Абсолютные признаки проникающего ранения живота
При абсолютных признаках проникающего ранения живота (выпадение в рану сальника, части другого органа, истечение содержимого полых органов, желчи, мочи) нужды в опросе раненого нет.
Косвенные признаки проникающих ранений
Наиболее частыми симптомами являются: боли по всему животу, рвота, задержка газов, метеоризм, задержка мочи(в половине случаев), учащение пульса, дыхания, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации живота, выраженный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие печеночной тупости. В боковых каналах живота - укорочение перкуторного звука свидетельствует об излившейся крови, желчи, моче или скоплении экссудата.
Причины смерти при ранениях живота
В первые сутки после ранения шок и кровопотеря, а затем растет летальность от перитонита, который через двое и более суток становится главной причиной гибели раненых.
катетеризацией мочевого пузыря и пальцевым исследованием прямой кишки, при этом можно получить важные диагностические признаки (кровь, острые концы костных отломков), а также визуальная оценка мочи раненого.
рентгенологическому исследованию. наличие газа и свободной жидкости в брюшной полости или забрюшинном пространстве, деформация и смещение паренхиматозных органов, изменение положения диафрагмы.
При сомнениях можно их разрешить тремя путями: ожидание изменений в развитии клиники, что опасно и чаще неприемлемо, хирургической обработки раны "ревизией" раны брюшной стенки, однако можно впасть в ошибку, потеряв ход раневого канала в мышцах брюшной стенки, и лапаротомией с предварительным лапароцентезом. Лапаротомия является лучшим приемом для исключения сомнений.
Ранения полых органов У 1/3 раненных серьезные экстраабдоминальные повреждения, чаще всего огнестрельные переломы костей таза, конечностей, позвоночника. В 13% случаев - торакоабдоминальные ранения, огнестрельные ранения желудка - чаще имеется 2 небольших по размеру раневых отверстия. Значительные дефекты встречаются редко. Нередки кровотечения, обширные гематомы, распространяющиеся в малый сальник и забрюшинное пространство. Необходимо помнить о возможности расположения раны на задней стенке желудка. Для ее обнаружения необходимо рассечь желудочно-ободочную связку. Забрюшинная гематома, особенно если она имеет желто-зеленоватый оттенок, свидетельствует о повреждении забрюшинного отдела 12 перстной кишки.
Тонкая кишка -часто множественные повреждения, небольшие раны маскируются гематомой и обнаруживаются с трудом только после сдавления кишки. Имеют место отрывы брыжейки с нарушением кровообращения.
Толстая кишка - множественные ранения редки. Нередко рана расположена забрюшинно.
Ранения паренхиматозных органов. Печень - характерны множественные разрывы, располагающиеся по выпуклой и нижней поверхности. Возможно скопление крови подкапсульно с последующей «взрывной травмой печени».
При ранениях сосудов и желчевыводящих путей возникает травматологическая гемобилия (примесь крови и желчи в кале).
Селезенка и почки - серьезные разрушения с кровотечением.
Поджелудочная железа ранения редки, опасность развитие некроза паренхимы.
Основными источниками кровотечений являлись сосуды брыжейки и печени
ЛЕЧЕНИЕ Поле боя, БМП: — повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют); — анальгетики; — быстрый вынос. Первая врачебная помощь (МПП): исправление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина морфий новокаиновыс блокады внутривснно полиглю-кин, ввести сердечные средства, анальгетики. Квалифицированная хирургическая помощь Лапаротомия под наркозом; — только срединная лапаротомия; — отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения; — полная ревизия органов брюшной полости зашивание ран кишечника, желудка, резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза «бок в бок», резекция толстого кишечника с выведением приводящей и отводящей кишки в рану брюшной стенки (двустволка), зашивание раны прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода; спец. Помощь повторные операции и лечение перитонита, вскрытие ограниченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей.
