Достоверные признаки проникающих ранений грудной клетки
«Сосущий пневмоторакс»
Пенистое кровянистое отделяемое из раны, расположенной на грудной клетке
Видимая через рану грудная полость
Выпадение органов живота из раны, расположенной на грудной клетке (торко-абдоминальное ранение
Наличие содержимого ЖКТ в раневом отделяемом из раны на грудной клетке (торако-абдоминальное ранение)
ГЕМОТОРАКС - скопление крови в плевральной полости. При ранениях груди гемоторакс часто сочетается с пневмотораксом. Следует подчеркнуть, что источником кровотечения могут быть не только сосуды грудной стенки ( межреберные артерии, внутренняя грудная).
Классификация гемоторакса по П.А.Куприянову:
- малый - в пределах реберно-диафрагмального синуса;
- средний - до уровня IV ребра спереди (угол лопатки сзади)
- большой - до уровня II ребра спереди;
- тотальный
Таким образом, 1 л излившейся крови в плевральную полость может привести к смерти, а 1,5 л при наружной кровопотере крайне опасно, но не смертельно.
Симптомы: кожные покровы бледны, дыхание частое, поверхностное, цианоз, тахикардия, снижение АД, укорочение перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, аускультативно отмечается ослабление дыхательных шумов
Пневмоторакс, парадоксальное дыхание
Патофизиологические механизмы открытого пневмоторакса: в д о х - легкое на стороне ранения спадается
- смещается (флотирует) средостение
- отработанный воздух попадает в здоровое легкое (содержит микрофлору, кровяные сгустки, детрит)
в ы д о х - легкое на стороне ранения расправляется
- смещается средостение (флотация в противоположном направлении)
- отработанный воздух частично попадает в легкое на стороне ранения
Симптомы: зияние раны грудной клетки; шум, издаваемый воздухом, при проникновении через рану грудной стенки в обеих фазах дыхания; общие расстройства (пульс, АД и т.д.)
Клапанный пневмоторакс бывает наружным и внутренним. Наиболее часто у раненых возникает внутренний клапанный пневмоторакс, когда через поврежденный бронх (пулей, осколками или фрагментами ребер) происходит нагнетание воздуха в плевральную полость при вдохе.
Реже возникает наружный клапанный пневмоторакс, при "сосущих" ранах грудной стенки, когда узкий раневой ход в момент вдоха раскрывается и происходит засасывание внешнего воздуха, а в момент выдоха рана закрывается.
Раненому с клапанным пневмотораксом – пункция плевральной полости толстой иглой должна быть оказана немедленно
Признаки ранения легкого При ранении легкого наблюдается: кровохарканье Подкожная эмфизема Кашель Одышка и цианоз при дыхательной недостаточности.
Лечение Первая медицинская помощь (само-и взаимопомощь) на поле боя предусматривает наложение асептической повязки. Раны груди при открытом пневмотораксе закрывают окклюзивной повязкой.
Доврачебная помощь заключается в исправлении ранее наложенных повязок с использованием больших стерильных повязок (из комплекта Б-1) и в укреплении их при открытом пневмотораксе полосами липкого пластыря, введением обезболивающих, сердечно-сосудистых и дыхательных аналептиков. В случае остановки дыхания в результате асфиксии очищают рот от слизи, крови и земли, прибегают к искусственному дыханию с использованием S-образной трубки или дыхательной трубки с клапаном.
Первая врачебная помощь. При поступлении раненых на этап первой врачебной помощи первостепенной задачей является медицинская сортировка, в результате которой выделяются 3 группы раненых: нуждающиеся в оказании помощи в приемно-сортировочном отделении, нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи в перевязочной в первую очередь и в порядке очередности
При клапанном пневмотораксе с неуклонным повышением внут-риплеврального давления и прогрессирующим смещением средостения,
распространенной подкожной эмфиземой и эмфиземой средостения, показана срочная пункция плевральной полости во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии по Бюлау толстой иглой (типа Дюфо) или от системы одноразового переливания крови. Иглу фиксируют к коже швами. При неадекватном дыхании показано искусственное или вспомогательное дыхание. Если консервативными мерами не удается восстановить самостоятельное дыхание - показана трахеостомия или интубация трахеи.
При тяжелых проникающих ранениях груди оказываются эффек-тивными вагосимптатические блокады на стороне повреждения. При правильно проведенной блокаде появляется триада Горнера (птоз верхнего века, мидриаз, покраснение кожи соответствующей половины тела).
