Этапы хирургической обработки

Дата: 2025-05-25; Просмотры: 4

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

ПХО осуществляется, как правило, на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Эта операция выполняется по следующим этапам:

1.Рассечение тканей, обеспечивающее доступ к глубже лежащим отделам и ревизии ее (иногда на этом обработка и заканчивается).

2.Иссечение некротизированных тканей - основной, главный элемент хирургической обработки.

3.Остановка кровотечения, восстановление нарушенных анатомических соотношений в ране по строгим показаниям и с учетом противопоказаний (остеосинтез костей, шов сосудов, нервов, сухожилий). Фасция должна рассекаться Z-образно. Иссечение кожи производится экономно, подкожно-жировая клетчатка иссекается в пределах явно здоровой.

4. Дренирование раны

4. Артериальное кровотечение из сосудов верхних конечностей останавливают в два этапа. Остановка артериального кровотечения из сосудов верхних конечностей осуществляется прижатием плечевой артерии. Для этого вводят кулак в подмышечную впадину и прижимают руку к туловищу. Жгут накладывают на верхней трети плеча. Жгут накладывают на приподнятую конечность: подводят под место предполагаемого наложения, энергично растягивают (если он резиновый) и, подложив под него мягкую прокладку (бинт, одежду и др.), накручивают несколько раз (до полной остановки кровотечения) так, чтобы витки ложились вплотную один к другому и чтобы между ними не попали складки кожи. Концы жгута надежно завязывают или скрепляют с помощью цепочки или крючка. Нельзя накладывать жгут на нижнюю конечность более чем на 90 мин, а на плечо - более 45 мин. Указать время наложения жгута.

Билет 13

1.Диафизарные переломы костей голени.

Может быть изолированный перелом диафиза малоберцовой кости Повреждения являются следствием прямого механизма травмы - удара по наружной поверхности голени Диагностика трудна Основные симптомы боль в месте перелома и локальная болезненность при пальпации Для постановки диагноза применяется рентгенологический метод Лечение накладывают заднюю гипсовую лангету до середины бедра на 3-4 недели Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель Изолированный перелом диафиза большеберцовой кости -механизм перелома обычно прямой Диагностика не вызывает затруднений. Иногда на глаз видны деформация в области перелома и искривления оси голени При пальпации определяется болезненность Над местом перелома гематома Лечение при изолированном переломе без смещения - накладывают глухую гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра сроком на 2 месяца При переломе со смещением производят одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой Диафизарный перелом обеих костей голени Механизм повреждения чаще прямой Диагностика при осмотре деформация изменения кожных покровов Дистальный отдел голени под тяжестью стопы обычно ратирован кнаружи Резкая болезненность в области перелома При пальпации большеберцовой кости чаще, чем при переломах другой локализации, выявляется симптом умбликации воронкообразного втяжения кожи над местом перелома Выделяют следующие группы переломов: 1 Переломы без смещения отломков большеберцовой кости 2.Репанируемые и легкоудерживаемые в состоянии репозиции переломы (например, перелом с поперечной линией излома большеберцовой кости), ЗРепонируемые переломы, но не удерживаемые без дополнительной тракции (обычно это перелом с винтообразной линией излома, 4 Нерепанируемые переломы (это как правило перелом с костной или мягкотканной интерпозицией между отломками) Гипсовую повязку накладывают при переломе без смещения, а также при репонируемьк и легкоудерживаемьк переломах Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки показана при переломах со смещением, с поперечной или близкой к ней линией излома большеберцовой кости Лечение скелетным вытяжением показано (до проведения операции) при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах (винтообразные, косые и оскольчатые переломы со смещением)

2.Врождённая мышечная кривошея.

