пальца левой руки. В правую руку берут рукоятку правой ветви щипцов и, приподняв рукоятку по направлению левой паховой складки, вводят ложку между левой рукой и головкой вдоль правой стенки влагалища. Для того чтобы щипцы замкнулись, ложки должны лечь на диаметрально противоположные точки головки; правую руку перемещают кпереди, осторожно надавливая II пальцем левой руки на ее нижнее ребро до тех пор, пока она не ляжет на головку в области правого теменного бугра; рукоятка щипцов несколько смещается кзади и по ходу часовой стрелки. Такое перемещение ложки называют спиральным.
Второй момент. Когда щипцы легли на головку бипариетально и, следовательно, находятся в левом косом размере полости таза, производят замыкание щипцов и пробную тракцию.
Т р е т и й момент. Тракции вначале делают вниз и несколько кзади. При этом, производя тракции вниз и кзади и чувствуя вращение головки, надо способствовать этому движению. При первой позиции, переднем виде малый родничок, т. е. затылок, будет вращаться против часовой стрелки — вправо и кпереди. Когда поворот совершится, то малый родничок будет прощупываться под лобком, а сагиттальный шов — в прямом размере выхода из малого таза. Совершают тракции книзу (т. е. на лицо врача, сидящего перед роженицей), пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди — разгибание головки; точкой фиксации является область подзатылочной ямки. Акушер выводит головку в щипцах, стоя справа от роженицы и защищая промежность правой рукой:
Четвертый момент —сниманиещипцов.
Полостные щипцы при второй позиции плода, затылочном предлежании, переднемвиде.Техника операции. Операциясостоитизчетырехмоментов.
П е р в ы й момент. Первой вводят левую ложку в левую половину таза. Ввиду того что сагиттальный шов находится в левом косом размере, надо наложить щипцы в правом косом размере таза так, чтобы щипцы легли на головку в бипариетальном размере. Для этого надо переместить левую ложку кпереди, к лобку, и несколько вправо. Держа левой рукой рукоятку щипцов, правой рукой, осторожно надавливая на нижнее ребро, перемещают левую ложку кпереди и вправо до тех пор, пока она не ляжет на левый теменной бугор головки плода; одновременно левой рукой совершают поворот рукоятки кзади и по спирали — против часовой стрелки. Правую ложку вводят (под контролем левой руки) так, чтобы она легла на правый теменной бугор головки плода.
В т о р о й момент. Правая рукоятка щипцов должна быть впереди левой, иначе щипцы не замкнутся. При наложении щипцов в правом косом размере таза они хорошо замыкаются, после этого делают пробную тракцию.
Т р е т и й момент. Тракции делают несколько кзади и вниз; когда головка начнет опускаться, происходит поворот головки в щипцах — малым родничком кпереди и влево, т. е. по ходу часовой стрелки на 45°. Стоя справа от роженицы, акушер осторожно выводит головку в щипцах, правой рукой защищая промежность.Четвертый момент. Снимают щипцы как обычно.
Полостные щипцы при первой позиции плода, затылочном предлежании, за- днем виде. Техника операции. Щипцы необходимо наложить в правом косом размере таза так, чтобы они охватили головку бипариетально. Вводят ложки так же, как и при второй позиции, переднем виде, так как сагиттальный шов находится в левом косом размере полости малого таза.
Тракции делают вниз и несколько кзади, причем происходит поворот го- ловки малым родничком кзади (очень редко малый родничок поворачивается кпереди; в этих случаях надо соответственно переложить ложки щипцов). Когда сагиттальный шов находится в прямом размере выхода из таза, а большой родничок (или передний край волосистого покрова головки) фикси- руется под лобком, поднимают кпереди рукоятки щипцов и выводят над про- межностью затылок, производя дополнительное сгибание головки. Затем несколько опускают кзади рукоятки щипцов, чтобы совершить разгибание го- ловки вокруг второй неподвижной точки — в области подзатылочной ям- ки—и вывести из-под лобка лоб и подбородок.
Снятие щипцов не имеет особенностей.
Полостные щипцы при второй позиции плода, затылочном предлежании, за- днем виде. Т е х н и к а операции. Для того чтобы захватить головку бипа- риетально, надо наложить щипцы в левом косом размере таза. Техника введе- ния щипцов аналогична таковой при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Снимают щипцы как обычно.
