2. Посттрансфузионные реакции (этиология, клиника, лечение, профилактика)
1. Гемотрансфузионный шок - возникает при переливании крови, эри-
троцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО.
Причина - в большинстве случаев невыполнение правил переливания крови
на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов
донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, ак-
тивного тромбопластина, что приводит к ДВС - синдрому, нарушению мик-
роциркуляции, ЦНС, шоку.
Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в хо-
де переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных,
боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов,
тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки
развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, ОПН, острая пече-
ночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под
наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная
кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета " мясных по-
моев" (поэтому в случаях переливания крови во время операции обяза-
тельна катетеризация мочевого пузыря).
Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необхо-
димо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию
- полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные пре-
параты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форси-
рованного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при ане-
мии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.
2. Резус-конфликт - возникает при несовместимости по резус-факто-
ру. Может произойти в 2-х случаях:
а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-от-
рицательному реципиенту;
б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-
положительным плодом.
При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отли-
чаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным
течением, отсроченным гемолизом. Принципы лечения те же, что при ге-
мотрансфузионном шоке.
3) Негемолитические посттрансфузионные осложнения - за счет
сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков
крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Проявляются обыч-
но через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, го-
ловной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой,
удушьем, отеком Квинке.
Лечение - в/в адреналин, антигистаминные препараты, кортикостеро-
иды, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная
терапия.
4) Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) -
развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной кро-
ви (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущим проявлением синдро-
ма трансфузий является ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния,
падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до
остановки сердца.
Лечение - противошоковая терапия, устранение стаза крови, наруше-
ний электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепари-
на до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной
плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала
или трасилола по 80-100 тыс.ЕД.
5). Гипокальциемия (цитратная интоксикация) - развивается при
быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания
кальция больного цитратом натрия донорской крови. Гипокальциемия при-
водит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания
мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется
привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тони-
ческим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии
вплоть до асистолии. Для профилактики - на каждые 500 мл консервиро-
ванной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция.
3. Лечение и профилактика ожоговой болезни.
Патологическое состояние организма, возникающее в ответ на ожог,
называется ожоговой болезнью.
Различают следующие периоды ожоговой болезни: 1) ожоговый шок; 2)
острую ожоговую токсемию; 3) острую септикотоксемию; 4) реконвалесценцию.
Тяжесть ожоговой болезни определяется двумя факторами — обширностью
ожога, т. е. площадью поражения, и глубиной повреждения тканей — степенью
ожога.
Кожа состоит из двух слоев — эпителиальной ткани — эпидермиса и
соединительной ткани — дермы. Эпидермис постоянно обновляется за счет роста
новых эпителиальных клеток — базальных и шиповатых. В слое базальных клеток
находятся поверхностные окончания кровеносных сосудов, обеспечивающих
кровоснабжение кожи. В случае гибели клеток росткового слоя рост эпителия в
зоне поражения не происходит и дефект закрывается вторичным натяжением при
помощи соединительной ткани — рубца.
4. Травматический остеомиелит.
травматический - воспалительный инфекционный процесс в кости, возникающий вследствие открытого перелома ее, огнестрельного ранения или нагноения раны мягких тканей, расположенных рядом с костью. В основе заболевания лежит некроз различных по толщине участков кости с последующим нагноением, образованием свища и медленным отторжением секвестра. Симптомы, течение. Острое течение (высокая температура, лейкоцитоз в крови, боль и воспаление в ране, появление в ней гноя) сменяется хроническим (один или несколько свищей с периодическим выходом мелких секвестров при отсутствии признаков интоксикации организма). При тяжелом течении остеомиелит может осложниться сепсисом. Длительно существующий хронический остеомиелит осложняется амилоидозом внутренних органов.
Лечение оперативное - вскрытие секвестральной коробки, удаление секвестров и ее содержимого. Антибиотики. Общеукрепляющее лечение (витаминотерапия, полноценное питание, санаторно-курортное лечение).