Деформация шеи характеризующаяся неправильным положением головы с наклоном в бок и поворотом ее называется кривошеей Чаще всего кривошея возникает вследствие патологических изменений в грудино-ключично-сосцевидной мышце, реже - в результате аномалии развития шейного отдела позвоночника По происхождению выделяют миогенную, костную, неврогенную, дермодесмогенную и компенсаторные формы кривошеи. Наибольшее признание в происхождении кривошеи получила теория, согласно которой кривошея является врожденным пороком развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы Клиника выраженная деформация в 1 -ые 7-10 дней жизни ребенка встречается редко Однако на 3-ей недели одна из пер мышц претерпевает изменения в средней ее части появляется уплотнение Становятся заметны наклон головы в сторону измененной м-цы и поворот лица в противоположную сторону, уменьшается объем движений головы Характерны симптомы ассиметрия лица и черепа, различие в форме, положении и величине ушной раковин, иногда отсутствие горизонтальных складок на шее стой же стороны С возрастом деформация увеличивается и к 3-6 годам становится более выраженной Если кривошея значительно выражена, образуется сколеоз Ножки гкс м-цы при пальпации тоньше нормальных, плотнее на ощупь, а укороченные на стороне поражения трапецевидная и зубчатая м-цы приводят к ассиметричному стоянию лопатки и надплечий У больных глаза и брови на одной стороне расположены ниже, чем на здоровой стороне Наблюдается неправильное развитие верхней и нижней челюстей, а также придаточных полостей носа, носовой перегородки и твердого неба Возможны ограничения полей зрения Лечение консервативную терапию надо начинать с момента обнаружения изменений ГСК Рекомендуются упражнения 3=4 раза в день по 5-10 минут, заключающиеся в повороте головы в противоположную сторону и в сторону укороченной мышцы Целесообразно применять массаж мышц шеи и УВЧ-терапию Начиная с 6-8 -недельного возраста начинают назначать рассасывающую терапию - электрофорез йодида калия, курс лечения повторяют через 4 месяца Достигнутая коррекция удерживается картонно-ватным воротником Шанца, мешочками с песком (в постели), ношением чепчика с тесемками, прикрепляемыми к матерчатому лифчику При недостаточном консервативном лечении.показана операция, которую проводят после 3 лет

Классификация видов швов в зависимости от сроков их наложения

В зависимости от сроков наложения швов на рану различают:

Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки.

3.Первичный отсроченный шов накладывается 4 - 7-й день после травмы (до появления грануляции) после очищения раны и уменьшения отека. В рану вводится дренаж.

Ранний вторичный шов накладывают на 8-15 день при появлении в ране грануляционной ткани. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор.

Вторичный поздний шов накладывают на 20-30 сутки после травмы на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края раны и накладывают швы.

В настоящее время считается неприемлемой поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет возможности оказать специализированную помощь. В таких случаях следует ограничиваться оказанием первой врачебной помощи и как можно раньше доставить пострадавшего в специализированный стационар. Если же больной нетранспортабелен, его должен осмотреть стоматолог (совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения), чтобы решить вопрос о необходимости вызова челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию из специализированного стационара областного или республиканского значения.

Первичной хирургической обработке не подлежат:

• поверхностные раны, царапины, ссадины;

• небольшие раны с расхождением краев менее 1 см.;

• множественные мелкие раны без повреждения глубже расположенных тканей (дробовое ранение);

• колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов, нервов;

• в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Противопоказания к первичной хирургической обработке:

• признаки развития в ране гнойного процесса;

• критическое состояние больного (терминальное состояние, шок III ст.)

Этапы ПХО раны:

• рассечение раны;

• ревизия раневого канала;

• иссечение краев, стенок, дна;

• гемостаз;

• восстановление целостности тканей;

• наложение швов на рану

4. Техника ваго-симпатической блокады по Вишневскому. Больной лежит на столе.
Голова повернута в сторону, противоположную месту блокады. Под шею
подложен валик. Подкожно вводится 0,25% раствор новокаина. Игла вкалывается у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, в месте ее пересечения с наружной яремной веной. Затем, отодвигая указательным пальцем сосдистый пучок кнутри, проводят иглу несколько кверхху и кнутри, доводя до предпозвоночной фасции, куда вводят 50 см 0,25% раствора новокаина

Билет 14

1. Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, блок таранной кости может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагментом. Затем таранная кость упирается в малоберцовую и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие этого возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случаях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи . Лечение. Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по задней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.Основной метод лечения - консервативный.При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю лодыжку - кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени. При супинационных переломах сначала осуществляют тракцию по оси конечности, вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом большеберцовой кости и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе заднего края стопе придают положение тыльного сгибания под углом 10°-20° . При переломе переднего края фиксация осуществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10°-20°.Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностопным суставом во избежа­ние сдавления конечности. Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения.Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят сразу после вправления и через 6-7 дней (после спадения отека). После чего повязка моделируется (сжимается с боков) и превращается в циркулярную на 2-2,5 месяца, в зависимости от тяжести перелома.