4. Транспортная иммобилизация при переломах позвоночника. при повреждениях шеи и шейного отдела позвоночникаю. Иммобилизация показана при переломах шейного отдела позвоночника, тяжелых повреждениях мягких тканей шеи, острых воспалительных процессах. Иммобилизация лестничными шинами в виде шины Башмакова. Шину формируют из 2х лестничных шин по 120 см. вначале выгибают одну лестничную шину по боковым контурам головы, шеи и надплечий. Вторую шину выгибают соответсвенно контурам головы, задней поверхности шеи и грудного отдела позвоночника. Затем обе шины обертывают ватой и бинтами и связывают между собой. Шину прикладывают к пострадавшему и укрепляют ее бинтами шириной 14-16 см. выполняют не менее 2х человек: один удерживает голову пострадавшего и приподнимает его, а второй подкладывает и прибинтовывает шину.
Иммобилизация карточно-марлевым воротником (типа Шанца). Из картона делают фигурную загатовку размером 430*140 мм, затем обертывают слоем ваты и покрывают двойным слоем марли, края марли сшивают. На концах пришивают 2 завязки. Голову больного осторожно приподнимают и подводят под шею картонно-марлевый воротник, завязки связывают спереди. Иммобилизация ватно-марлевым воротником. Толстый слой серой ваты обертывают вокруг шеи и туго прибинтовывают бинтом шириной 14-16 см, не сдавливая органы шеи и не мешая дыханию. Транспортировка на носилках в положении лежа на спине со слегка приподнятой верхней половиной туловища.
При повреждениях грудного и поясничного отдела позвоночника. транспортировка на носилках с фанерой или деревянным щитом (доски, фанерные и лестничные шины). Иммобилизация при помощи лестничных и фанерных шин. ; лестничные шины длиной 120 см, обернутые ватой и бинтами, укладывают на носилки в продольном направлении. Под них в поперечном направлении укладывают 3-4 шины размером 80 см. Шины связывают между собой бинтами, которые с помощью кровоостанавливающего зажима продергивают между просветами проволоки. Перекладывают пострадавшего и фиксируют его. Под поясницу укладывают небольшой валик. Под колени – свернутую одежду.
Билет39
1. Переломы Мантедже и Галиаци.
Перелом Мантеджи-перелом локтевой кости с вьвихом головки лучевой кости. Различают сгибательные и разгибательные переломы При сгибательном переломе головка лучевой кости смещается к переду, а от ломки локтевой кости- кзади, образуется угол открытый кпереди. При разгибательном типе головка лучевой кости после разрыва кольцевидной связки вывихивается кзади и кнаружи, от ломки локтевой кости смещается к переди, образуя угол открытый кзади Диагностика при осмотре отмечается деформация конечности со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой- выбухание Предплечье укорочено При пальпации определяется нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков В местах деформации при пальпации болезненность Активные движения невозможны При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление Лечение при сгибательном типе Мантеджи отломки локтевой кости удается довольно хорошо репонировать Репозицию проводят под общим обезболиванеим Предплечью придают положение супинации Конечность фиксируют гипсовой лангетой (в разогнутом положении руки супинированно предплечье) Срок иммобилизации 6-8 недель Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель Вправление головки лучевой кости и отломков локтевой кости при разгибательном типе перелома Мантеджи можно повести вручную или с помощью дистракционного аппарата После репозиции на конечность от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении супинации Через 4-5 недель гипс снимают, предплечье переводят в среднее между пронации и супинации положение, и фиксируют новой повязкой Иммобилизация в течении 8-12 недель с момента репозиции Перелом Галиаци- перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости При переломе отломки лучевой кости смещаются кпереди, образуя угол, открытый кзади, а головка локтевой кости- в ладонную или тыльную сторону Дистальный отломок, помимо смещения кверху, под влиянием сокращения мышц занимает положение пронации. Диагностика при сомотре-деформция предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется запад ение, а на ладонной - выпячивание, обусловленное угловым смещением отломков луча Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости Лечение после репозиции на конечность от основания пальцев до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку на 8 - 10 недель Трудоспособность восстанавливается через 12-14 недел
2. Медл сращ Осложнения переломов.
Непосредственные.
Отдаленные.
Непосредственные - травматический шок, повреждение отломками мягких тканей, кровотечения, повреждения мягких тканей.
Отдаленные - неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный сустав, анкилоз.
К нарушениям консолидации переломов относятся:
1.Замедленная консолидация переломов.
2. Ложный сустав.
Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено по срокам. Причины: 1)общие: недостаток витаминов, Са, пожилой возраст, сопутствующие заболевания;
2)местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками.
Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует.
Причины: остеомиелит, полная интерпозиция мягких тканей между отломками.
Лечение:
При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее лечение (препараты Са, витамины и др.).
При ложном суставе - лечение оперативное: 1)удаление мягких тканей; 2)резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова. Оперативное – опер. Туннелизации по Беку – просверливают в разных направлениях каналы, прох-я ч/з линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам прорастают сосуды, что способствует сращению перелома. Внеочаговый компрессионный остеосинтез. Огнестрельные переломы, оскольчатые клиновидные и сложные переломы, переломы с минимальной величиной отломков, инфицированные переломы, псевдоартроз, реоперации по поводу отсутствия сращения отломков после удаления интрамедуллярного или накостного фиксатора, артродез суставов, комбинированный остеосинтез (одномоментное использование фиксатора с пластинами, интрамедуллярными штифтами, стягивающими шурупами, проволочными серкляжами). При погружном остеосинтезе производится открытая репозиция перелома и прочная фиксация отломков металлической конструкцией со сдавлением поверхностей излома. При погружных методах компрессионного синтеза плотное соприкосновение отломков и прочное их удержание осуществляется или специальными устройствами на самом фиксаторе или съемными. После применения погружного остеосинтеза необходима иммобилизация гипсовой повязкой. Костная алло – аутопластика - широкая сегментарной резекции пораженного участка кости с последующим замещением образовавшегося дефекта. Для этого использовали трупные аллотрансплантаты рассасывание и перелом трансплантатов, высокий процент гнойных осложнений, неполную перестройку. Опер скользящим трансплантантом по Хахутову – 2 пластинки короткую и длинную меняют местами. Делают продольный разрез через область ложного сустава. Поднадкостнично выделяют доступную поверхность кости. Концы фрагментов кости освобождают от рубцовой ткани и освежают долотом и кусачками. Электропилой или острым остеотомом от концов фрагментов формируют два пластинчатых трансплантата—один длинный (12—15 см) на большом фрагменте, другой короткий на меньшем. Более длинный трансплантат смещают через линию ложного сустава в ложе извлеченного из кости трансплантата. Таким образом, длинный трансплантат перекрывает зону ложного сустава. Короткий трансплантат укладывают в дефект, образовавшийся после смещения длинного трансплантата. Трансплантаты фиксируют циркулярными кетгутовыми швами. После операции накладывают гипсовую повязку до сращения кости. оперативный метод - компрессионный остеосинтез. Предрасполагающие факторы: эндокринные заболевания, нарушение электролитного обмена, инфекционные заболевания, ЛБ, поражение ЦНС и ПНС, артериальная недостаточность.
3. Комбинированные радиационные поражения (КРП) — это поражения, для которых характерно сочетание механической и (или) термической травмы с лучевой болезнью.
Наиболее часто КРП будут возникать при ядерных взрывах, когда лучевой, механический и термический поражающие факторы действуют одновременно или последовательно. КРП принято делить на радиационно-механические (облучение + воздействие ударной волны или огнестрельное ранение), радиационно-термические (облучение + термическая травма) и радиационно-механо-термические (облучение в сочетании с механической и термической травмами). В зависимости от ведущего компонента различают поражения с преобладанием радиационной или нерадиационной травмы.
Острая лучевая болезнь, развивающаяся при комбинированном поражении, оказывает влияние на течение механических и термических травм, существенно ухудшая их исход. Наличие последних в свою очередь ухудшает течение лучевого поражения. Однако патологический процесс при КРП представляет собой не простую сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей и определяемую как синдром взаимного отягощения. Этот синдром характеризуется более тяжелым течением каждого компонента КРП, чем течение таких же, но изолированных поражений, при этом общее течение поражения утяжеляется, значительно чаще развивается ожоговый или травматический шок, тяжелый эндотоксикоз, лихорадка, белковая недостаточность, усиливается кровоточивость с развитием глубокой анемизации, увеличивается число инфекционно-некротических осложнений, существенно замедляются восстановительные процессы.