Билет №10
1. Интубационный наркоз (показания, техника, преимущества, недостатки).
Ингаляционный наркоз достигается при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей - эфира. фторотана, метокси- флюрана ('пентран), трихлорзтилена, хлороформа или газообразных наркотических веществ - закиси азота. циклопропана.
При энд от р а хе ал ьн о м ме то де н а р ко з а наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице. голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждою . из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существу” три этапа наркоза.
Этап I-введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне кото рого . наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты. фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал- натрий. Препараты используют в виде 1% рас твора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
Э та п II - п о д д ер жа н и е на р ко з а. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе н дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.
В последнее время наибольшее распространение получила не и р ол еп та н ал гез ия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом. фентанил, дроперидол. мышеч ные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил. при повышении артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
Э та п III - в ы в еден и е и з н а р коза. К кон цу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели Р О2 , Р СО2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.
Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (Р О2 , Р СО2 , рН, ВЕ).
Во время наркоза медицинская сестра ведет а не ст ези оло гическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов. отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.
2. Методы переливания крови.
3. Травматический шок.
общая реакция организма при массивной травме тканей и кровопотере. Этиология: закрытые и открытые переломы, травмы внутренних органов, обширные раны. Факторы: травма элементов нервной системы, кровопотеря и интоксикация, которые ведут к гемодинамическим расстройствам, снижению объема циркулирующей крови и гипоксии периферических тканей.
Симптомы, течение. Сразу после травмы возникают кратковременная (до 5-10 мин) эректильная фаза шока, двигательное и речевое возбуждение, нередко повышение АД. Затем наблюдается торпидная фаза: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, адинамия, частый слабый пульс, снижение АД.
Осложнения: стадия необратимого шока при запоздалом или нерациональном лечении; отек легких, мозга, остановка сердца; острая почечная недостаточность.
Лечение. Первая помощь - освобождение дыхательных путей от содержимого, временная остановка кровотечения, внутривенное переливание плазмозаменителей, местная анестезия зон переломов, наложение транспортных шин, экстренная транспортировка в стационар в положении лежа.
4. Свищи (определение, распознавание, лечение, профилактика).
СВИЩИ - это канал, соединяющий просвет полого органа, или глубо-
ких тканей с внешней средой; или каналы, соединяющие полые органы меж-
ду собой.
Классификация:
Различают 1)врожденные - свищи шеи на месте жаберных дуг, пупоч-
ные свищи и т.д.
2)приобретенные
патологические искусственные (операции)
1.В результате воспалительного процесса: 1.Питательные (гастростома при
свищи при хроническом остеомиелите, лига- раке пищевода,еюностома при
турные свищи. раке желудка).
2.Посттравматические: бронхоэзофагеальные 2.Разгрузочные (илеосто-
и др. ма,колостома при кишечной не
3.При прорастании опухолей: желудочно- проходимости, цистостома -
ободочный свищ, маточно- прямокишечный при аденоме предстательной
и др. железы и др.).
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ:
1.Наружные - кишечный, мочевой, лигатурный и др.
2.Внутренние - бронхо-плевральный, желудочно-ободочный, маточ-
но-пузырный и др.
ПО ХАРАКТЕРУ ОТДЕЛЯЕМОГО:
1.Гнойные.
2.Кишечные.
3.Каловые.
4.Желчные.
5.Мочевые.
6.Панкреатические и др.
ПО ХАРАКТЕРУ СВИЩЕВОГО КАНАЛА:
1. Сформированные - свищи, соединяющие просвет полого органа пря-
мо с внешней средой.
2. Несформированные - свищи, открывающиеся сначала в полость, за-
тем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный
свищ через плевральную полость и т.д.
ПО СТРОЕНИЮ СВИЩА:
1. Трубчатые.
2. Губовидные.
Трубчатые свищи - когда между просветом органа и внешней средой
имеется расстояние - канал, выстланный эпителием или грануляциями.
Это - мочевой, желчный, лигатурный свищи и т.д.
