2. Тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера для отодвигания перешейка щитовидной железы.
3. Трахеорасширитель для расширения отверстия в трахее перед введением канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).
4. Трехеостомические канюли.
Трахеостомические канюли имеют следующие конструктивные особенности:
— изогнутые по плавной дуге две металлические трубки, вставленные одна в другую; диаметр трубок варьирует от 4 до 12 мм;
— щиток с двумя прорезями по бокам для закрепления канюли на шее.
Рис. 95. Специальные инструменты для трахеостомии:
а — острый однозубый крючок Шассеньяка; б — трахеорасширитель Труссо; в—тупой однолопастный крючок Кохера; г—трахеостомическая канюля Л юэра.
При отсутствии трахеорасширителя последовательность действий при введении канюли следующая:
1. Конец канюли со щитком, ориентированным в сагиттальной плоскости, вставляют в отверстие в передней стенке трахеи.
2. Затем, переводя щиток во фронтальную плоскость, ввинчивающим движением вводят канюлю в просвет трахеи.
При применении трахеорасширителя канюлю со щитком, ориентированным во фронтальной плоскости, вводят в просвет трахеи свер
Билет 36
1. Анатомические особенности ключицы (S-образная ее форма) обусловливают наиболее частую локализацию перелома в наружной трети, реже - средней трети и еще реже – внутренней Механизм травмы может быть непрямым при падении на кисть, локоть или плечо, реже - при прямом ударе по ключице. Вывихи ключицы подразделяются на полные и неполные и находятся в прямой зависимости от степени повреждения связочного аппарата Вывих дистального конца ключицы м. 6. надокрамеальным когда ключица смещается вверх от акромеального отростка лопатки, и подакромеальным - при смещении конца ключицы ниже акромеального отростка лопатки (встречается крайне редко) Для надакромеального вывиха характерно повреждение связачного аппарата Дистальный конец ключицы фиксирован к лопатке двумя связками акромиально-ключичной и ключично-клювовидной В зависимости от повреждения этих связок различают полный и неполный вывих акромиального конца ключицы При неполном вывихе разрывается только акромиально-ключичная связка, а при полном - обе связки Клинически неполный вывих характеризуется незначительным выступлением наружного конца ключицы, локальной болезненностью в области сочленения при движениях и пальпации При полном вывихе клиника укорочение надплечья, ступенеобразное выстояние наружного конца ключицы, положительный симптом «клавиши» Подтверждают диагноз данные рентгенологического исследования. Лечение: Вывих наружного конца ключицы обезболивание 5-10мл 1% раствора новокаина, согнуть руку в локтевом суставе под углом 90°С, приподнять плечо кверху кзади и одновременно другой рукой надавить на акромиальный конец ключицы. Повязка накладывается - «портупея» по Сальникову - жестко фиксирует лопатку и ключицу и способствует лучшему срастанию поврежденных связок При полных вывихах ключицы лечение только оперативное открытая репозиция, остеосинтез
2. Врожденная косолапость
Врожденная косолапость • полиэтиологическое заболевание Различают две формы типичную и нетипичную Типичные формы делятся на а)легкие, встречающиеся редко и легко излечивающиеся, 6)мягкотканные, так называемые связочные формы. В)костные, когда при малоподвижной коже отмечаются костные выступы, по наружному отделу стопы К нетипичным формам относят косолапость на почве артрогрипоза, амниотических перетяжек и др Положение стопы при косолапости характеризуется следующими клиническими проявлениями 1 Подвешенным сгибанием стопы (эквинус) 2.Поворотом подошвенной поверхности кнутри (супинация), главным образом пятки и предплюсны 3 Приведением стопы в переднем ее отделе – аддукция. При хождении ребенка косолапость увеличивается, появляется омозолелость кожи, кости стопы смещаются по отношению друг к другу, образуются новые суставные поверхности и запустивают старые, тк атрафируются хрящевые поверхности Лечение консервативные методы применяются с 10 -12 дня после рождения При легких формах косолапости фиксацию осуществляют фланелевыми бинтами, при более тяжелых - этапными гипсовыми повязками При легких формах врожденной косолапости проводят пассивную коррегирующую гимнастику после каждой смены бинтов После полной коррекции деформации накладывают гипсовую повязку на выпрямленную конечность и через 2-3 дня разрешают ходить Хирургическое лечение - операции на сухожильно-связочном аппарате. Сущность – удлинение сухожилий по внутренней и задней поверхностям голеностопного сустава, тщательном рассечении связок и капсулы между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костями. После этого стопу сразу устанавливают в правильное положение и не имеет тендеции к деформации. После 14 лет - серповидная резекция стопы по Куслику (при тяжелых формах), трехсуставной артродез по Лямбринуди и пр. методы иллизарова(исправление тяжелых форм с использованием дистракционных и гарнирно-дистракционных аппаратов), постепенно устраняются все компоненты косолапости.
