2.Иссечение некротизированных тканей - основной, главный элемент хирургической обработки.
3.Остановка кровотечения, восстановление нарушенных анатомических соотношений в ране по строгим показаниям и с учетом противопоказаний (остеосинтез костей, шов сосудов, нервов, сухожилий). Фасция должна рассекаться Z-образно. Иссечение кожи производится экономно, подкожно-жировая клетчатка иссекается в пределах явно здоровой.
4. Дренирование раны
Рассечение кожи и апоневроза способствует улучшению регионнарного кровообращения и микроциркуляции в мышцах и тканях, находящихся в состоянии травматического отека.
После выполнения первичной хирургической обработки раны в большинстве случаев она должна остаться открытой, без первичного шва. Рана после хирургической обработки дренируется силиконовыми трубками или по Редону (вакуумное дренирование) в течение 2-3 дней. Операция заканчивается иммобилизацией конечности. Следует помнить, что гнойное осложнение чаще проявляется на 3-5 день после операции.
Усовершенствованные виды хирургической обработки –
ОБРАБОТКА РАНЫ ПУЛЬСИРУЮЩЕЙ СТРУЕЙ АНТИСЕПТИКА,
ВАКУУМИРОВАНИЕ,
«ОЗВУЧИВАНИЕ РАНЫ»
ОКСИГЕНОБАРОТЕРАПИЯ
единая классификация швов, предложенная Н.Н.Бурденко:
1) первичный шов, который выполняется сразу после завершения хирургической операции;
2) отсроченный первичный (через 5-6 дней после операции, до развития грануляций в ране) и при отсутствии воспаления;
3) ранний вторичный - на 10-12 сутки рубцовую ткань надо иссекать.
4. Лучше всего иммобилизация достигается Г-образно изогнутой отмоделированной задней лестничной шиной длиной 120см и двумя боковыми лестничными или фанерными шинами длиной по 80 см. Верхний конец шин должен доходить до середины бедра. Нижний конец боковых лестничных шин изогнут Г-образно. Нога незначительно согнута в коленном суставе. Стопа устанавливается по отношению к голени под прямым углом. Шины укрепляют марлевыми бинтами. Иммобилизация может быть выполнена двумя лестничными шинами длиной по 120см.
Транспортная иммобилизация культи бедра и голени осуществляется лестничной шиной, изогнутой по форме буквы «П», с соблюдением основных принципов иммобилизации повре-жденной части конечности.
Билет 35
1. Перелом диафиза плеча и его мыщелков.
Механизм: от непрямой травмы: падение на кисть вытянутой руки или на локоть Переломы диафиэа плечевой кости подразделяются на переломы верхний, средний и нижней трети Переломы дистального конца плечевой кости делятся на надмыщелковые переломы и переломы мыщелков Среди последних различают чрезмыщелковые, мыщелковые переломы (Т и V -образные) и изолированные переломы мыщелков Переломы диафиза плеча м6 оскольчатыми, поперечными, косыми и винтообразными Если линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, центральный отломок под действием мышц, прикрепляющихся к большому бугорку отводится и ротируется к наружи, а дистальный под действием большой грудной, дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц приводится, ротируется кнутри и смещается кверху Если линия перелома ниже прикрепления большой грудной мышцы но выше прикрепления дельтовидной, то центральный отломок под действием большой грудной и широчайшей мышц спины смещается кзади кнутри, а дистальный отломок под действием дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц смещается вверх, кнаружи и частично вперед При переломе ниже места прикрепления дельтовидной мышцы (поддельтовидный перелом) центральный отломок смещается кнаружи и вверх а дистальный кверху и частично кзади. Клиника припухлость, деформация и болезненная подвижность в области перелома, боль при осевой нагрузке, нарушение функции и укорочение плеча При поражении лучевого нерва возникает клиника пореза или паралича Лечение: При переломах со смещением отломков применяют метод постоянного скелетного вытяжения. Одномоментное вправление полных переломов у детей старшего возраста и у взрослых производится под местным или общим обезболиванием путем тракции по оси плеча и установления периферического отломка по оси центрального (с учетом уровня перелома и характера смещения). Фиксация осуществляется торакобрахиальной гипсовой повязкой 1-2 месяца (в зависимости от возраста больного). Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца. Операция показана при безуспешности консервативного лечения и при осложненных переломах, интерпозиции мягких тканей. В основном проводят погружной остеосинтеза различными металлическими конструкциями. осложнения: повреждение нервного ствола.
2. Посттравматический остеомиелит. Причины: открытый, огнестрельный перелом, операции, гематогенный занос. Золотистый стафилококк. После травмы остеомиелит может ограничиваться зоной перелома – краевой остеомиелит, при многооскольчатых – вся кость и ткани. Чаще протекает хронически: температура, лейкоцитоз. Формируется свищ, кот самостоятельно не заживает. При остром течении – боль, отек мягких тканей, высокая температура, анемия, лейк-з с нейтрофильным сдвигом влево, ↑ СОЭ. На РГ: остеопороз, секвестры, при контрастировании – свищевые ходы. Исходы: ложные суставы, дефекты костей. Лечение: основной метод – хирургический. Дополнительно – иммобилизация, а/б в артерию, УВЧ. Вскрытие очагов, активная аспирация, промывание.
3. Огнестрельные переломы костей конечностей.
Огнестрельные ранения кисти, как правило, сопровождаются переломами костей, а при ранениях пальцев почти обязательно страдают сухожилия и очень часто суставы с образованием вне- или внутрисуставных переломов.