При КРП минимальная доза облучения, при которой выявляются симптомы лучевой болезни, снижается с 1 до 0,5 Гр. Максимальная доза облучения, при которой возможен благоприятный исход КРП, снижается до 4,5 Гр при двойной комбинации и до 3 Гр при тройной комбинации поражающих факторов (облучение + травма + ожог). При этом происходит усиление тяжести лучевого поражения на 1 ступень больше той, что наблюдалась бы при изолированном лучевом воздействии в той же дозе. Следовательно, лучевая болезнь I степени (1—2 Гр) в комбинации с ожогами или травмами соответствует тяжести и исходам изолированных поражений II степени (2—4 Гр), II степени — III и т. д.
В течении КРП различают четыре периода:
— начальный, или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы;
— период преобладания клинических проявлений нелучевых (механического и термического) компонентов;
— период преобладания лучевого компонента,
— период восстановления.
I период - признаки первичной лучевой реакции, могут быть замаскированы симптомами механических и термических поражений; более выражены неврологические и кардиологические расстройства; при тяжелых КРП - более частое развитие ожогового и травматического шока.
II период - тяжелое течение ожоговой и травматической болезни, часто возникают инфекционные осложнения, укорочение продолжительности скрытого периода ОЛБ; Несмотря на развивающуюся лучевую болезнь, воздействие ее на течение механических повреждений и ожогов незначительно При достаточно продолжительном латентном периоде раны и ожоги могут закрыться и зажить.
III период - генерализация инфекции, возможно даже расхождение краев уже зажившей раны, повышенная ранимость и кровоточивость; раннее начало разгара ОЛБ; Замедление процессов заживления происходит в результате радиационного поражения и бурного развития раневой инфекции. Возникают упорные кровотечения: из поврежденных сосудов, из сосудов пострадавших вторично, эрозивные кровотечения, кровотечения из грануляций.
Отторжение некротических тканей из ран прекращается, образовавшиеся грануляции бледнеют, затем некротизируются и отторгаются.
В этот период лучевой болезни, за счет вспышек дремлющей инфекции возможно изъязвление неокрепших рубцов, расхождение успевших зажить в скрытом периоде ран.
В менее тяжелых случаях дело ограничивается задержкой роста грануляций, которые становятся рыхлыми и легко кровоточат даже при малейшей травме. Опасность кровотечения особенно велика при повреждении кровеносных сосудов, когда могут возникнуть поздние кровотечения.
Любая новая травма, в том числе оперативное вмешательство, в период разгара лучевой болезни, грозит опасным кровотечением и распространением инфекции.
IV период - значительное замедление восстановления нарушенных функций, большая частота интеркуррентной инфекции.
Тяжесть поражения определяется на основании следующих критериев:
I степень - доза облучения до 2-х Гр, легкая травма, ожоги I-IIIА - до 10%;
II степень- доза облучения 2-3 Гр, травма легкая и средняя, поверхностные ожоги - до 10%, глубокие - до 5%;
III степень - доза облучения 3-4 Гр, травма тяжелая и средняя, ожоги всех степеней - более 10%;
IV степень - облучение свыше 4,5 Гр, травма средняя или тяжелая, ожоги - более 10%.
По степени тяжести пострадавших можно разделить на 4 группы.
Первая (легкая) - общее состояние удовлетворительное. Неотложной медицинской помощи не требуют. Временная утрата боеспособности - не более 2-х месяцев. В строй возвращаются все.
Вторая (средняя) - общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи. Большинству пострадавших требуется квалифицированная и специализированная помощь. Срок лечения - 4 месяца. В строй возвращается 50%.
Третья (тяжелая) - прогноз для жизни и здоровья сомнительный. Срок лечения при благоприятном исходе 6 месяцев. В строй возвращаются единицы.
Четвертая (крайне тяжелая) - прогноз неблагоприятный. Показана симптоматическая терапия.
Синдром взаимного отягощения - это сочетание характерных клинических, иммунологических и морфологических изменений, которые проявляются у пораженного в течении лучевой болезни, протекающей на фоне травмы и ее осложнений. Таким образом, сочетание механических повреждений, ожогов и лучевой болезни не есть простая арифметическая сумма двух - трех видов патологии - это качественно новое заболевание.
Синдром взаимного отягощения по А.Н. Беркутову включает 6 признаков:
1. Сокращается скрытый период.
2. Более глубокая лейкопения.