3. Огнестрельные переломы костей конечностей.
При огнестрельных ранениях объем поврежденных тканей существенно возрастает в связи с тем, что воздействует не только огнестрельный ранящий снаряд, но и образующиеся свободные костные осколки, которые в свою очередь превращаются во вторичные снаряды, дополнительно повреждающие мягкие ткани Образуются карманы и щели, содержащие инородные тела, никратические ткани, сгустки крови, что благоприятствует развитию раневой инфекции, в т ч анаэробной Объем повреждения кости зависит от кинетической энергии ранящего снаряда При небольшой энергии возникают косые или поперечные переломы, напоминающие закрытые Если ранящий снаряд движется со средней скоростью, наблюдаются матыльковые и крупнооскольчатые переломы. Снаряд с большой кинетической энергией ведет к возникновению мелкооскольчатых переломов вплоть до образования дефекта целого сегмента кости с выбросом массы мелких костных отломков через широкое выходное отверстие раневого канала. Диагностика основана на следующих признаках Направление раневого канала в проекции кости, деформация конечности, костная крепитация, боль в месте перелома при нагрузке по оси конечности, нарушение функции конечности Уточняют диагноз рентгеновские снимки Повреждения суставов Проникающие ранения характеризуются повреждением всех слоев суставной капсулы, включая синовиальную оболочку При параартикулярных переломах трещины кости могут распространяться до полости сустава, создавая условия для проникновения микробов в сустав и развития гнойных осложнений Тяжесть проникающих ранений зависит от степени повреждения суставных концов костей Распознавание ранений суставов по клиническим признакам основано на локализации раны в проекции сустава, деформации , последнего и нарушениях функции, болезненности в суставе при нагрузке по оси, а также при активных и пассивных движениях Истечение синовиальной жидкости ю раны служит достоверным признаком проникающего ранения сустава. Первая медицинская и первая доврачебная помощь транспортная иммобилизация и обезболивание, остановка кровотечения Первая врачебная помощь при медицинской сортировке выделяют следующие группы раненых 1-я нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях перевязочной, 2-нуждаюшиеся во врачебной помощи в перевязочной во вторую очередь, 3-легкораненые с сроками лечения от 10 дней до 1,5 - 2-х месяцев, 4-легкораненые, не нуждающиеся в помощи или со сроками лечения до 4-х - 5-и дней Остановка кровотечения стандартным резиновым жгутом, контроль ранее наложенного жгута, полиглюкин и др. кровезаменяющие жидкости внутривенно, новокаиновые блокады Квалифицированная помощь Лечение консервативным путем, оперативным путем, лечение возникших осложнений.
4. Иммобилизация при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов. Осуществляется при переломах плеча, вывихах суставов, огнестрельных ранениях, повреждениях мышц, сосудов и нервов, обширных ранах и ожогах, гнойно-воспалительных заболеваниях.
Признаки переломов плеча и повреждений смежных суставов: выраженная боль и при-пухлость в области повреждения; боль резко усиливается при движении; изменение формы плеча и суставов; движения в суставах значительно ограничены или невозможны; ненормаль-ная подвижность в области перелома плеча.
Иммобилизация лестничной шиной. Наиболее эффективный и надежный способ транс-портной иммобилизации при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов. Шина должна захватывать всю поврежденную конечность – от лопатки здоровой стороны до кисти на поврежденной руке и при этом выступать на 2 –3 см за кончики пальцев. Иммобилизацию выполняют лестничной шиной длиной 120 см.
Верхняя конечность обездвиживается в поло-жении небольшого переднего и бокового отведения плеча (в подмышечную область на стороне повре-ждения вкладывают ком серой ваты, локтевой сустав согнут под прямым углом, предплечье расположено таким образом, чтобы ладонь кисти была обращена к животу. В кисть вкладывают валик серой ваты
Подготовка шины:
Измеряют длину от наружного края лопатки пострадавшего до плечевого сустава и из-гибают на этом расстоянии шину под тупым углом;
Измеряют по задней поверхности плеча пострадавшего расстояние от верхнего края пле-чевого сустава до локтевого сустава и изгибают шину на этом расстоянии под прямым углом;
Оказывающий помощь, на себе дополнительно изгибает шину по контурам спины, зад-ней поверхности плеча и предплечья.
Часть шины, предназначенную для предплечья, рекомендуется выгнуть в форме желоба.
Примерив изогнутую шину к здоровой руке пострадавшего, делают необходимые ис-правления.
Если шина недостаточной длины и кисть свисает, ее нижний конец необходимо нарас-тить куском фанерной шины или куском толстого картона. Если же длина шины чрез-мерна, ее нижний конец подгибают.