Квалифицированная При продолжающимися внутриплевральном кровотечении показана срочная торакотомия одним из типичных доступов или путем расширения раны.
Дренированиие грудной клетки Плевральная полость обязательно дренируется введением толстой силиконовой трубки через прокол в 7-8 межреберье, по заднеподмышечной линии. Воздух и кровь отсасывают, в полость вводится раствор антибиотиков и устанавливается подводный или вакуумный дренаж.
При открытом пневмотораксе производят хирургическую обработку раны грудной стенки с исечением нежизнеспособных тканей, удалением костных отломков и скусыванием острых концов костей, ревизию плевральной полости, удаление изб нее крови и инородных т
Билет24
1. Повреждения позвоночника. Классификация. Стабильные и не стабильные переломы.
Классификация: 1. По механизму а)Сги6ательный механизм повреждения. 6)Разги6ательный, в)Ротационный, г)Компрессионный, д)Сочетанный (смешанный) и е)Хлыстовой. 2 Повреждения связочного аппарата позвоночника (дисторзия ), разрывы связок.3 Переломы тела позвонка а)компрессионные, 6) горизонтальные, )вертикальные, г)отрывные, д)оскольчатые, е)компрессионно-оскольчатые, )взрывные. 4 В зависимости от подвижности позвонка а)6ез смещения, б)со смещением на 1/3, 1/2, 2/3, в)со смещением во фронтальной плоскости. 5 Повреждения межпозвоночных дисков - пульпозное ядро может смещаться кпереди. 6 Проникающие и непроникающие переломы. 7 Стабильные (без разрыва связок) и не стабильные (с разрывом связок). 8 Переломы заднего отдела позвоночника: а)перелом остистых отростков, 6)перелом поперечных отростков, в)суставных отростков. г)дужки позвонка. Подвывихи и вывихи позвонков: 1 двухсторонние и односторонние 2 По виду смещения а)скользящий подвывих, б)верховой вывих, в)сцепившийся вывих. 9 Осложненные повреждения (с повреждением спинного мозга) и неосложненные (без повреждения спинного мозга). Закрытые травмы делятся 1 Ушиб спинного мозга 2 Сдавление спинного мозга 3 Сотрясение спинного мозга Нарушения проводимости спинного мозга 1 Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга 2 Синдром частичного нарушения проводимости спм (могут быть парезы и параличи мышц ниже повреждения) 3 Сегментальное нарушение проводимости сп м (нарушение чувствительности, парезы) Стабильные и нестабильные переломы: Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением заднего связочного комплекса, называются нестабильными, остальные - стабильными При нестабильных повреждениях имеется тенденция к передне-заднему смещению позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка. При стабильном переломе такой тенденции нет К нестабильным повреждениям относят вывих и переломовывих позвонков, перелом с клиновидной компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более, а также флексионно-ротационный перелом Стабильные переломы тел позвонков отрыв угла, клиновидная компрессия, менее половины высоты тела позвонка и так называемые взрывные переломы. Взрывной перелом возникает при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника При этом замыкательные пластины позвонка ломаются Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько фрагментов. . Лечение: Пострадавшие транспортируются в положении лежа на спине на носилках со щитом основными задачами являются: восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции. В зависимости от показаний эти задачи решаются либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения. Фиксационный метод при повреждении связочного аппарата; показан: при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения; при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции; дополнение к экстензионному и оперативному методам. При повреждениях связочного аппарата лечение заключается в постельном режиме на жестком щите, в некоторых случаях используют фиксацию позвоночника в гипсовом корсете Срок фиксации в среднем составляет 4-6 недель Пациентам с переломами отростков тел позвонков иммобилизация шейного отдела воротником Шанца ,назначают постельный режим в течение 2-4 недель. При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев. Спондилодез представляет собой оперативное вмешательство при котором поврежденный позвонок различными способами фиксируется к 1-2 выше- и нижележащим позвонкам различают передний и задний спондилодезы.
2. Плоскостопие Деформации стоп бывают врожденными или приобретенными. Врожденные деформации проявляются виде «вывернутости» стопы вовнутрь или кнаружи. Ребеночек тянет носок вниз или, наоборот, подтягивает его к передней поверхности голени.