3. Вторичное самоочищение раны задерживается.
4. Раньше развивается гипохромная анемия.
5. Увеличиваются частота травматического шока и его тяжесть.
6. Нарушается неспецифическая сопротивляемость организма.
К признакам отягощения относятся :
- снижение неспецифической сопротивляемости организма к раневой инфекции;
- укорочение скрытого периода лучевой болезни;
- более тяжелое течение периода разгара;
- ослабление местных репаративных процессов с преобладанием некробиотических процессов над пролиферативными.
Хирургическая обработка раненых проводиться на специально выделенном операционном столе. Врачи должны работать в двух халатах, в перчатках, в многослойной марлевой маске, в очках-консервах. Хирургическая обработка ран производится путем широкого рассечения поврежденных тканей по всему протяжению раневого канала. Раны после иссечения подвергаются повторному дозиметрическому контролю и при наличии высокого уровня заражения повторно обрабатываются. Раны не зашивают, их рыхло тампонируют для отсасывания раневого отделяемого. Повязки должны меняться часто (не реже одного раза в сутки). Инструменты, перчатки, белье, халаты проверяются с помощью счетчика и зарываются в землю.
4. Повязка Дезо. предназначенная для иммобилизации верхней конечности при переломах ключицы или после вправления вывиха плеча. Перед началом бинтования в подмышечную ямку помещают основанием кверху клиновидную подушечку (валик), которую можно дополнительно фиксировать подшитой тесемкой, завязанной на противоположном надплечье. Руку сгибают в локтевом суставе и прижимают к туловищу, переместив немного вперед. Плечо при этом отклоняется кзади и кнаружи. Спиральными нисходящими турами руку прибинтовывают к туловищу, причем бинт натягивают тем туже, чем ниже он спускается от плечевого сустава к локтевому. Бинтовать начинают от здоровой стороны к больной. Этим обеспечиваются отведение плеча, некоторая наружная ротация руки и плотная фиксация локтя к груди. Затем бинт ведут со стороны здоровой подмышечной области по передней поверхности грудной клетки косо вверх на больное надплечье (рис. 12, а), оттуда сзади параллельно плечу под локоть, подхватывают снизу предплечье и, косо перекрещивая его, поднимают вновь к подмышечной впадине. Затем бинт раскатывают косо по спине на больное надплечье, огибают его и спускают по передней поверхности плеча под локоть. Из-под локтя бинт ведут косо по спине под здоровую подмышечную впадину, откуда снова по груди на больное надплечье, перегибают через него и вновь направляют вдоль плеча под локоть (рис. 12, б). Делают 3—4 таких полных оборота, подхватывая предплечье на всем протяжении, а также запястье и частично кисть. Завершают повязку наложением нескольких спирально-горизонтальных туров.
Для полноценной повязки Дезо требуется не меньше трех широких марлевых бинтов. Для большей прочности ее можно смазать крахмальным клейстером или клеолом. При бинтовании одним бинтом с однократным выполнением туров повязка надежно фиксирует конечность только в том случае, если выполнена гипсовым бинтом.
Билет40
1. Перелом луча в типичном месте.
Под переломом лучевой кости в типичном месте подразумевают перелом на 2-3 см. проксимальнее суставной поверхности Линия перелома проходит в поперечном или косопоперечном направлении У лиц старшего возраста наблюдается многооскольчатый перелом дистального конца лучевой кости Перелом нижнего эпифиза чаще всего возникает при падении на вытянутую руку кисть которой находится в положении тыльного или ладонного сгибания Если больной падает на кисть находящуюся в положении тыльного сгибания ( разгибания), дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и несколько супинируегся, а центральный в ладонно-локтевую сторону Эксттензионный перелом Колиса В противоположность перелому Колиса при падении на кисть находящуюся в положении ладонного сгибания возникает флексионный перелом дистального метоэпифиза (перелом Смита) при этом дистальный отломок несколько пронирован и смещен в ладонную сторону тогда как центральный - супинирован и частично смещен в тыльную сторону Диагностика при осмотре определяется штыкообразная деформация При переломе Колиса на тыльной поверхности предплечья может пальпироваться дистальный отломок, а на ладонной - проксимальный При переломе Смита наоборот Пальпация лучевой кости с тыльной и ладонной поверхностей болезненна Движения в лучезапястном суставе ограничены и болезненны Лечение при переломах лучевой кости в типичном месте без смещения отломков достаточна фиксация кисти и предплечья ладонной или тыльной гипсовой лангеты от основания пальцев до верхней трети предплечья Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супенацией, кисти предано положение легкого тыльного сгибания иммобилизация длится 3-4 недели Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель Если имеется смещение отломков, под местной анестезией проводят репозицию перелома вручную или на дистракционном аппарате
2. Опухоли костей: Доброкачественные опухоли костей. Остеома. Формы: компактная, губчатая, смешанная. На широком основании, на ножке. Чаще в 10-25 лет. Преимущ-но в метафизах и диафизах трубчатых костей и черепе. Лечение: по показаниям – боль, наруш-е функции. Большие размеры. Удаление, сбивание молотком.