10. Выходные акушерские щипцы: техника наложения.
Выходные щипцы при заднем виде затылочного предлежания. Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма ро- дов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде.
Операция состоит из четырех моментов. Первый момент — введение ложек. Надо накладывать щипцы (лучше прямые) в поперечном размере выхода из малого таза с тем, чтобы ложки легли на головку плода бипариетально.
В т о р о й момент — замыкание и пробная тракция. При замыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захватить головку соответственно большому косому ее размеру. Однако это обычно не удается ввиду препятствия со стороны промежности. Головку ввиду неполного ее сги- бания удается захватить в надзатылочно-подбородочном, а чаще надзатылоч- но-шейном (вертикальном) размере.
Т р е т и й момент — тракции. При тракциях надо стремиться подражать естественному механизму: делать тракции на себя почти горизонтально до того момента, пока область большого родничка или переднего края воло- систого покрова головки не пройдет под лобок. Если к началу операции головка уже фиксирована областью большого родничка под лобком, надо ос- торожно производить тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью — дополнительное сгибание головки . При этом надо внимательно следить, чтобы головка была хорошо захвачена и щипцы не со- скользнули, что грозит значительной травмой промежности и влагалища.
После выведения затылка плода над промежностью акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лобка лоб и подбородок плода .
Четвертый момент — снятие щипцов. Щипцы снимают после размыкания замка.
Выходные щипцы при передне- головном предлежании. Операция на- ложения щипцов в этих случаях пред- ставляется сложной и может бытьтравматичной. Показания к ней должны
быть очень строго обоснованы. Операция состоит из четырех моментов.
Первый момент. Введение ложек производится, как обычно, в попе- речном размере таза.
В т о р о й момент. Замыкание ложек не удается произвести так, чтобы они легли соответственно большому косому размеру головки; их удается на- ложить обычно соответственно вертикальному размеру головки.
Т р е т и й момент. Тракции делают осторожно, на себя, пока область переносицы фиксируется под лобком. Затем производят сгибание головки пу- тем тракции кпереди, пока над промежностью не родится область затылка (рис. 242); после этого рукоятки щипцов опускают кзади и выводят из-под лобка личико и подбородок.
Ч е т в е р т ы й момент. Размыкание замка и снятие ложек производят только после выведения головки.
Выходные щипцы при лицевом предлежании. Операция наложения щипцов при переднем виде лицевого предлежания представляет большие трудностии создает угрозу повреждений влагалища и промежности, а также травмы плода; предпри- нимать ее можно только опытному акушеру, при крайне строгой оценке показаний, если головка на тазовом дне.
Идеальный захват головки соответственно ее большому косому размеру невозможен, так как под лобком нет места для замкнутых рукояток. Головку удается захватить так, что ложки ложатся от уровня основания носа к затылку, т. е. перпендикулярно вертикальному размеру головки. При введении и замыкании ложек очень
важно помнить, что щипцы накладывают не на лицо, а на череп через лицо, и поэтому необходимо приподнять рукоятки кпереди, так как вся масса головки лежит в углублении крестца. После замыкания щипцов делают тракции вниз с целью вывести подбородок из-под лобка; затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежностью лоб, теменные бугры и затылок. Таким образом, мы стремимся подражать естественному механизму родов и вывести головку вертикальным ее размером. После извлечения плода и рождения последа необходимо осмотреть промежность, влагалище и шейку матки при помощи зеркал с целью своевременного выявления и устранения повреждений.
При крайне редких, так называемых задних видах лицевого предлежания, когда головка опустилась в полость таза (с поворотом подбородка кзади и спинки кпереди), естественное рождение живого доношенного плода невоз- можно; в этих случаях наложение щипцов противопоказано. Роды вынужден- но заканчивают краниотомией, если головка уже опустилась в полость таза и кесарево сечение невозможно.
11. Возможные осложнения со стороны матери и плода при наложении акушерских щипцов.
Соскальзывание щипцов. Среди осложнений наложения акушерских щипцов различают соскальзывания двух видов — горизонтальное и вертикальное. Причины соскальзывания щипцов — неправильный захват головки, несоот ветствие размеров головки (чрезмерно маленькая или большая головка). При тщательном влагалищном исследовании обычно выясняется, в чем выража ется неправильность захвата (недостаточное продвижение ложек щипцов или захват головки плода в несоответствующем размере).