2. Деформирующий артроз дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит дегенеративное поражение хряща со вторичными костными изменениями эпифизов в виде краевых разрастаний (обычно в виде «усов»), склероза и кистевидных разрежений. Этиология: травма хряща, нарушение статики сустава, нарушение микроциркуляции, изменение метаболизма хрящевой тк., инволютивные изменения тканей, неврогенные нарушения, наследственность, очаговую хроническую инфекцию, эндокринные сдвиги, ожирение и др. Формы: первичный хронический остеоартроз как самостоятельное заболевание и вторичный деформирующий артроз (вторичный остеоартроз) как осложнение основного заболевания сустава (дисплазия тазобедренного сустава, внутрисуставной перелом и др.).Клиника. ↑ 40—50 лет. Хруст при движении, «стартовые» боли в суставе после сна, быстро проходящие во время движения. Боль в суставе вызывает рефлекторное сокращение мышц, что в свою очередь приводит к усилению давления на суставную поверхность, усугублению дегенеративных изменений хряща и усилению болей. Создается порочный круг. Контрактуры в суставах(для тазобедренного сустава -сгибательная и приводящая контрактуры).

Стадия I умер ограничением движений в суставе. В покое и при небольшой нагрузке боль в суставе отсутствует. Обычно она возникает после продолжительной нагрузки или в начале движения, после длительного покоя. РГ- незначительное сужение суставной щели, небольшие костные разрастания суставной впадины и участки оссификации суставного хряща.Во 2 стадии заболевания ограничение движений в суставе прогрессирует. Движение сопровождается грубым хрустом. Болевой синдром резко выражен. Боль уменьшается только после продолжительной разгрузки сустава. Функц укороч конечности: появляются хромота, функциональный перекос таза и сколиоз поясничного отдела позвоночника РГ - сужение суставной щели в 2—3 раза по сравнению с нормой, грубые костные разрастания по краям суставной впадины. Суставная головка деформируется, в ней появляются зоны субхондрального склероза и овальные просветления — дистрофические полости.Стадия III характеризуется почти полной потерей подвижности в суставе; сохраняются лишь качательные движения. При двустороннем поражении тазобедренных суставов больные передвигаются на костылях, перемещая бедра вместе с тазом; движения в тазобедренном суставе невозможны (синдром «связанных ног»). РГ - суставная щель почти полностью отсутствует «суставные мыши» и обызвествленные параартикулярные ткани.Лечение. Медикаментозн терапии, физиотерапевтического и ортопедического лечения. ацетилсалициловую кислоту в дозе 1—3 г в сутки, амидопирин по 0,25 г 3 раза в сутки и бутадион по 0,15 г 2— 4 раза в сутки или их сочетание в дозе по 0,125 г, реопирин, бруфен по 6—10 таблеток в сутки. Индометацин Препарат назначают в капсулах по 25 мг 2—3 раза в сутки. Затем в зависимости от переносимости суточную дозу увеличивают до 100—150 мг (в 3—4 приема). Внутрисуставное введение кортикостероидов. Трасилол. Физиотерапевтическое лечение включает УВЧ-терапию, па-рафино-, индукто- и рентгенотерапию, грязелечение, радоновые ванны и др. Применение сероводородных ванн считается патогенетическим лечением первичного деформирующего артроза..Ортопедическое лечение должно быть направлено на разгрузку больн суст и ликвидац контрактур. манжеточное вытяжение на стандартных шинах грузом 2—4 кг для расслабл мм., иммобилизация конечности гипсовой повязкой на короткий срок (до 2 нед).ЛФК, плавание, массаж. запрещают ношение тяжестей. В период обострения рекомендуется пользоваться палкой или костылями. Санаторно-куроротноеОртопедохирургическое лечение: декомпрессионная миотомия, остеотомия, Артродез, Аллопластика и эндопротезирование сустава .