Остеоид-остеома: в 20-30 лет, в диафизах длинных трубчатых костей. Появляется глубокая боль, особенно ночью, появляется хромота. Лечение: радикальное удаление очага с прилегающей склерозированной костью.
Остеоблостокластома. Часто рецидивы. В любом возрасте. Формы: литическая и ячеистотрабекулярная, смешанная. Чаще бессимптомно, м.б. патологический перелом. Чаще в верхнем метафизе плеча, нижнем метафизе бедра и т.д. Через 2-3 мес появл-ся припухлость с незначит-й болезн-ю, гиперемия. РГ: пористость, просветления. Лечение: паллиативное (экскохлеация полости с заполнением полости костными трансплантантами), радикальное (резекция опухоли).
Гемангиома. Чаще позвоночник. Незначительные местные боли при надавливании на ост-й отросток, усилив-ся при хождении и сидении. РГ- частокол. Лечение: в нач-ый стадиях – разгрузка жестким корсетом, РГ-терапия. При компрессии СМ – ламинэктомия.
Множественные экзостозы. В метафизах как порок развития эпифизарного хряща, его усиленный рост. Клиника зависит от количества экзостоза. Кости часто отстают в росте и искривляются М.б. двигательные, чувствительные трофические расстройства. Лечение: хирургическое удаление беспокоящих экзостозов, больших.- во избежания злокач перерождения.
3. Раневая инфекция.
Возбудители: стафилокок (78—80%), стептокок, бактерии группы протея (много некротических тканей), кишечная палочка, синегнойная палочка. Общие клинические проявления раневой инфекции: температура, учащение пульса, ознобы, лейкоцитоз, СОЭ. Местные проявления раневой инфекции: — боли в pane, покраснение кожи, отечность, боли при пальпации рапы, отделяемое из раны, лимфонгаит, лимфаденит. Лечение Вторичная хирургическая обработка: — рассечение раны; — удаление мертвых тканей; — дренирование; — повязка с антисептиком. Непременное условие вторичной хирургической обработки — полное обезболивание! Местное лечение после ВХО: — лечебная иммобилизация; — перевязки; — ускорение очищения раны посредством ферментов (трепсип, химот-рипсин, стрептокиназа); — кожная пластика, вторичные швы. Общее лечение после ВХО: — покой раненого, хороший уход и питание; —антибиотики (тактические, стратегические, п/к, в/м, в/в, в/а); — переливание крови и белковых препаратов; — пассивная и активная иммунизация (плазма, гамма-глобулин; анатоксин, прямые переливания крови). ТОКС-РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА Всегда сопровождает нагноение раны. Тяжесть клинической картины ее обусловлена факторами резорбции и потери. Проявления: — повышение температуры: — учащение пульса; — анемия; — гипопротеинемия; — повышение лейкоцитоза и СОЭ. Лечение: — повторная или вторичная хирургическая обработка; — применение антибиотиков и антисептиков; — пассивная и активная иммунизация; — переливание крови и белковых препаратов. При недостаточном лечении гнойно-резорбтивная лихорадка может перейти в сепсис и раневое истощение. РАНЕВОЙ СЕПСИС Это острый инфекционный процесс, утративший свою зависимость от гнойного очага. Течение неблагоприятное. Даже полное удаление местного гнойного очага не приводит к выздоровлению. Чаще сепсис возникает при огнестрельных ранениях таза, тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава. Классификация сепсиса: Клинико-анатомическая — сепсис без метастазов; сепсис с метастазами. Клиническая — острый (2—15 дней), подострый (до 2 мес.); хронический (более 2 мес.). Бактериологическая: стафилококковый, пневмококковый, стептококковый, колисепсис, синегнойный. Клиника: лихорадка, ознобы, поты, истощение, пролежни, отеки, атрофия мышц, желтушность