Само по себе ранение кисти редко может быть причиной шокового состояния раненого, в таких случаях следует всегда искать еще одно или несколько повреждений. Отсрочка при проведении хирургической обработки кисти вполне оправдана при хорошей первичной медицинской повязке и надежной иммобилизации, хотя гнойная инфекция — частый спутник ранений кисти, особенно при повреждении костей запястья.
Первая медицинская помощь на иоле боя (в очаге поражения). Первая помощь при ранении кисти состоит в накладывании стерильной повязки, иногда давящей повязки. При распространенных повреждениях кисти показана иммобилизация косынкой или с помощью табельных средств. Раненую кисть необходимо фиксировать в функционально выгодном положении, для чего раненому вкладывают в ладонь плотный ком ваты и на нем располагают пальцы, всю кисть прибинтовывают к отмоделированной по ладонной поверхности лестничной или сетчатой шине.
Доврачебная помощь
На медицинском пункте батальон осуществляется контроль и исправление повязок в кровоостанавливающих жгутов, улучшение транспортной иммобилизации с помощью табельных шин. Вводят обезболивающие средства и антибиотики.
Оказание хирургической помощи раненым в кисть должно быть ограничено на этапе квалифицированной хирургической помощи только остановкой кровотечения и иммобилизацией, так как без рентгеновского снимка нельзя приступать к сложной хирургической обработке раны кисти.
При хирургической обработке обширных ран кисти предпочтительнее общее обезболивание, может быть использована проводниковая или внутрикостная анестезия.
Операции на кисти хирург должен производить с помощью ассистента. Необходимые условия — хорошо освещенное операционное поле, достаточное количество времени и хороший хирургический инструмент и шовный материал.
Тщательная подготовка операционного поля очень важна: ногти нужно коротко остричь, волосы сбрить, всю кисть тщательно вымыть теплой водой с мылом.
При вмешательствах на кисти очень важен хороший гемостаз, который контролируют путем периодического снятия жгута; жгут должен находиться на руке не более чем 1 ч непрерывно. В случае ранения локтевой или лучевой артерий одну из них можно перевязать, но ни в коем случае не обе, поскольку это вызовет некроз.
Кожу на кисти иссекать можно только в том случае, если она бесспорно нежизнеспособна; в остальных случаях даже сильно загрязненную кожу следует сохранить.
Во время хирургической обработки необходимо тщательно исследовать глубокие образования кисти, определить степень повреждения всех структур. При тяжелых травмах кисти целесообразен поперечный разрез поперечной запястной связки.
Некротизированные мышцы, сгустки крови, инородные тела удаляют. Не очень грязные костные отломки целесообразно сохранить. Явно нежизнеспособные сухожилия следует удалить, но нужно бороться буквально за каждый миллиметр жизнеспособных тканей. Ампутация пальцев показана в случае их явного некроза. Это особенно касается I пальца. Иногда следует сохранить хотя бы часть кожи с ампутированного пальца для закрытия дефекта кожи на оставшемся.
При ампутации пальцев выкраивают лоскут, тщательно лигируя кровеносные сосуды и перепиливая фалангу тонкой пилкой. Сухожилия после пересечения следует подшивать к надкостнице. Концы разрушенных нервов обычно уходят далеко в стороны. Их не следует искать при первичной хирургической обработке, однако, если возможно, следует приблизить концы нервов к относительно здоровым тканям и фиксировать нервы нерассасывающимся шовным материалом.
В большинстве случаев закрывать рану лучше отсроченным первичным швом. Показано использование тонких спиц Киршнера для фиксации переломов и вывихов фаланг пальцев. При внутрисуставных переломах межфаланговых или пястно-фаланговых сочленений в случаях, когда суставные концы костей полностью раздроблены, следует прибегать к очень экономному удалению этих участков. Нельзя забывать об обязательной иммобилизации кисти после любого вмешательства на ней.
Повязка должна закрывать всю рану, но не пережимать ее. Здоровые пальцы должны быть видны. Фиксация кисти осуществляется в функционально выгодном положении.
Хирургическая обработка огнестрельного ранения кисти не показана при сквозных ранениях кисти и пальцев с точечными входным и выходным отверстиями, при касательных ранениях пальцев и кисти, при условии, если рана имеет ровные края, а также при поверхностных мелкооскольчатых ранениях. В послеоперационном периоде раненым с повреждениями кисти и пальцев особенно показана лечебная физкультура.
Первая медицинская и первая доврачебная помощь транспортная иммобилизация и обезболивание, остановка кровотечения Первая врачебная помощь при медицинской сортировке выделяют следующие группы раненых 1-я нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях перевязочной, 2-нуждаюшиеся во врачебной помощи в перевязочной во вторую очередь, 3-легкораненые с сроками лечения от 10 дней до 1,5 - 2-х месяцев, 4-легкораненые, не нуждающиеся в помощи или со сроками лечения до 4-х - 5-и дней Остановка кровотечения стандартным резиновым жгутом, контроль ранее наложенного жгута, полиглюкин и др. кровезаменяющие жидкости внутривенно, новокаиновые блокады Квалифицированная помощь Лечение консервативным путем, оперативным путем, лечение возникших осложнений
4. Трахеостоми́я — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.
Для проведения операции необходим общий хирургический набор инструментов — скальпели, пинцеты, крючки, кровоостанавливающие зажимы и т. д. Кроме того, существует ряд традиционных специальных инструментов, которые составля ют набор для трахеостомии
В набор специальных инструментов обычно входят:
1. Острый однозубый крючок Шассеньяка. Этот инструмент служит для захватывания колец трахеи и подтягивания ее кпереди.