Губовидные свищи - когда слизистая оболочка органа непосредствен-
но переходит на кожу: кишечный, каловый свищи.
Трубчатые свищи закрываются самостоятельно, губовидные - требуют
проведения операции для закрытия.
Кроме того различают:
1. Полный свищ - когда отделяемое органа полностью выделяется
наружу через свищ - например: одноствольная илеостома, противоестест-
венный задний проход (анус претернатуралис).
2. Неполный свищ - отделяемое органа поступает частично наружу,
частично по ходу органа.
Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые - несформированные
свищи, когда содержимое (например кишечное) открывается вначале в
брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи
сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеда-
нием краев послеоперационной раны,с мацерацией кожи, развитием гнойных
затеков. Опасны также полные высокие свищи - дуоденальный свищ (свищ
12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Эти свищи быстро
приводят к истощению больного, т.к. организм теряет белки, электролиты,
необходимые для пищеварения ферменты. Это приводит к нарушению водно-
электролитного баланса и кахексии. Опасны полные желчные свищи, когда
желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных
нарушается пищеварение, возникают диспептические явления.
Диагностика - обычно не вызывает затруднений. В редких случаях
проводят фистулографию - рентгенологическое исследование после введе-
ния контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход
свища, нет ли препятствия.
Лечение: лечение свищей начинают с консервативных мероприятий.
Несформированные свищи переводят в сформированные, для чего устанавли-
вают дренажи, лучше двухпросветные трубки - для промывно-аспирационно-
го ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого -
паста Лассара, частые перевязки, калоприемники.
Сформировавшиеся трубчатые свищи могут заживать самостоятельно,
если нет препятствия по ходу полого органа. Для этого применяют там-
понирование свищевого канала, различные обтураторы, прижигание грану-
ляционных свищей нитратом серебра, йодом и др.
Лигатурные свищи могут зажить после отхождения лигатур. Если ли-
гатуры не отходят, проводят операцию.
Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют
гнойную полость.
Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них зеленки
или метиленовой сини - т.к. ход свищей тонкий, извилистый, найти лига-
туру или полость бывает трудно.
Кишечные губовидные свищи закрывают оперативными способами:
1.Резекция части кишки со свищем, с наложением анастомоза.
2.Ушивание свища.
Билет №11
1. Планирование и организация работы хирургических кабинетов поликлиники.
2. Пересадка костного мозга.
3. Замерзание, клиника, течение, профилактика.
Воздействие холода на организм может быть общим или местным.
Общее охлаждение - при длительном воздействии холода на организм
в целом. В мирное время - при несчатных случаях, в состоянии алкоголь-
ного опьянения, у альпинистов и т.д. Общее охлаждение протекает в 4
фазы.
1-ая фаза - отмечается чувство холода, тремор, бледность кожных
покрово, "гусиная кожа". Температура тела удерживается на уровне +37
градусов.
2-ая фаза - температура тела снижается на 1-2 градуса. При этом
отмечается бледность лица, цианоз, скованность движений в суставах,
кожа ощущает холод как боль.
3-я фаза - температура снижается до +34-27 градусов. При этом бо-
левая чувствительность снижается до полного его исчезновения, отмеча-
ется брадикардия, развиваются апатия и сонливость, мышечный тремор пе-
реходит в мышечое окоченение.
4-я фаза - температура тела падает ниже +27 градусов. При этом
функции органов постепенно приостанавливаются, дыхание, пульс, АД едва
определяются, рефлексы отсутствуют, боль не ощущается. В дальнейшем за
счет угнетения деятельности ЦНС наступает смерть.
Лечение: необходимо срочное возмещение теплопотери - поместить
пострадавшего в теплое помещение, укутать, внутривенно вводить нагре-
той до +45 градусов раствор глюкозы, можно согревать в горячей (t до
+40 градусов) ванне. Вводят раствор соды, инфузионная терапия, стиму-
ляция диуреза.
МЕСТНЫЕ ХОЛОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ - отморожения тканей. Различают 4
степени отморожений.
