Пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела применяется в случаях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута.
Прямая пересадка кожного лоскута с отдаленных участков тела используется, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефек та, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта — «итальянский» метод (рис. 181, 6, в, 182, см. цв. вкл.).
Мостовидная пластика, рекомендованная Н.В. Склифосовским, используется для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка производят 2 параллельных разреза и между ними мобилизуют участок кожи — создают «мостик», под которым помещается поврежденный фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоенный лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление, как и при «итальянском» методе, наступает на 10—15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки.
Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдаленных частях тела, постепенно он «транспортируется» к дефекту.
Стебельчатый лоскут формируют за счет сшивания краев кожного лоскута между собой, образуя трубчатый стебель в виде рукоятки чемодана — «филатовский стебель» (рис. 183). На передней поверхности живота производят 2 параллельных разреза (1) до мышечной фасции (длина кожных разрезов определяется величиной дефекта), края кожно-жирового лоскута сшивают (2), а место взятия лоскута зашивают (3, 4). Отношение длины кожного стебля к ширине не более 3:1. Через 10—14 дней в сте
бель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 нед конец стебля отсекают, подшивают к руке (5, 6) и спустя 10—14 дней вшивают в место дефекта (7, 8).
Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных кожных дефектов, трофических язв и незаживающих ампутационных культей, при пластике лица (создании искусственного носа, губ, закрытии «волчьей пасти»), в хирургии пищевода, глотки, трахеи, при пластике влагалища в случае его атрезии, при лечении гермафродитизма.
Если по каким-либо причинам аутотрансплантацию осуществить нельзя, применяют аллотрансплантацию.
Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжелое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет применить ту или иную модификацию аутопластики.
Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14—21-е сутки) или после иссечения некротизирован-ных тканей. Кратковременное (на 2— 3 нед) покрытие обширной поверхности трансплантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию комбинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией.
Билет №28
1. Противопоказания к ингаляционному наркозу.
2. Самостоятельная остановка кровотечений.
3. Определение травмы и травматизма. Виды травматизма. Общественная и личная профилактика.
совокупность травм, возникших в определенной группе населения за определенный отрезок времени. Деление травм на производственные (промышленные, сельскохозяйственные, строительные, на транспорте) и непроизводственные (бытовые, уличные, дорожно-транспортные, спортивные, школьные, прочие).
Основными причинами травм являются неосторожность пострадавших, гололед, хулиганские действия, плохое состояние тротуаров, недостаточный надзор за животными, плохую освещенность, производство ремонтных работ без установки ограждений, плохая подготовка водителей, несоблюдение спортивных правил, переутомление, недостаточный надзор за детьми,
Профилактике производственного Т. осуществляется администрацией предприятий и службой техники безопасности. Она предусматривает соблюдение правильности производственно-технологических процессов, контроль за безопасностью выполнения работ, обучение рабочих, обеспечение их индивидуальными и коллективными средствами защиты, создание безопасного рабочего места, введение автоматизации, устранение неисправностей. Санитарно-гигиенические мероприятия направлены на устранение захламленности рабочих мест и проходов, на создание оптимальных гигиенических условий труда — температуры, влажности, освещенности, вентиляции, соблюдения правил промышленной санитарии. Профилактике непроизводственного Т. способствуют законодательные акты об охране природы, внешней среды, правила противопожарной безопасности, проектирования и строительства, осуществление санитарно-эпидемиологического надзора.
4. Аллопластика в хирургии.
Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжелое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет применить ту или иную модификацию аутопластики.
Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14—21-е сутки) или после иссечения некротизирован-ных тканей. Кратковременное (на 2— 3 нед) покрытие обширной поверхности трансплантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию комбинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией.
Билет №29
1. Профилактические направления и физиологические основы современной хирургии. Достижения отечественных хирургов.
2. Внутривенный наркоз барбитуратами (показания, техника, течение, осложнения).
Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
Производные барбитуровой кислоты - тио пен та л-н а трий и ге кс ен ал - вызывают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал- натрием и гексеналом идентична. Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания.
Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор) . Пунктируют вену и раствор медленно вводят со скоростью 1 мл за 10-15 с. После введения 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Продолжительность наркоза обеспечивается фракционным введением по 100-200 мг препарата. Общая доза препарата не должна превышать 1000 мг. В процессе введения препарата медицинская сестра следит за пульсом, артериальным давлением и дыханием. Анестезиолог осуществляет контроль за состоянием зрачка, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса для определения уровня анестезии.