3. В Вооруженных Силах приняты две системы заготовки крови:

- _одноэтапная . - кровь заготавливается станциями переливания крови и при необходимости рассылается в лечебные учреждения. При этой системе бракуется до 20-30% крови после транспортировки.

Срок хранения (мирное время 20 суток при температуре + 12 5о 0 5 су-ток). Более перспективна _двухэтапная . система, при которой СПК в стерильных условиях заготавливают герметически закрытые флаконы с консервантом 7 б (срок хранения 5 лет). Флаконы с консервантом в плановом порядке по заявкам поступают в лечебные учреждения, которые при необходимости производят в них забор необходимой группы крови. Для этих целей начальник ВПЗК должен иметь список потенциальных доноров из числа военнослужащих и медицинского персонала с указанием группы крови и резус-фактора, времени последнего осмотра специалистами и анализами крови на СПИД, желчные пигменты и вирус австралийского антигена.

Кроме того на этапах квалифицированной и специализированной помощи могут использоваться:

- реинфузия (собирается кровь из грудной или брюшной полости не позднее одних суток после ранения и без явлений гемолиза,фильтруется через 6-8 слоев марли и переливается раненому);

- метод управляемой гемодилюции (кровь берется во время хирургического вмешательства, а переливается позднее, после ответственных моментов, либо в послеоперационном периоде, например 850,0 мл крови + 400,0 мл гемодеза. Метод хорош у больных с редкими группами крови). В качестве стабилизатора применяется раствор 7 б;

- аутотрансфузия (забор крови у больного осуществляется за 3-4 дня до хирургического вмешательства с замещением крови плазмозаменяющими растворами (кровь переливается или во время операции ли в послеоперационном периоде);

- гомологическая кровь;

- переливание свежецитратной (срок хранения 1-2 суток) или стабилизированной крови (срок хранения 6-10 часов);

- прямое переливание крови;

- переливание фибринолизированной крови ( или посмертной кро-

ви);

- переливание замороженной крови.

Принципы переливания крови в военных условиях.

1. ПК с заместительной целью возмещения кровопотери производится только после временной и окончательной остановки кровотечения.

2. Восполнение кровопотери производится:

- кровопотеря до 1,0 за счет плазмозаменителей;

- кровопотеря до 1,5 за счет крови (500-750) и 2-2,5 -

плазмозаменителей;

- кровопотеря до 2,0 за счет крови (1,0-1,5) и 2,5-3,0-плазмозаменителей;

- кровопотеря свыше 2,0 кровь должна быть полностью замещена кровью ("Капля за каплю") + плазмозаменители.

3. Безопасный уровень анемии 25-30% Нt; 60-66 ед.Нв и АД не менее 90-100 мм рт.ст.

4. Чаще прибегать к прямым переливаниям крови.

5. Чаще использовать реинфузии.

В современных условиях потребности крови и кровезаменителей при применении ОМП возрастут и соотношение кровь\кровезаменитель может составить 1:5.

1. мпп - 1% по 500 мл

омедб - 10% 750 мл + 1500,0 кровезаменители.

ГБФ - 5-8%.

2. По формуле Беркутова А.Н. (1973)

100 - 35

Х = --------- х 500, где: 10

Х - нужное количество крови;

100 - число пораженных;

35% - число легкораненых;

10% - процент нуждающихся в переливании крови;

500 - доза крови на одного раненого.

Для определения потребности в кровезаменителях это число надо увеличить в 5 раз. к началу боевой операции в медицинском учреждении должно быть сосредоточено не менее 50% крови и плазмозаменителей.

4. Жгут накладывается на валик из ткани (одежды или бинта), который прижимается к ране; другой стороной жгут оборачивается вокруг руки, заведённой за голову. Таким образом, одна сторона шеи не прижата жгутом, и кровь продолжает поступать к головному мозгу.

Жгут накладывается аналогично, но второй конец проводится через подмышечную впадину пострадавшего.

На неповреждённую половину шеи накладывается проволочная шина Крамера, а уже поверх неё накладывается жгут

Билет 15

1.Переломы лодыжек

Самые частые переломы нижней конечности - это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие большей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.