1 степени - гиперемия, отек кожи, повышенная чувствительность ко-
жи. Эти изменения обратимы.
2 степени - поражение поверхностных слоев кожи, образуются пузыри
с кроваво-серозным содержимым, дно пузырей чувствительно к механи-
ческому раздражению.
3 степени - поражение кожи и подлежащей жировой клетчатки, обра-
зуются крупные пузыри с геморрагическим экссудатом, дно их нечувстви-
тельно к механическому раздражению.
4 степени - поражение кожи, сухожилий, мышц костей. Некроз тканей
приводит к мумификации или влажной гангрене. Линия некроза, или демар-
кационная зона, формируется в течение 2 недель и более.
Отморожение протекает в 2 стадии:
1-я - скрытая стадия - начинается с ощущения холода, жжения в об-
ласти отморожения, затем наступает полная утрата чувствительности от-
мороженного участка. В этот период невозможно определить глубину и
площадь некроза тканей.
2-я - реактивная стадия - развивается после согревания пораженно-
го участка, и только к концу недели удается точно определить границы
отморожения.
ЛЕЧЕНИЕ: согревание больного и отмороженного участка, запрещается
растирание снегом отмороженных участков. Больному дают горячий чай, для устранения холодового спазма сосудов назначают спазмолитики, новокаиновые блокады. Во П-Ш степенях отморожения проводят экстренную про-филактику столбняка. Местное лечение заключается во вскрытии пузырей, а при отморожениях Ш-1Y степени - некрэктомия после формирования демаркационной зоны.
4. Острый гематогенный остеомиелит (этиология, патогенез, клиника, лечение).
Билет №12
1. Методы подготовки рук к операции, контроль стерильности.
2. Механизм действия перелитой крови.
3. Ожоговая болезнь, этиология, патогенез, клиника, особенности ожогового шока.
Развитие ожогового шока обусловлено болевой импульсацией из ожоговой раны, вызывающей нарушение координирующей деятельности ЦНС, и непосредственным термическим поражением кожи и подлежащих тканей.
Зона некроза первоначально индиферентна, т.к. из-за отсутствия кровообращения и гибели нервных окончаний она теряет связь с организмом. В зоне паранекроза происходят обратимые и необратимые изменения: раздражение нервных окончаний, выход плазмы из сосудистого русла, всасывание продуктов распада тканей, увеличение активности протеолитических фермменов. Развивается ацидоз, активируется кини-
92
новая система, резко увеличивается проницаемость капилляров. Этому способствует скопление в ожоговой ткани вазоактивных веществ: гиста-мина, серотонина, простагландина Е 2. Через капилляры пропотевает большое количество плазмы. Уменьшается ОЦП, развивается гемоконцентра-ция, гипопротеинемия. Разрушение эритроцитов является причиной ги-перкалиемии. При переходе калия во внеклеточную жидкость в противоположном направлении перемещается натрий. Перемещение натрия и повышение осмотического давления в клетках приводят к поступлению в них воды из внеклеточного сектора непораженных тканей. Внеклеточная дегидратация сочетается с клеточной гипергидратацией. Изменяется и внешний баланс воды. В течение первых суток у пострадавших с глубокими ожогами 20-30% поверхности тела экстраренальные потери воды достигают 50-100 мл на 1 кг массы тела, что в основном связано с интенсивным испарением с поверхности ожога. Имеет значение также пот теря воды путем испарения через здоровую кожу и дыхательные пути, с рвотой. В первые часы после тяжелого ожога объем внеклеточной жидкости уменьшается на 15-20 % и более.
Циркуляцию воды и электролитов регулируют альдостерон и антидиуретический гормон гипофиза. Расстройство гормональной регуляции одна из главных причин нарушения выделительной функции почек. Другая причина олиго — или анурии — уменьшение клубочковой фильтрации и образования первичной мочи, связанное с сокращением почечного кровотока из-за спазма сосудов почек, уменьшение ОЦП, нарушение реологических свойств крови. Снижается как суточный, так и почасовой диурез (в час выделяется менее 30 мл мочи).