Наркозу барбитуратами, особенно тиопеитал- натрием, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал- натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используются также для вводного наркоза.
Виадрил (предион для инъекций) применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Виадрил чаще используют в небольших дозах вместе с закисью азота. В больших дозировках препарат может привести к гипотензии. Применение препарата осложняется развитием флебитов и тромбофлебитов. Для их предупреждения препарат рекомендуется вводить медленно в центральную вену в виде 2,5%, раствора. Виадрил используют для вводного наркоза, для проведения эндоскопических исследований.
Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата 7-10 мг/кг, вводят внутривенно, быстро (вся доза500 мг за 30 с). Сон наступает сразу - “на конце иглы”. Продолжительность наркозного сна 5-6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропа- нидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ. В этом случае необходимо проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипоксии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используют для вводного наркоза, в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций.
Оксибути р ат нат р ия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создает поверхностною анестезию, поэтому часто используется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например барбитуратами. пропанидидом. Чаще, используется для вводного наркоза.
Кет а м и н (кеталар) может быть использован для внутривенного и внутримышечного ' введения. Расчетная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон. стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается артериальное давление, учащается пульс). Введение препарата противопоказано больным гипертонической болезнью. Широко используется при шоке у больных гипотензией. Побочными действиями кетамина являются неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении
3. Заживление ран вторичным натяжением.
Вторичное натяжение. Этот тип заживления наблюдается в тех случаях, когда нет тесного соприкосновения краев раны, имеется дефект тканей, который должен быть выполнен грануляциями, а потом рубцовой тканью, при наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы, при развитии в ране инфекции, если рана не была зашита наглухо с успешным исходом после хирургической обработки. Первая фаза заживления характеризуется последовательными стадиями сосудистых изменений, клеточной миграцией и очищением раны. Последнее определяется протеолитическим действием клеточных ферментов и факторов проницаемости и гемостаза, а при участии микрофлоры и протеолитическими ферментами микроорганизмов. Вторая фаза заживления характеризуется развитием грануляционной ткани и ее организацией, третья фаза—рубцевание и эпителизация.
4. Облитерирующий эндартериит.
Билет №30
1. Смешанный, комбинированный, многокомпонентный, вводный, базисный наркоз (определение, показания).
Общее обезболивание, или наркоз, - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.
Этап I-введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне кото рого . наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты. фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал- натрий. Препараты используют в виде 1% рас твора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
2. Постоперационный период.
3. ПХО ран. Лечение оперативных ран с наложенными швами.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны является операцией, направленной на профилактику раневой инфекции. Она включает: рассечение тканей вдоль раневого канала, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, механическое удаление микроорганизмов обильным промыванием раны растворами антисептиков, окончательную остановку кровотечения, восстановление анатомической целости тканей, обеспечение наилучших условий для дренирования ран с применением дренажей, по показаниям — наложение первичных швов Первичный шов — шов, который накладывается одновременно с проведением хирургической обработки раны. При хирургической обработке, рана может быть зашита наглухо только в том случае, если первичная хирургическая обработка сделана очень радикально. Практически это возможно только при обработке неглубоких кожно-мышечных ран. Следует иметь в виду, что при хирургической обработке невозможно добиться полного освобождения раны от микрофлоры. Нарушение кровоснабжения в результате неизбежного травматического отека, гематомы, инородные тела, остатки нежизнеспособной мышечной ткани — все это способствует беспрепятственному росту микрофлоры, главным образом при зашитой коже. Поэтому раны глубокие, слепые, сопровождающиеся переломами кости, оставляют открытыми и дренируют.
Отсроченный первичный шов накладывается в сроки между 3 и 7 днями после хирургической обработки, если к этому времени исчезает отек, стенки раны хорошо кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. Если же нет уверенности, что рана чистая, ее оставляют открытой. К 8-15 дням она выполняется грануляциями и может быть зашита. Такой шов называется ранним вторичным. Ранний вторичный шов накладывается на раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки в связи с их большими размерами. Наложение ранних вторичных швов обычно сочетается с иссечением избыточных грануляций и рубцов.
В тех случаях, когда длительное время не удается закрыть рану, то швы приходится накладывать спустя длительный срок после ранения, такие швы называют поздними вторичными. Поздние вторичные швы накладываются в сроки, когда ткани вокруг раны становятся рубцово-из-мененными и неподатливыми. Наложение шва иногда возможно только после иссечения рубцов. В некоторых случаях приходится прибегать к послабляющим разрезам или производить пересадку кожи.
4. Сухая и влажная гангрена (этиология, клиника, лечение).