К верхнему концу обернутой серой ватой и бинтами шины привязывают две марлевые
тесемки длиной 75 см (рис. 200). Подготовленная к применению шина прикладывается к поврежденной руке, верхний и нижний концы шины связывают тесьмами и укрепляют шину бинтованием. Руку вместе с шиной подвешивают на косынке или перевязе. Для улучшения фиксации верхнего конца шины, к нему следует прикрепить дополнительно два отрезка бинта длиной 1,5 м, затем провести бинтовые тесьмы вокруг плечевого сустава здоровой конечности, сделать перекрест, обвести вокруг груди и связать.
При отсутствии стандартных шин иммобили-зацию осуществляют с помощью косынки ме-дицинской, подручных средств или мягких повязок.
Иммобилизация косынкой медицинской. Обездвиживание косынкой осуществляется в положении небольшого переднего отведения плеча при согнутом под прямым углом локте-вом суставе. Основание косынки обводится вокруг туловища примерно на 5 см выше лок-тя и концы ее связываются на спине ближе к здоровой стороне. Вершина косынки заводит-ся кверху на надплечье поврежденной сторо-ны. В образовавшемся кармане удерживается локтевой сустав, предплечье и кисть.
Вершина косынки на спине связывается с более длинным концом основания. Повре-жденная конечность оказывается полностью охваченной косынкой и фиксированной к тулови-щу.
Иммобилизация подручными средствами. Несколько дощечек, кусок толстого картона в виде желоба могут быть уложены с внутренней и наружной поверхности плеча, что создает не-которую неподвижность при переломе. Затем руку помещают на косынку или поддерживают перевязью.
Иммобилизация повязкой Дезо. В крайних случаях иммобилизация при переломах плеча и повреждении смежных суставов осуществляется путем прибинтовывания конечности к туло-вищу повязкой Дезо.
Правильно выполненная иммобилизация верхней конечности значительно облегчает со-стояние пострадавшего и специальный уход во время эвакуации, как правило, не требуется. Однако, периодически следует осматривать конечность, чтобы при увеличивающемся в области повреждения отеке не наступило сдавление. Для наблюдения за состоянием кровообращения в периферических отделах конечности, рекомендуется оставлять не забинтованными концевые фаланги пальцев. При появлении признаков сдавления, туры бинта следует ослабить или рас-сечь и подбинтовать.
Транспортировка осуществляется в положении сидя, если позволяет состояние постра-давшего.
Билет 37
1. Внутрисуставной перелом плечевой кости (наружний и внутренний мыщелки). Перелом наружнего мыщелка – при падении на кисть вытянутой и отведенной руки. Бывают без смещения и с незначительным смещением. Перелом внутреннего мыщелка(реже) – падение на локоть, при этом чаще ломается и локтевой отросток. Прямой удар в области мыщелков. Клиника. Локтевой сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы и гемартроза. Сильная боль при пальпации и особенно резкая болезненность при ротации предплечья. Иногда при этом определяется крепитация костных отломков, треугольник Гюнтера асимметричный. при переломе внутреннего мыщелка предплечье находится в состоянии приведения, а при переломе наружнего мыщелка со смещением отломков предплечье отклоняется кнаружи. Лечение. При переломах без смещения конечность в течение 3 нед фиксируют задней гипсовой лангетой от плечевого сустава до пяснто-фалангового сочленения. Предплечье при этом находится в среднем положении между супинацией и пронацией, а угол сгибания в локтевом суставе 100-1100. при смещении отломков необходима репозиция. Проводят тракцию по оси плеча за разогнутое в локтевом суставе предплечье, которое отводят при вправлении внутреннего мыщелка и приводят при вправлении наружного. Давление на отломок книзу он низводится и при сдавлении локтевого сустава с боков прижимаются к своему ложу. После репозиции накладывают гипсовую повязку на 3 нед. Если репозиция не удалась, то применяют операцию. Боковым разрезом обнажают место перелома, мыщелки низводят и фиксируют спицами, винтами и др.
Межмыщелковый перлом Т- и V-образный. При падении на локоть. При значительной силе – локтевой отросток расщепляет мыщелки и внедряется между ними. Клиника. Локтевой сустав резко увеличен в объеме, особенно его поперечный размер. Пальпация очень болезненна, активные движения невозможны, при пассивных – определяется патологическая подвижность в боковых направлениях. Лечение. Если без смещения – гипсовая лангета на 3 нед. Со смещением – репозиция скелетным вытяжением. Руку укладывают на отводящую шину, скелетноевытяжение накладывают за локтевой отросток. Контроль рентгеном. Как только устраняется смещение по оси, мыщелки сближают путем сжатия локтевого сустава по бокам. После этого, не снимая склетное вытяжение, необходимо наложить на 3 нед V-образную гипсовую лонгету через локтевой сустав по наружне-внутренней поверхности плеча. Если не удается, то остеосинтез мыщелков спицами, винтами, болтами, V-образными пластинами. После операции гипс на 3 нед. Осложнения. Во время репозиции – повреждение нерва. В первые дни после операции и зависят от чрезмерного сдавления области локтевого сустава гипсом или гематомой (ишемическая контрактура Фолькмана, некроз мягких тканей).