В случае прогрессирования продольного плоскостопия увеличивается длина стоп в основном вследствие опускания продольного свода, а при развитии поперечного плоскостопия длина стоп уменьшается за счет веерообразного расхождения плюсневых костей, отклонения I пальца кнаружи и молоткообразной деформации среднего пальца. Влияет: масса тела в основном у женщин, наследственность, пергрузка стоп. Продольное плоскостопие встречается чаще всего в возрасте 16—25 лет, поперечное — в 35—50 лет. Различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую и статическую. Врожденное плоскостопие установить раньше 5—6 лет нелегко, так как у всех детей моложе этого возраста определяются все элементы плоской стопы. Травматическое плоскостопие — последствие перелома лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей. Паралитическая плоская стопа — результат паралича подошвенных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (последствие полиомиелита). Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы. Статическое плоскостопие возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей. Диагностика. метод Фридлянда (подо-метрический), измеряют циркулем высоту стопы, т. е. расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо прощупывается приблизительно на палец кпереди от голеностопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля определяют по измерительной линейке. После этого измеряют длину стопы: расстояние от кончика I пальца до задней округлости пятки. Зная обе величины (в миллиметрах), умножают высоту стопы на 100 и полученную цифру делят на длину стопы. Индекс нормального свода колеблется в пределах 31—29. Индекс от 29 до 27 указывает на пониженный свод (плоскостопие), ниже 25 — на значительное плоскостопие. Для этого применяют плантографию — получение отпечатков стоп (нанесение на подошву красящих веществ: раствора синьки, голландской сажи, танина и др.), и более усовершенствованные методы — получение зеркального изображения соприкасающихся с плоскостью стопы участков подошвы. Для статического плоскостопия характерны определенные болевые участки: 1) на подошве, в центре свода и у внутреннего края пятки; 2) на тыле стопы, в ее центральной части, между ладьевидной и таранной костями; 3) под внутренней и наружной лодыжками; 4) между головками предплюсневых костей; 5) в мышцах голени вследствие их перегрузки; 6) в коленном и тазобедренном суставах в результате изменения биомеханики; 7) в бедре из-за перенапряжения широкой фасции; 8) в области поясницы на почве компенсаторно усиленного лордоза. Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевают после отдыха. Нередко стопы становятся пастозными, в области наружной лодыжки появляется отечность. Для выраженного плоскостопия типичны следующие признаки: стопа удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, стопа пронирована и ладьевидная кость обрисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны. Иногда ограничен объем движений во всех суставах стоп. РГ(в нагрузке). Профилактика. Необходимо выработать правильную походку: избегать разведения носков при ходьбе. Лицам, профессия которых связана с длительным стоянием, рекомендуется параллельная установка стопы и время от времени отдых на наружных краях супинированных стоп. В конце рабочего дня рекомендуют теплые ванны с последующим массажем свода стопы и супинирующих мышц. Большое значение имеют специальные приемы: ходьба босиком по неровной поверхности и песку, ходьба на цыпочках, прыжки, подвижные игры.Очень важно ношение обуви, хорошо подобранной по ноге. Медиальный край ботинка должен быть прямым, чтобы не отводить кнаружи I палец, носок — просторным. Высота каблука должна быть 3—4 см, подметка — из упругого материала. Лечение. При тяжелых формах плоскостопия, вызывающих постоянные сильные боли, показано оперативное лечение, которое часто проводят после наложения ряда редрессирующих повязок на стопу в положении коррекции на 2—3 нед. применяют пересадку сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы к надкостнице, а дистальный конец длинной малоберцовой мышцы подвешивают к сухожилию короткой малоберцовой мышцы. Операцию сочетают с тенотомией пяточного сухожилия. После операции показана иммобилизация гипсовой повязкой на 4—5 нед. При костных изменениях, когда невозможна коррекция стопы, прибегают к операциям на костях стопы: клиновидной или серповидной резекции таранно-пяточного сустава, выбиванию клина из ладьевидной кости. Операции сочетают с пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Костные операции более эффективны, так как пересаженные мышцы неспособны долго выдерживать статическую нагрузку на стопу. После операции накладывают гипсовую повязку на 4—5 нед. отклонение I пальца кнаружи. Клиника. Основным симптомом при отклонении I пальца кнаружи являются боли, особенно при ношении обуви, возникающие в головке I плюсневой кости вследствие давления. Типично наличие бурсита в области головки I плюсневой кости, характеризующегося покраснением и припухлостью, часто с наличием синовиальной жидкости. Лечение. При поперечном плоскостопии и отклонении I пальца кнаружи лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви различных конструкций. В более легких случаях (I степень) можно подкладывать валик ниже расположения натоптышей. Теплые ванны, массаж и физиотерапевтические процедуры уменьшают боли. Операция: 1) удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости {по Шеде), 2) резекция основания проксимальной фаланги I пальца (по Брандесу); 3) остеотомия основания I плюсневой кости с введе нием костного клина для правильной установки этой кости (отклонить кнаружи); 4) перемещение сухожилия длинного сгибателя I пальца медиально; 5) образование подошвенной поперечной связки с применением лавсановой ленты или шелко вых нитей, которые проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей, стягивают и завязывают на подошвенной стороне, оставляя тыльную поверхность свободной (модификации способа Куслика); 6) устранение (60)молоткообразной деформации пальцев с помощью резекции проксимального отдела средней фаланги
Гипсовую повязку накладывают до коленного сустава сроком на 8 нед.