кожи, анемия, гипопротеинемия, гемморагии, метастазы. Местно — раны бледные, сухие, грануляций нет или они вялые, отделяемое скудное. Лечение сепсиса: — поздняя ПХО, ВХО или ампутация; —антибиотики целенаправленного действия (при стаф. сепсисе—ме-тициллин, оксациллин, ампициллин); в/в — гентамицин, цепорин, олео-морфоциклин, канамицин, оксациллин; — повышение иммупологической реактивности — антистаф, плазма, анатоксин (1 раз в 3 дня 0,1—0,5—1,0—1,5—2,0 мл); — прямые переливания крови; — сульфаниламидные препараты, протеолитические ферменты; — кровь, белковые препараты, электролиты, плазма, сыворотки, витамины; — гипероксибаротерапия. РАНЕВОЕ ИСТОЩЕНИЕ - Это исход гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса. Течение злокачественное. Чаще бывает при обширных ранах и ожогах. Это универсальная атрофия всех органов и тканей. Лечение то же, что и при сепсисе
4. Иммобилизация при повреждениях ключицы. Наиболее частым повреждением ключицы следует считать переломы, которые, как правило, сопровождаются значительным смещением отломков. Острые концы костных отломков расположены близко к коже и легко могут ее повредить. При переломах и огнестрельных ранениях ключицы могут быть повреждены, располо-женные рядом, крупные подключичные сосуды, нервы плечевого сплетения, плевра и верхушка легкого.
Признаки перелома ключицы: боль в области ключицы; укорочение и изменение формы ключицы; значительная припухлость в области ключицы; движения рукой на стороне повре-ждения ограничены и резко болезненны; патологическая подвижность.
Иммобилизацию при повреждениях ключицы осуществляют бинтовыми повязками.
Наиболее доступный и эффективный способ транспортной иммобилизации – прибинто-вывание руки к туловищу с помощью повязки Дезо. повязка Дезо,
предназначенная для иммобилизации верхней конечности при переломах ключицы или после вправления вывиха плеча. Перед началом бинтования в подмышечную ямку помещают основанием кверху клиновидную подушечку (валик), которую можно дополнительно фиксировать подшитой тесемкой, завязанной на противоположном надплечье. Руку сгибают в локтевом суставе и прижимают к туловищу, переместив немного вперед. Плечо при этом отклоняется кзади и кнаружи. Спиральными нисходящими турами руку прибинтовывают к туловищу, причем бинт натягивают тем туже, чем ниже он спускается от плечевого сустава к локтевому. Бинтовать начинают от здоровой стороны к больной. Этим обеспечиваются отведение плеча, некоторая наружная ротация руки и плотная фиксация локтя к груди. Затем бинт ведут со стороны здоровой подмышечной области по передней поверхности грудной клетки косо вверх на больное надплечье (рис. 12, а), оттуда сзади параллельно плечу под локоть, подхватывают снизу предплечье и, косо перекрещивая его, поднимают вновь к подмышечной впадине. Затем бинт раскатывают косо по спине на больное надплечье, огибают его и спускают по передней поверхности плеча под локоть. Из-под локтя бинт ведут косо по спине под здоровую подмышечную впадину, откуда снова по груди на больное надплечье, перегибают через него и вновь направляют вдоль плеча под локоть (рис. 12, б). Делают 3—4 таких полных оборота, подхватывая предплечье на всем протяжении, а также запястье и частично кисть. Завершают повязку наложением нескольких спирально-горизонтальных туров.
Для полноценной повязки Дезо требуется не меньше трех широких марлевых бинтов. Для большей прочности ее можно смазать крахмальным клейстером или клеолом. При бинтовании одним бинтом с однократным выполнением туров повязка надежно фиксирует конечность только в том случае, если выполнена гипсовым бинтом.