Перелом дистального конца плечевой кости (надмыщелковые) бывают разгибательные и сгибательные. Разгибательные – при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку, часто осложняется повреждением сосудисто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей. При падении на согнутую в локтевом суставе руку – сгибательный перелом. Клиника. Разгибательный перелом – предплечье кажется укороченным, сзади контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. Сгибательный перелом – предплечье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кпереди, сзади над локтевым отростком пальпируется центральный отломок. Резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушены опознавательный признак Маркса – линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через мыщелки. Лечение. Без смещения – задняя гипсовая лангета от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава до угла 90-1000, предплечье фиксировано в среднем положении между супинацией и пронацией на 3-4 нед. Со смещением – вправление под наркозм. Разгибательный перелом. Помощник тянет за предплечье, согнутое под прямым углом, по оси плеча. Другой создает противотягу за плечевой сустав. Хирург одной рукой фиксирует центральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кпереди и кнаружи. Первый помощник в это время пронирует(для расслабления пронатора) и сгибает предплечье до угла 60-700. Затем предплечье устанавливают в среднее положение между пронацией и супинацией и в таком положении накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленение. Сгибательный перелом. Помощник тянет за предплечье по оси плеча, постепенно выпрямляя руку в локтевом суставе и прониря предплечье. Хирург одной рукой удерживает центральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кзади и кнутри. Руку после вправлении перелома фиксируют глубокой задней гипсовой лангетой от плечевого сустава до пястно-фаланговых. Предплечье при этом должно быть разогнуто и пронировано на 3- 3,5 нед. Скелетное натяжение за локтевой отросток. Руку на отводящей шине укладывают в таком положении, как и в гипсовой повязке. Сгибают под углом 110-1200. Через 2-3 нед снимают вытяжение и руку еще на 1-2 нед фиксируют У-образной повязкой на плечо и задней гипсовой лонгетой на разгибательную поверхность плеча и предплечья.
2. Профилактика заболевания опорно-двигательного аппарата:
1. Поддержание прочности организма, опорно-двигательной системы в определенные периоды, а именно во время роста костной массы, во время беременности, во время кормления грудью, в пременопаузу и постменопаузу и при возникновении экстремальной ситуации;
2. Достаточное потребление белка;
3. Ведение здорового образа жизни, предусматривающее ограничение влияния факторов риска (ограничение алкоголя, курения, злоупотребления кофеем и нерациональные диеты);
4. Активный образ жизни и регулярные физические упражнения с умеренной нагрузкой;
5. Предупреждение осложнений и обострений, если уже имеются заболевания опорно-двигательного аппарата, важную роль здесь имеет медикаментозное лечение.
3. Огнестрельные переломы костей конечностей.
При огнестрельных ранениях объем поврежденных тканей существенно возрастает в связи с тем, что воздействует не только огнестрельный ранящий снаряд, но и образующиеся свободные костные осколки, которые в свою очередь превращаются во вторичные снаряды, дополнительно повреждающие мягкие ткани Образуются карманы и щели, содержащие инородные тела, никратические ткани, сгустки крови, что благоприятствует развитию раневой инфекции, в т ч анаэробной Объем повреждения кости зависит от кинетической энергии ранящего снаряда При небольшой энергии возникают косые или поперечные переломы, напоминающие закрытые Если ранящий снаряд движется со средней скоростью, наблюдаются матыльковые и крупнооскольчатые переломы. Снаряд с большой кинетической энергией ведет к возникновению мелкооскольчатых переломов вплоть до образования дефекта целого сегмента кости с выбросом массы мелких костных отломков через широкое выходное отверстие раневого канала. Диагностика основана на следующих признаках Направление раневого канала в проекции кости, деформация конечности, костная крепитация, боль в месте перелома при нагрузке по оси конечности, нарушение функции конечности Уточняют диагноз рентгеновские снимки Повреждения суставов Проникающие ранения характеризуются повреждением всех слоев суставной капсулы, включая синовиальную оболочку При параартикулярных переломах трещины кости могут распространяться до полости сустава, создавая условия для проникновения микробов в сустав и развития гнойных осложнений Тяжесть проникающих ранений зависит от степени повреждения суставных концов костей Распознавание ранений суставов по клиническим признакам основано на локализации раны в проекции сустава, деформации , последнего и нарушениях функции, болезненности в суставе при нагрузке по оси, а также при активных и пассивных движениях Истечение синовиальной жидкости из раны служит достоверным признаком проникающего ранения сустава. Первая медицинская помощь
Первая медицинская помощь на иоле боя (в очаге поражения). При закрытых переломах конечность иммобилизуется подручными средствами. осуществляют временную остановку кровотечения (давящая повязка, жгут и т. д.). На рану накладывают асептическую повязку, вводят обезболивающие средства из шприца-тюбика, дают таблетированные антибиотики.