3. Ранения живота. Полых орган.
КЛИНИКА боль в покое и при попытке пальпации, сухой язык, частый пульс, доскообразный живот, отсутствие перистальтики, отсуствие печеночной тупости, при рентгенографии — газ под диафрагмой или в боковых отделах при латеропозиции. 1. выпадение сальника или кишки; 2. истечение из раны кала, желчи, мочи; 3. симптомы перитонита. ЛЕЧЕНИЕ Поле боя, БМП: — повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют); — анальгетики; — быстрый вынос. Первая врачебная помощь (МПП): исправление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина морфий новокаиновыс блокады внутривснно полиглю-кин, ввести сердечные средства, анальгетики. Квалифицированная хирургическая помощь Лапаротомия под наркозом; — только срединная лапаротомия; — отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения; — полная ревизия органов брюшной полости зашивание ран кишечника, желудка, резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза «бок в бок», резекция толстого кишечника с выведением приводящей и отводящей кишки в рану брюшной стенки (двустволка), зашивание раны прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода; спец. Помощь повторные операции и лечение перитонита, вскрытие ограниченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей.
4. Необходимый инструментарий
ü раствор антисептика
ü стерильные салфетки
ü воздухонепроницаемая ткань (клеенка, целлофан, ИПП)
ü ватно-марлевые подушечки ИПП
ü бинт
Под ИПП здесь по всей видимости подразумевается индивидуальный противохимический пакет (прим. редактора)
Последовательность действий
1. Придать пациенту полусидячее положение лицом к себе, успокоить
2. Надеть резиновые перчатки
3. Осмотреть место травмы, убедиться в наличие открытого пневмоторакса
4. Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции
5. Обработать кожу вокруг раны раствором антисептика
6. Наложить на рану стерильные салфетки или подушечки индивидуального пакета
7. Зафиксировать перевязочный материал двумя-тремя турами бинта
8. Положить свержу воздухонепроницаемую ткань или прорезиненную внутреннюю оболочку ИПП
9. Закрепить циркулярными турами бинта
10. Закончить бинтование, концы бинта приколоть булавкой или завязать на узел
Примечание. Необходимо убедиться в эффективности повязки: повязка сухая, не промокает, хорошо держится, подсоса воздуха в плевральную полость нет
Билет25
1. Четыре видов травм: ушибов, переломов, растяжений и вывихов.
Перелом – повреждение кости с нарушением ее целостности. Характерными чертами перелома являются отек, кровоизлияние в мышцы мягких тканей и суставы, разрывы сухожилий и связок, ушибы, ранения или полные пересечения нервов и крупных сосудов.
Причинами возникновения переломов могут быть удары, падения, резкие движения и т.д. Встречаются также врожденные переломы
Основное правило оказания первой медицинской помощи при переломах - выполнение в первую очередь тех приемов, от которых зависит сохранение жизни пораженного: остановка артериального кровотечения; предупреждение травматического шока, а затем наложение стерильной повязки на рану и проведение иммобилизации табельными или подручными средствами.
Провести обезболивание (новокаиновая блокада, анальгин, трамал и т.д.);
Осторожно удалить одежду с поврежденного места, стараясь не изменить положения поврежденной части тела).
В случае кровотечения попытаться его остановить, предотвратить смещение кости, наложить повязку на рану.
Вывих – полное или частичное смещение суставных поверхностей костей, вызывающее нарушение функции сустава, возникающее при падении, ударе, других механических воздействиях а также резких движениях. Вывих сопровождается повреждением суставной сумки и связочного аппарата, нередко сосудов и нервов.