Супинационные переломы возникают при чрезмерном насилии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее насилие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри .Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости.Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, потерю опороспособности ноги, невозможность самостоятельной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли усиливаются при пальпации в месте перелома лодыжек, ограничены активные и пассивные движения.Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава в двух проекциях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи,увеличением диастаза между берцовыми костями, горизонтальным переломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава.Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.Лечение. Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по задней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.Основной метод лечения - консервативный.При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием.

Оперативному лечению подвергаются открытые переломы, при безуспешной двухразовой репозиции, появлении вторичного смешения в гипсовой повязке. Фиксация переломов лодыжек производится различными металлическими фиксаторами. Вид внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и её сроки такие же, как при переломах со смещением. Восстановление трудоспособности больных наступает через 3-4 месяца

2. Hallux valgus (hallux abducto valgus, вальгусная деформация первого пальца стопы) — термин, обозначающий деформацию на уровне первого плюснефалангового сустава с вальгусным (лат. valgus — искривлённый), т.е. направленным кнаружи, отклонением первого пальца.

Вальгусная деформация обусловлена длительным нарушением биомеханики сустава, которое может быть связано с поперечным плоскостопием и слабостью связочного аппарата, некоторыми неврологическими нарушениями, врождёнными деформациями и рядом других причин, усугубляясь ношением неудобной обуви^[1] (некоторые рассматривают ношение неудобной обуви в качестве главного фактора^[2]). Деформация сустава сопровождается прогрессирующим артрозоартритом.

Формирование “шишки” происходит следующим образом. В начале заболевания нарушается сбалансированная функция связок, сухожилий и мышц стопы, позже появляются изменения в костях и суставах. Внешне легко определяемые отклонения формы стопы (“шишки” или “косточки”) постепенно прогрессируют, образуется стойкая фиксированная деформация. В результате ослабления некоторых формообразующих элементов стопы расширяется передний отдел, образуется поперечное плоскостопие, увеличивается угол отклонения первого пальца, появляется шишка в области первого плюснефалангового сустава. Смещающийся наружу первый палец давит на второй палец, последний сгибается и фиксируется в порочном положении (молоткообразный палец). Это типичная картина для вальгусной деформации стопы (Hallux valgus). Поперечное плоскостопия может сопровождаться болью в стопе при ходьбе, что обычно связано с воспалением мягких тканей, образованием мозолей, потертостей кожи и другими причинами.

Лечение. При начальных признаках деформации большого пальца возможно использование ортопедических приспособлений (стельки, супинаторы, силиконовые межпальцевые валики, пальцевые корректоры, стяжки и др.), теплых ванночек для ног, массажа и физиотерапевтических процедур.

В настоящее время используется много способов хирургического лечения вальгусной деформации стопы. Обычно эти способы коррекции заключаются в пересечении костей, смещении их в необходимое положение и фиксации их металлическими устройствами (пластинами, винтами, спицами, проволокой и т.д.), удаление которых, зачастую, не менее травматичная операция, чем первая. При использовании данной технологии неизбежно наложение гипсовой повязки на 1,5-2 месяца и ходьба на костылях в течение 3-4 недель.

3. Для сочетания ранения с поражением ОВ характерно, как и для других комбинированных поражений, взаимное потенцирование патологического эффекта, т.е. синдром взаимного отягощения, при этом минимальная летальная доза ОВ значительно снижается.

Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются:

1) глубокими дегенеративно-некротическими изменениями в пораженных участках и окружающих рану тканях;

2) наклонностью к ранним и более частым осложнениям гнойной, гнилостной и анаэробной инфекциями, склонностью к вторичным кровотечениям;

3) вялой регенерацией и длительностью процесса заживления;

4) резорбтивным действием отравляющего вещества.

При заражении ипритом рана издает специфический запах горелой резины или горчицы. Иногда в ране видны черные маслянистые пятна иприта. В ближайшие часы после ранения выявляется отечность ее краев, на гиперемированой коже в окружности раны к концу суток появляются пузыри, а рана покрывается некротической пленкой.