Раненые с огнестрельными переломами костей конечностей нуждаются в скорейшем выносе с поля боя, чтобы дальнейшие мероприятия по профилактике шока и раневой инфекции проводились в более ранние сроки.
Доврачебная помощь. На медицинском пункте батальон осуществляется контроль и исправление повязок в кровоостанавливающих жгутов, улучшение транспортной иммобилизации с помощью табельных шин. Вводят обезболивающие средства и антибиотики.
Первая врачебная помощь. Во время медицинской сортировки на МПП выделяют следующие группы раненых с огнестрельными переломами и пострадавших с закрытыми переломами костей конечностей: I группа - нуждающиеся в первой врачебной помощи по неотложным показаниям в перевязочной: а) с неостановленным наружным кровотечением; б) с ранее наложенным жгутом; в) в состоянии шока; г) с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями; д) с огнестрельными переломами, у которых имеется угроза развития шока; е) с загрязнением ран и повязок РВ или ОВ (после прохождения площадки специальной обработки).
II группа - нуждающиеся в первой врачебной помощи в порядке очередности: признаки шока отсутствуют, необходимо улучшить транспортную иммобилизацию, исправить повязки, ввести антибиотики, обезболивающие средства и т. д. Медицинская помощь оказывается на сортировочной площадке МПП.
III группа - раненые в терминальном состоянии остаются на МПП для проведения симптоматического лечения.
Противошоковые мероприятия на МПП при закрытых (огнестрельных) переломах:
1) новокаиновая блокада области перелома при закрытых травмах и футлярная блокада конечности при огнестрельных переломах; В гематому ввести 30-40 мл 2 %-го раствора новокаина.
2) транспортная иммобилизация конечностей стандартными шинами.
Шина Дитерихса применяется при переломах бедра любой локализации.
Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке пострадавших с закрытыми переломами и раненых с огнестрельными переломами конечностей выделяют следующие группы.
I группа - раненые (пострадавшие с закрытыми, открытыми и огнестрельными переломами), нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям в ОМедБ: закрытые переломы, сопровождающиеся повреждением крупных магистральных сосудов и нарастающей гематомой, огнестрельные переломы с продолжающимся наружным кровотечением, наложенным кровеостанавливающим жгутом, отрывы и размозжение конечностей, анаэробная инфекция.
II группа - раненые (пострадавшие с закрытыми и открытыми повреждениями конечностей), подлежащие эвакуации в ВПХГ общего профиля или в травматологические госпитали ГБФ.
III группа - раненые (пострадавшие) с повреждениями бедра и крупных суставов конечностей, подлежащие эвакуации в СВПХГ для раненных в бедро и крупные суставы.
IV группа - раненые (пострадавшие) с повреждениями конечностей, подлежащие эвакуации в госпиталь для легкораненых.
V группа - легкораненые (пострадавшие), остающиеся в команде выздоравливающих ОМедБ.
VI группа - раненные в конечности, находящиеся в терминальном состоянии, остаются для симптоматического лечения в госпитальном отделении ОМедБ Пострадавших с закрытыми переломами костей конечностей оставляют для лечения в ОМедБ (0М01 только при наличии шока. Группа пострадавших с признаками травматического шока должна быть направлена в противошоковую палату для проведения комплекса мероприятий по выведению больного из шока. часто травматический шок развивается при переломах бедренной кости. После выведения из шока больных эвакуируют по назначению: при переломах бедра - в СВПХГ ГБФ профиля «бедро - крупные суставы».
Больные о закрытыми переломами костей конечностей без признаков шока после улучшения транспортной иммобилизации и проведения других мероприятий (аналгетики, согревающие, кормление и т. д.) подлежат эвакуации в различные госпитали ГБФ. Например, при переломе бедра - в СВПХГ «бедро - крупные суставы». При огнестрельных (открытых) переломах костей конечностей в ОМедБ (ОМО) в принципе по показаниям всем раненым должна быть произведена первичная хирургическая обработка ран с целью профилактики раневой инфекции. Ампутация мертвой конечности.
Закончив первичную хирургическую обработку огнестрельной раны после непродолжительного отдыха в ОМедБ, раненых эвакуируют в различные госпитали ГБФ: в СВПХГ профиля «бедро - крупные суставы.
Специализированная медицинская помощь. Оказывается в специализированных госпиталях ГБФ (СВПХГ) «для лечения раненных в бедро и крупные суставы».
1) Рентгенологическое обследование всех пострадавших;
2) Первичная хирургическая обработка костно-мышечных ран всем раненым, нуждающимся в ней;
3) Лечебная иммобилизация конечностей;
4) Операции по поводу различных осложнений, в том числе и ампутации по вторичным показаниям.
1. При переломах костей без смещения или с незначительным смещением--лечение фиксационным методом (иммобилизация конечности гипсовой повязкой).