Диагноз угрозы соскальзывания щипцов устанавливается на основании выдвижения ложек из половой щели (хотя головка плода не продвигается) и увеличения расстояния между замком щипцов и головкой. При этом следует отказаться от попытки предупредить соскальзывание путем более сильного сжатия рукояток; подобный прием грозит смертельной травмой плоду и при этом не предупреждает опасности соскальзывания. При подо зрении или угрозе соскальзывания щипцов надо прекратить тракции и произвести тщательное исследование для выяснения причины соскальзыва ния. Затем следует извлечь щипцы и вновь их наложить правильно.
Неудавшаяся попытка наложения щипцов. Одним из отрицательных мо ментов при наложении акушерских щипцов является неудавшаяся попытка их наложения, которая наблюдается в 1,2—6,7 % случаев. Отрицательный результат объясняется недостаточным учетом акушерской ситуации, несо блюдением условий и неправильной техникой выполнения операции.
При неудавшейся попытке наложения щипцов встает вопрос о дальней шем родоразрешении. Если головка расположена достаточно высоко, то про изводят кесарево сечение; если плод погибает в процессе операции наложения акушерских щипцов, то производят плодоразрушаюшую операцию.
Травматические повреждения родовых путей и плода. При операции могут наблюдаться разрывы промежности, влагалища, больших и малых половых губ, клитора, шейки матки, нижнего сегмента матки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, разрыв симфиза и травма крестцово-под вздошного сочленения. Нередким осложнением является продолжение раз рыва промежности или эпизиотомии на сфинктер прямой кишки.
Другие осложнения. После наложения щипцов отмечается повышенная кровопотеря в родах, а частота внутриматочных вмешательств достигает 70 %. Частота послеродовых заболеваний очень высока (13,5—96 %) и связана с затяжными родами, обширными травмами родовых путей. Значительной травматизации подвергается и плод. Диапазон этих повреждений различен — от небольших повреждений мягких тканей головки до глубоких ранений. Среди повреждений головки плода можно отметить кефалогематомы, парез лицевого нерва, перелом костей черепа, нарушения мозгового кровообра щения, кровоизлияния в мозг и т.д.
Значительное число осложнений при операции наложения акушерских щипцов и не всегда благоприятные отдаленные результаты несколько сни зили частоту применения этой операции в современном акушерстве.
Операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода не являются конкурирующими. Для каждой из этих операций существуют свои показания и условия. Многие акушеры считают, что акушерские щипцы имеют более широкий диапазон показаний, чем вакуум-экстрактор.
12. Вакуум-экстракция плода: показания, условия, техника наложения.
Вакуум-экстракция — акушерская родоразрешающая операция извлечения плода, производимая с помощью вакуум-экстрактора. В нашей стране обычно применяют модифицированную модель Мальстрема или модель Чачава и Ба- шакидзе. В аппарате Чачава вместо чашечек разного размера имеется рези- новый колпак (по периметру 34 см), присасывающийся к головке плода.
Показания к операции вакуум-экстракции: 1) стойкая, не поддающаяся консервативной терапии, слабость родовых сил; 2) начинающаяся гипоксия плода
Условия для операции: 1) полное раскрытие зева; 2) отсутствие плодного пузыря; 3) правильное соотношение между размерами таза и головки; 4) за- тылочное предлежание плода.
Техника операции. Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку No 5 —7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности . Чашечку подводят к головке (ближе к малому родничку) и прижимают к ней. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2—4 мин) с помощью ручного насоса создает отрицательное давление. После этого при- ступают к тракциям. Пальцы руки акушера располагаются на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки и производят тракции синхронно с потугами в направлении, соответствующем механизму данных родов. При прорезывании теменных бугров чашечка отделяется от головки после ликвидации вакуума. Головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15 — 20 мин.
Результаты операции для матери благоприятны, процент повреждений шейки матки и промежности невысок. Результаты операции для плода можно сформулировать следующим образом: чем сложнее операция вакуум-эк- стракции, тем больше опасность травмы и нарушения дальнейшего развития ребенка.