Одной из основных причин нарушений функций многих систем и органов при ожоговом шоке является расстройство гемодинамики. Спазм периферических сосудов, повышение вязкости крови, агрегация ее форменных элементов приводят к расстройствам микроциркуляции. Резко увеличивается потребность организма в кислороде. Развивается метаболический ацидоз. Эти изменения определяют клиническую картину ожогового шока. Сознание у пострадавших сохранено. В первые часы наблюдаются возбуждение, двигательное беспокойство, мышечная дрожь. Жалобы на боли при глубоких ожогах менее выражены. Больных беспокоят жажда, тошнота, озноб. Пульс ритмичный, частый, слабого наполнения. Уровень АД у большинства больных остается нормальным, при
93
тяжелом течении шока — ниже 95 мм.рт.ст. Отмечается снижение ЦВД (60-120 мм.рт.ст.). Температура тела у обожженных в состоянии шока нормальная, при тяжелых ожогах снижается до 35 градусов С.
Одним из ведущих признаков ожогового шока является нарушение функции почек: олигурия, анурия, азотемия, Протеинурия, ге-моглобинурия. Важно оценить почасовую динамику диуреза, более точно отражающую функцию почек. Всем обожженным следует ввести в мочевой пузырь постоянный катетер и через каждые 3 часа измерять количество выделившийся мочи. Диурез менее 30 мл в час следует расценивать как олигурию, выделение менее 3-5 мл мочи в течение часа позволяет говорить об анурии. В наиболее тяжелых случаях моча приобретает темно-красный или черный цвет. Нередко отмечается многократная, порой неукротимая рвота — следствие интоксикации продуктами белкового распада и нарушений водно-электролитного баланса.
При лабораторном исследовании крови выявляются повышение уровня гемоглобина, увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов. Биохимические исследования указывают на снижение общего белка сыворотки крови, азотемию, признаки ацидоза.
Ожоговый шок протекает особенно тяжело при сочетании ожога кожи с термическим поражением дыхательных путей.
Выделяют три степени шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую. Легкий ожоговый шок возникает при площади глубоких ожогов до 20% поверхности тела. Продолжительность его 24-36 ч.
Тяжелый ожоговый шок возникает при глубоких ожогах на площади более 20-40% поверхности тела. Продолжительность его 48-72 ч. При правильном лечении большинство пострадавших могут быть выведены из состояния шока.
Крайне тяжелый ожоговый шок возникает при глубоких ожогах на площади более 40-45% поверхности тела. Продолжительность 48-72 ч., около 80% больных погибают в период шока.
Химические ожоги редко бывают обширными, поэтому для них нехарактерны перечисленные признаки ожогового шока, но в остром периоде после травмы могут наблюдаться специфические проявления интоксикации, связанной с всасыванием химических веществ.
4. Хронический остеомиелит (клиника, лечение).
Билет №13
1. Современные методы диагностики в хирургии.
2. Осложнения во время наркоза и в постнаркозном периоде (профилактика, меры борьбы).
Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна ас п и р ация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.
Опасной является р е г у р г и т а ц и я - пассивное забрасыва- ние желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).
Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.
Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Сели- ка- надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.
Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и . отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.
Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.
О с л о ж н е н и я с о с т о р о н ы д ы х а н и я могут быть свяДа- ны с нарушением проходимости дыхательнмх путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательном шлангам.
Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необхадимо на фоне глубо- . кого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.
Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; З@ введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх;
5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.
Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интуба- ционной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускуль- тации легких @.
Осложнения со стороны органов кровообращения. Г и л о т с н- зия - снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана@. Гипотензия может появиться у больных с низким ОН К при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровеза- мещающие растворы и кровь.
Н а р у ш е и и я р и т м а с е р д ц а (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков @ @ могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИЁЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических веществ - барби- туратов. фторотана; З@ применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехола- минам.
Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль.
Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.
Оста нов ка с ерд ца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.
Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.
Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.
Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21- 22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного.
Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.
П ов ре ж ден ия пер и фер ич е ски х нер вов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.