2. При многооскольчатых переломах бедренной, особенно при наличии гнойной инфекции, выраженном отеке поврежденного сегмента конечности, необходимости репонирования отломков в процессе лечения - метод постоянного скелетного вытяжения.
3. После подавления раневой инфекции и заживления огнестрельной раны можно применить погружной стабильно-функциональный остеосинтез без дополнительной внешней иммобилизации. С этой целью используют стержни, винты и накостные пластинки отечественного изготовления или фирм «АО» и др. Остеосинтез позволяет сократить сроки пребывания в постели, становятся возможными ранние активные движения в суставах поврежденной конечности, что предупреждает контрактуры, анкилозы и другие осложнения, связанные с длительной фиксацией и пребыванием раненого в постели.
4. транспортная иммобилизация при переломах таза. Укладывают больного на носилки с деревянным или фанерным щитом в положении на спине. На область таза накладывают тугую повязку широкими бинтами, полотенцем или простыней. Ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. Под колени подкладывают скатку шинели, вещевой мешок, подушки, одеяла, создавая положение лягушки. Больного фиксируют к носилкам простыней, широкой полоской ткани, простынями, матерчатыми ремнями.
Билет 38
1. Травмы коленного сустава.
Ушиб коленного сустава. При прямом ударе по передней или боковой поверхности сустава. лечение заключается в иммобилизации сустава в задней гипсовой лонгете в течение 2-3 недель с разрешением нагрузки после этого срока. При нарастании гемартроза к хирургу для пункции коленного сустава. Через неделю после травмы начинают курс УВЧ-терапии (10-15 процедур). При наличии остаточного синовита после снятия гипса в процессе лечебной гимнастики применяют бинтование сустава эластическим бинтом, рассасывающий массаж. Срок нетрудоспособности при ушибе сустава не превышает 3-4 недели.
Повреждение менисков –При непрямой травме –Резкое необычное движение в суставе с ротацией бедра при фиксированных стопе и голени иногда приводит к отрыву части мениска или к раздавливанию его между костями. Быстро возникает гемартроз; определяется важный симптом блокады – больной не может полностью выпрямить ногу в коленном суставе. Такое состояние требует немедленного направления к хирургу для устранения блокады. Часто блокада сустава самостоятельно разрешается, гемартроз также рассасывается через 5-7 Блокады повторяются, но с каждым разом боли после ущемления мениска и гемартроз становятся меньше. Однако это очень серьёзная ситуация, так как повторные ущемления мениска со временем (в течение ?-1 года) приводят к развитию деформирующего артроза и тогда уже менискэктомия (удаление мениска) оказывается неэффективной. В периоды между блокадами распознать разрыв мениска труднее, так как боли при ходьбе не выражены, гемартроза нет. «микросимптомах» разрыва, например, о таком, как возникновение болей в суставе при ходьбе вниз по лестнице, когда травмированная нога переносится на нижнюю ступеньку. Пальпируют мениски бедра и голени – они безболезненны; наоборот, надавливание большим пальцем в месте проекции внутренней или наружной щели сустава вызывает локальную болезненность. При этом следует нажать пальцем на щель сустава в согнутом его положении и, не изменяя давления, попросить разогнуть ногу. При этом мениск приближается к пальпирующему пальцу и, если мениск повреждён, болезненность по мере разгибания усиливается.
нередким сочетанием травмы мениска с внутрисуставными переломами.
Разрыв связок коленного сустава возникает при достаточно большой травмирующей силе – при автотравмах, падении с высоты, при усилиях, непосредственно приложенных к голени, например, у хоккеистов, борцов.
При полном разрыве наружной или внутренней боковой связки существенно нарушается походка – нога становится нестабильной в суставе. При обследовании сустава гемартроза чаще всего нет, видна припухлость с внутренней или наружной стороны, а через 3-5 дней после травмы может стать видимым кровоподтёк. При разрыве боковых связок главный симптом – значительная боковая подвижность голени при её насильственном отклонении.
При полном разрыве боковой связки показано хирургическое лечение. Провести дифференциальную диагностику между полным и неполным разрывом бывает трудно и хирургу и для этого используют рентгенографию сустава с боковым отклонением. Консервативное лечение заключается в иммобилизации гипсовым тутором, наложенным на бедро и голень под углом 170°. При наложении гипса стараются отклонить голень в сторону разрыва связки, чтобы сблизить её концы. Через 3-4 недели гипс снимают и назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание.
При разрыве крестообразных связок, которые расположены внутри сустава, часто возникает гемартроз. симптом «выдвижного ящика», характерный для повреждения крестообразных связок. К изучению этого симптома следует вернуться через 3-5 дней или после пункции сустава и удаления крови.
При атрофии четырёхглавой мышцы, которая наступает при различных травмах коленного сустава и иммобилизации в гипсе, в частности, при разрыве мениска, можно наблюдать симптом «выдвижного ящика» и без травмы связок сустава. Об этом надо всегда помнить, чтобы не допустить гипердиагностики. Избежать ошибки помогают степень выдвижения голени (при атрофии она всё-таки не такая значительная, как при полном разрыве связок), а также динамическое наблюдение – ослабление симптома «выдвижного ящика» через 2-3 недели хорошего массажа бедра и лечебной физкультуры.