Тестовый контроль
1. Наиболее часто используемой методикой операции кесарева сечения
является
г) КС в нижнем сегменте (поперечным разрезом)
2. Операция кесарево сечения может быть выполнена под
д) любой из перечисленных
3. Для акушерских операций необходимо:
а) все условия и одно показание
4. Какие показания абсолютные для проведения кесарева сечения:
г) ничего из выше перечисленного
5. Условие, необходимое для наложения выходных акушерских щипцов:
д) головка в выходе из малого таза
6. Условие, необходимое для наложения полостных акушерских щипцов:
в) головка в узкой части полости малого таза
7. Наложение акушерских щипцов противопоказано при:
г) все ответы правильные
8. Показание для наложения акушерских щипцов:
д) первичная легочная гипертензия
9. Для современных показаний к операции кесарева сечения характерно:
д) все перечисленное
Ситуационные задачи
Задача 1
Своевременные роды длятся 12 часов. Воды излились 3 часа назад. Схватки стали слабыми и редкими. С/б плода 80-100 в мин. Открытие маточного зева полное. Головка в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок справа и сзади. Большой - слева и спереди, выше малого.
1)Диагноз :вторичная слабость родовой деятельности
2)Дальнейшая тактика:
1 мл окситоцина (5 ЕД) растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обязательно проводят катетеризацию локтевой вены для обеспечения активного поведения роженицы. Начинают введение со скоростью 6 – 8 капель/мин. (0,5-1,0 мЕд/мин). При достижении эффекта в течении 30 минут скорость введения остается прежней. В случае отсутствия эффекта скорость введения увеличивают каждые 30 минут на 6 капель (0,5 мЕд / мин). Максимальная скорость введения не должна превышать 40 капель в одну минуту. Критерием достижения регулярной адекватной родовой деятельности без гиперстимуляции матки считается наличие 4 - 5 маточных сокращений за 10 минут при продолжительности сокращений 40 - 50 сек. Через 2 часа после начала стимуляции родовой деятельности следует провести влагалищное исследование для оценки скорости раскрытия шейки матки. Нормальной считается скорость раскрытия 0,5-1см/час .При неэффективности медикаментозной коррекции или наличии противопоказаний методом родоразрешения является операция кесарева сечения.
Задача 2
Первородящая 30 лет находится во втором периоде родов, который продолжается 2 часа. Размеры таза нормальные. Головка находится в прямом размере выхода малого таза. При постоянном мониторном наблюдении регистрируются поздние, не восстанавливающиеся до следующей схватки децелерации.
1. Диагноз: Роды I, второй период. Вторичная слабость родовой деятельности. Гипоксия плода
2. План родоразрешения: Оперативное родоразрешение. Наложение вакуум-экстрактора, при не эффективности наложение выходных акушерских щипцов.
Задача 3
Повторнобеременная 38 лет поступила в ОПБ. Первые роды закончились мертворождением. Вторые - перфорацией головки на живом плоде. Настоящая беременность третья, срок 39 недель. Размеры таза 26-29-30-18 см. Предполагаемая масса плода 4000г.
1. Диагноз. Беременность 39 недель, III. Узкий таз. Крупный плод.
2. План родоразрешения. Направление за 1-2 недели до предполагаемых родов в отделение патологии беременных. Ведение родов через естественные родовые пути. Головка плода достигает плоскости узкой части полости таза, иногда даже его дна, а его сагиттальный шов находится в поперечном размере таза. Особенность механизма родов называется низким поперечным стоянием головки. В некоторых случаях головка плода на дне таза поворачивается затылком кпереди и рождается самостоятельно. Если поворот не произойдет, возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.), являющиеся показанием к оперативному родоразрешению. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды при заднем виде затылочного предлежания плода способствуют развитию клинического несоответствия таза и головки. При невозможности родов через естественные пути, нужно прибегнуть к КС..
Задача 4
Роженица находится в родах 10 часов. Воды не изливались. Внезапно роженица побледнела. Появилась рвота, сильные распирающие боли в животе. Матка приняла асимметричную форму, плотная. С/б плода глухое. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, плодный пузырь цел, напряжен. Предлежит головка, в полости малого таза.
1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты , Тяжелая степень.
2. Необходимо экстренное родоразрешение. Сначала необходимо выполнить амниотомию, далее тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу.Если головка в широкой части малого таза и выше, то кесаревосечение . Если предлежащая часть в узкой части малого таза и ниже, то при головном предлежании накладывают акушерские щипцы.