1. Постоянная и сильная боль в суставе даже в состоянии покоя, усиливающаяся при любом движении (за счет перерастяжения капсулы сустава, снабженной большим количеством нервных окончаний);
2. Вынужденное положение конечности (его невозможно изменить без усиления боли);
3. Деформация области сустава (сглаживание или провалы);
4. Изменение длины конечности (чаще укорочение, реже – удлинение);
5. Резкое ограничение активных и пассивных движений (ощущение сопротивления пассивным движениям);
6. Болезненность при прощупывании.
Помощь
Провести обезболивание (анальгин, новокаиновая блокада, трамал).
Попытаться осуществить вытяжение поврежденной части тела а затем зафиксировать ее (наложить шину).
Ушибы – это повреждения мягких тканей без нарушения целости общего покрова. Нередко они сопровождаются повреждением кровеносных сосудов и развитием подкожных кровоизлияний (гематом). Поэтому ушибы мышц называются еще синяками.
Характерные признаки
На месте ушиба возникает боль, припухлость, изменяется цвет кожи в результате кровоизлияния, нарушаются функции в области суставов и конечностей.
Первая помощь
Пострадавшему необходимо обеспечить полный покой. Если на месте ушиба имеются ссадины, их смазывают спиртовым раствором йода или бриллиантовой зеленью. Для профилактики развития гематомы и уменьшения боли место ушиба орошают хлорэтилом, кладут пузырь со льдом, снегом, холодной водой или кусочки льда, обернутый полиэтиленовой пленкой, полотенце (салфетку), смоченное в холодной воде и слегка отжатое, после чего накладывают давящие повязки.
Растяжение – повреждение мягких тканей (мышц, связок, сухожилий, нервов) под влиянием силы, растягивающей их, но не нарушающей анатомической целостности ткани. Возникает при резких движениях, превышающих нормальный объем подвижности в суставе
Особо часто встречается растяжение лодыжки (голеностопного сустава). В большинстве случаев травмы лодыжек представляют собой растяжение связок; В случае надавления на кость по ее оси о переломе свидетельствует повышенная чувствительность в области задних частей лодыжек или по внутреннему и наружному краям стопы.
Если пострадавший может стоять на поврежденной ноге, а тем более сделать несколько (более четырех) шагов, речь, скорее всего, идет о растяжении
Покой
Пострадавший должен прекратить движения поврежденной частью тела. любая травма лучше заживает в состоянии покоя.
Холод
Пакет со льдом прикладывают к месту повреждения на 20-30 минут каждые 2-3 часа на протяжении первых 24-48 часов после травмы. Кожные ощущения под воздействием холода включают четыре стадии: замерзание, жжение, боль и онемение. При появлении онемения пакет со льдом следует убрать. Обычно онемение человек чувствует через 20-30 минут. После удаления пакета со льдом туго забинтовать поврежденную часть тела эластичным бинтом и приподнять
Приподнятое положение
Сдавливание
В результате сдавливания из места повреждения удаляются излишек жидкости и продукты распада. Чтобы остановить внутреннее кровотечение, на место травмы накладывают эластичную повязку, особенно при травмах стопы, лодыжки, колена, бедра, кисти и локтя.
Бинтовать следует на 5-7 см ниже места повреждения по направлению вверх
2. Врожденная косолапость (ВК) – врожденная аномалия развития конечности, сопровождающаяся изменениями на уровне голеностопного, Шопарова и Лисфранкова суставов, приводящая к выраженным функциональным нарушениям нижней конечности и всего опорно-двигательного аппарата.
Различают две формы врожденной косолапости: типичную (80%) и атипичную (20%). В зависимости от тяжести деформации различают легкую, среднюю и тяжелую степени.
При легкой степени деформации удается одномоментно корригировать все компоненты деформации (эквинус, супинацию и приведение) и вывести стопу до среднего положения. Эквинусная деформация и супинация стопы не превышают 10 – 15°.
При средней степени удается корригировать все компоненты косолапости: супинацию и приведение переднего отдела стопы и в значительной степени эквинусное положение, однако деформация остается выраженной и ригидной. Эквинусное положение и супинация стопы составляют от 15 до 30°.
При тяжелой степени – деформация устойчива, удается частично корригировать ее и улучшить форму стопы, однако изменения со стороны костно-суставного аппарата остаются не устраненными. У больных с тяжелой степенью косолапости супинационное положение стопы и эквинус превышают 30 – 35° и более.
Клиническая картина ВК складывается из нескольких основных признаков: аддукции переднего отдела стопы, супинации стопы (что вместе образует её варус), эквинуса стопы. В тяжелых случаях выявляется так же высокое стояние пяточного бугра и внутренняя торсия костей голени .