Лечение разрыва крестообразных связок оперативное. В свежих случаях с гемартрозом на 8-9 недель накладывается гипсовая лонгета Если после этого срока и проведения интенсивного массажа и лечебной физкультуры симптом «выдвижного ящика» ещё в значительной степени выражен, то больного надо направить на оперативное лечение.
Разрыв собственной связки надколенника или повреждение сухожилия четырёхглавой мышцы бедра может произойти при прямом ударе по передней поверхности сустава, при резком насильственном сгибании глени и напряжении мышцы. Резко нарушается походка: нога пострадавшего подгибается при опоре, а при полном разрыве больной не может поднять прямую ногу – бедро поднимается, а голень остаётся под углом к бедру. Гемартроза при этой травме не бывает. При подозрении на разрыв связки или сухожилия пострадавшего следует направить к хирургу.
Лечение неполных (частичных) повреждений собственной связки надколенника проводят консервативно – накладывают гипсовый тутор на бедро и голень. Иммобилизация продолжается 3-4 недели, а затем проводят лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, водные процедуры.
Перелом надколенника чаще возникает у пожилых больных при их падении с ударом по передней поверхности сустава, характерны гемартроз, невозможность удержать выпрямленную ногу в коленном суставе. Через некоторое время, когда гемартроз уменьшается, симптомы перелома надколенника очень напоминают признаки разрыва собственной связки надколенника.
Лечение переломов надколенника оперативное. Лечат консервативно (гипсовая иммобилизация в течение 6-8 недель) только переломы без смещения отломков. В этом случае упражнение по укреплению четырёхглавой мышцы бедра можно начинать только через 2-3 недели после травмы, когда исчезает опасность расхождения отломков.
Сроки нетрудоспособности зависят от вида лечения и характера труда пострадавшего – они колеблются от 2 до 3 месяцев.
Переломы мыщелков бедра или голени редко бывают изолированной травмой. Часто они сочетаются с разрывом мениска, боковых связок. При осмотре сустав деформирован за счёт гемартроза и смещения отломков. Часто нарушается ось нижней конечности – заметно отклонение голени кнутри или кнаружи. Активные и пассивные движения невозможны из-за резкой болезненности в суставе. Рукой, положенной на сустав, можно ощутить костную крепитацию при малейших движениях в суставе. При подозрении на перелом мыщелков голени или бедра необходимо провести тщательную транспортную иммобилизацию (как, впрочем, и при всех других травмах сустава) и направить пострадавшего к хирургу.
Классификация 1-повреждение менисков, 2-повреждение связочного аппарата, 3-вывих в коленном суставе, 4-перелом надколенника. 1 - гемартроз- кровотечение в полость сустава 2 -повреждение менисков- может происходить как при прямом , так и при непрямом механизме воздействия, чаще повр внутренний мениск, который связан с боковой связкой, что ограничивает его перемещение при движении в суставе. Диагностика повреждения менисков в поздние сроки после травмы наиболее типичные симптомы 1 -боль в области щели сустава на стороне поврежденного мениска, 2-симптом блокады сустава (придвижении в коленном суставе, особенно связанном с ротацией голени, он остается в положении фиксированного сгибания, под углом примерно 130° ) 3-симптом разгибания 4. симптом калоши- (усиление болей в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши-ротационные движения голенью и стопой) Лечение покой, тепло. После вправляют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в коленном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем резкое разгибание с одновременной внутренней ротацией голени. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, оперативное Повреждение боковых связок 1 - частичный разрью боковых связок (ограничение ф-ии сустава, может быть припухлость мягких тканей, боль при пальпации, отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке, вызывает боль) 2-полный разрыв боковых связок 3 - повреждение крестообразных связок- передняя крестообразная связка повреждается значительно чаще задней Повр-е этих связок приводит к передне-задней нестабильности сустава Диагностика симптом «выдвижного ящика»- если голень смещается к переди по отношению к бедру, это указывает на разрыв передней крестообразной связки Если голень по отношению к бедру под действием руки врача смещается кзади Это указывает на разрыв задней крестообразной связки.лечение: пластика связок либо в теч 5 дней, или после 2 месяцев.