Билет №31
1. Теории наркоза.
Теории наркоза. В настоящее время нет теории наркоза, четко определяющей механизм наркотического действия анестезирую щих веществ. Среди существующих теорий наибольшее значение имеют следующие.
Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.
Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.
Стадия аналгезии (I). Больной в . сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.
Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.
Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.
Первый уровень(III,1):больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.
Второй уровень (III,2 ): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.
Третий у р ов ень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.
Четвертый уровень (III,4); максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания н кровообращения.
Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение
2. Организация донорства. Требования к донорской крови.
3. Открытые переломы (причины, клиника, лечение).
Открытые переломы бедренной кости нередко сопровождаются шоком, осложняются раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом. Первая помощь включает остановку кровотечения, наложение стерильной повязки на рану и проведение противошоковых мероприятий (прежде всего введение обезболивающих препаратов).
Шинирование для транспортировки пострадавшего при повреждениях бедра проводится с помощью специальной шины Дитерихса, которая обеспечивает не только фиксацию, но и вытяжение поврежденной ноги. Шина состоит из двух деревянных планок. При отсутствии стандартных транспортных шин для обездвижения поврежденной конечности используют импровизированные шины или прибинтовывают ее к здоровой ноге.
4. Значение доклинического обследования в выявлении доклинических форм рака.
Билет №32
1. Искусственная гипотензия (показания, техника).
2. Причины смерти от острой кровопотери.
3. Закрытые травмы органов брюшной полости.
Закрытые повреждения. При закрытых повреждениях состояние пострадавших не всегда соответствует тяжести травмы. Нередко поражение только брюшной стеки может создать впечатление тя желого, тогда как разрыв паренхимтаозного органа или кишки мо жет не привести к резкому ухудшению состояния пострадавшего.
59
При обследовании больного после травмы прежде всего необходимо опросить его или родственников и установить механизм травмы. Чаще всего пострадавшие жалуются на боли в животе, локализация и иррадиация которых могут ориентировать хирурга на повреждение того или иного органа, так при повреждении печени отмечаются боли в правой половине живота с иррадиацией в надплечье справа, при травме селезенки в левой половине с иррадиацией в надплечье слева, а при повреждении поджелудочной железы боли могут иметь опоясывающий характер. Больные в разные сроки после травмы могут жаловаться на тошноту, рвоту, задержку стула, затруднение при мочеиспускании.
При осмотре прежде всего обращается внимание на кожу — бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот могут свидетельствовать об анемии в результате кровотечения, при этом можно отметить частое поверхностное дыхание, частый пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление; при травме полых органов может отмечаться сухость языка. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния. При парезе кишечника отмечается вздутие живота, исчезновение дыхательных движений передней брюшной стенки.
Пальпация позволяет определить напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность, что указывает на повреждение органов брюшной полости. Патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит является симптом Щеткина—Блюмберга. Для внутрибрюшинного кровотечения характерна болезненность живота и положительный симптом Щеткина—Блюмберга при отсутствующем напряжении мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).
Перкуссия позволяет определить наличие жидкости (крови, экссудата, кишечного содержимого, мочи) в брюшной полости. В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также отмечается укорочение перкуторного звука, границы укорочения, возникающего при наличии свободной жидкости, перемещаются при изменении, положения больного. Перкуторно можно определить наличие свободного газа под куполом диафрагмы, который, скапливается в этой области при повреждении полого органа.
Аускультация брюшной полости позволяет определить перистальтические шумы. Отсутствие их свидетельствуе о травме внутренних органов.
60
Лабораторные данные
Снижение содержания в крови числа эритроцитов и гемоглобина указывает на наличие у пострадавшего анемии. Повышение количества лейкоцитов крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствует о воспалительном процессе, причиной которого может быть травма полых органов. Лейкоцитоз может отмечаться и при наличии большого количества крови в брюшной полости.
Содержание в моче эритроцитов видимое на глаз (макрогематурия) и определяемое при микроскопическом исследовании (микрогематурия) свидетельствует о травме почки или мочевыводящих путей. При подозрении на "повреждение поджелудочной железы исследуется уровень амилазы в крови и содержание ее в моче.
Биохимические показатели крови и мочи в первые часы после травмы не являются специфическими и не дают дополнительной информации для диагностики повреждения органов брюшной полости. В более поздние сроки эти исследования позволяют определить гипопротеинемию, почечную или печеночную недостаточность и другие осложнения, что позволит своевременно внести коррекцию в лечебные мероприятия.