2. Ложные суставы (более 9 месяцев) - стойкая подвижность на любом протяжении диафиза кости. Делятся на 2 группы врожденные и приобретенные. Приобретенные ложные суставы возникают после закрытых, открытых (чаще) и огнестрельных переломов. Формируются чаще на большеберцовой кости и костях предплечья, реже - на бедренной и плечевой. По морфологической картине - 2 группы: фиброзные (промежуточная стадия между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом) и истинные. Рентгенологически при ложном суставе определяются щель между отломками, заращение костномозговых каналов компактным костным веществом (замыкательной пластиной), склероз концов костей, иногда остеопороз и образование остеофитов. Клиника: безболезненная подвижность между отломками, атрофия окружающих мышц, деформация сегмента конечности. Лечение: основным является оперативный метод - компрессионный остеосинтез. Предрасполагающие факторы: эндокринные заболевания, нарушение электролитного обмена, инфекционные заболевания, ЛБ, поражение ЦНС и ПНС, артериальная недостаточность.
Замедленное сращение переломов Замедленная консолидация переломов (5-8 месяцев) объясняется неправильным лечением, несовершенной репозицией отломков, отсутствием соприкосновения, применением слишком больших грузов при скелетном вытяжении, неправильной и недостаточной, часто прерываемой, иммобилизацией, чрезмерно ранним применением пассивной гимнастики, размозжением мягких тканей у линии перелома, кровоснабжение которых неразрывно связано с кровоснабжением кости. Рентгенологически обнаруживается нечеткая выраженность костной мозоли Лечение: консервативное и оперативное Консервативное – продолжение иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как при свежем переломе (2-3 мес. и больше), физиотерапия, электростимуляция слабыми токами и др. Оперативное – опер. Туннелизации по Беку – просверливают в разных направлениях каналы, прох-я ч/з линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам прорастают сосуды, что способствует сращению перелома.
Внеочаговый компрессионный остеосинтез. Костная алло – аутопластика. Опер скользящим трансплантантом по Хахутову – 2 пластинки короткую и длинную меняют местами
3. Ранения живота. Полых орган.
Повреждения живота различают закрытые и открытые.
По отношению к полости брюшины ранения разделяются на проникающие (75%) и непроникающие (25%). По характеру раневого канала: касательные, сквозные, слепые.
I. Непроникающие ранения делятся на:
а) с повреждением только брюшной стенки;
б) с внебрюшинными повреждениями кишечника (12-п.к. и части толстой кишки, расположенных внебрюшинно), почек, мочеточников и мочевого пузыря.
II. Проникающие ранения живота делятся на:
а) собственно проникающие:
- без повреждения органов живота,
- с повреждением полых органов,
- с повреждением паренхиматозных органов,
- с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов,
- торакоабдоминальные.
б) сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря;
в) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга.
По виду ранящего снаряда делятся на пулевые и осколочные, ранения шариками, стреловидными элементами, вторичными снарядами, ранения в результате действия взрывной волны.
Раненые с проникающими ранениями живота составляют наиболее многочисленную группу оперируемых по жизненным показаниям в омедб. При проникающих ранениях более чем в половине случаев повреждаются одновременно полые и паренхиматозные органы. Непроникающие ранения, помимо брюшной стенки могут сопровождаться повреждением внебрюшинно расположенных органов и сосудов, а также внутрибрюшинными повреждениями.
Диагностика непроникающих ранений. Как правило, общее состояние раненого удовлетворительное, болей в животе нет, пульс нормальной частоты и наполнения. Тошнота и рвота бывают очень редко, самостоятельный стул и газы также больше свидетельствуют в пользу непроникающего ранения (задержка стула и газов отмечалась в 17% случаев), мочеиспускание не нарушено. При осмотре: язык остается чистым, влажным.
Брюшная стенка обычно подвижна при дыхании, при пальпации обычно не напряжена. Следует обращать внимание на локализацию боли при этом. Напряжение брюшной стенки без симптома боли обычно является рефлекторным. Симптомы воспаления брюшины отсутствуют. Болезненность при перкуссии, отсутствие притупления в отлогих местах живота, нормальные границы печеночной тупости. осмотр раны и характер отделяемого.
внебрюшинные ранения кишечника. К этой группе относятся ранения 12-перстной кишки, слепой, восходящей и нисходящей части ободочной кишки.
Диагностические признаки состоят из местных и общих.
Жалобы раненых в ранние сроки умеренным болям в области раны с тенденцией к усилению. Боли в поясничной области сопровождаются появлением локализованных на определенном ограниченном участке болей в животе. Изредка бывает рвота, задержка стула и мочеиспускания. Раненый беспокоен, ищет и не находит удобного положения.
Объективно: в тяжелых случаях слизистые приобретают серо-землистый оттенок, пульс учащен до 90-100 ударов в мин. Удается отметить отставание в дыхании того или другого бокового отдела живота. При осмотре раны отмечается ассиметрия поясничных областей. Иногда в ранние сроки из раны выделяется дуоденальное или кишечное содержимое.
Перкуссия боковой поверхности живота на стороне ранения болезненна, отмечается укорочение перкуторного тона, не исчезающее при изменении положения больного. Печеночная тупость сохранена.
Пальпация передней брюшной стенки при экстраперитонеальном ранении кишечника болезненна, а стенка живота напряжена на стороне ранения.
Проникающие ранения