В дальнейшем некроз тканей прогрессирует, развивается инфекция, а процессы очищения и заживление раны надолго затягиваются.

Симптомы общерезорбтивного действия отравляющих веществ выявляются вскоре после ранения и выражаются в общей заторможенности пострадавшего, потере аппетита, тошноте, рвоте, головной боли и головокружении.

При заражении люизитом рана издает запах герани. В момент заражения пострадавший испытывает острую боль, не адекватную травме.

В первые минуты после заражения ткани раны приобретают серую окраску, сменяющуюся затем желтовато-бурой. Очень скоро в окружности повреждения развиваются резко выраженные явления воспаления, а через 6-8 часов возникают точечные кровоизлияния на окружающей рану коже.

К концу суток здесь образуются пузырьки, постепенно сливающиеся, а при массивном заражении края раны приобретают бледно-желтую окраску (прижизненная фиксация тканей). Вследствие понижения свертываемости крови и пареза капилляров наблюдается кровоточивость раны.

Кровотечение иногда принимает угрожающий характер. Через 2-3 дня после травмы раневая поверхность покрывается сухой некротической пленкой. Вскоре развивается инфекция. При заражении ран люизитом явления общей интоксикации выявляются быстрее и выражены сильнее, чем при поражениях ипритом.

При заражении фосфором рана издает специфический запах, сходный с чесночным, а окружающая кожа обожжена. Поврежденные ткани покрыты серым струпом, дымятся. Иногда воспламеняется повязка или одежда. Позже появляется обильное серозно-гнойное отделяемое из раны.

В результате общерезорбтивного действия через 2-3 дня развивается желтуха, возникают кровотечения в кишечнике и мочевых путях, кровоизлияния в кожу и слизистые. В последующем на первый план выступают явления печеночной недостаточности, могущие привести к развитию комы со смертельным исходом в ближайшие часы после ранения.

При заражении раны фосфороорганическим веществом в момент заражения в ране и вблизи нее наблюдаются фибриллярные подергивания мышц.

В ближайшие минуты после заражения наблюдаются затруднения дыхания (вследствие спазма бронхов), общее беспокойство, судороги отдельных мышц, переходящие в судороги всего тела. Возможен быстро наступающий смертельный исход

При выборе методов рационального лечения учитывают характерные особенности ран, зараженных ОВ. Основными задачами при этом являются:

1) удаление из раны максимального количества ОВ;

2) профилактика инфекции и борьба с ней;

3) создание наиболее благоприятных условий для регенерации тканей;

4) предупреждение и борьба с явлениями общей интоксикации.

В условиях возникновения массовых потерь решающее значение приобретает своевременное оказание первой помощи и, главным образом, само- и взаимопомощь.

Первая доврачебная помощь включает следующие мероприятия:

1) надевание противогаза;

2) применение антидотов;

3) временную остановку кровотечения;

4) искусственное дыхание (при надетом противогазе);

5) дегазацию окружности раны и других участков кожи содержимым противохимического пакета или сумки ПХС, при этом не следует допускать попадания смывной жидкости в рану; дегазируют также все другие пораженные участки кожи и зараженной одежды (частичная санитарная обработка);

6) вынос пострадавших за пределы пораженной зоны;

7) применение антидотов, искусственного дыхания и пр

4. Транспортная иммобилизация голени. В случае повреждения голени иммобилизацию следует производить с помощью специальных фанерных и лестничных шин, а также шин Дитерихса и импровизированных шин.

Для того чтобы правильно наложить шину, помощнику необходимо поднять голень за пятку и плавно потянуть ее на себя. Затем шины с внешней и внутренней сторон вверху фиксируют за коленный сустав, а внизу — за голеностопный

Билет 16

1. Особенности диагностики травм и оказание помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.

Прежде всего, необходимо выяснить у пострадавшего или сопровождающих его лиц механизм получения травмы, оценить ее характер с тем, чтобы сделать умозаключение о возможной локализации повреждений и их тяжести. Затем немедленно приступить к осмотру и обследованию пострадавшего.1-Выявление дыхательных нарушений и немедленное их устранение. Медицинская помощь начинается с действий, быстро устраняющих дальнейшее действие травмирующего агента, после чего приступают к оценке жизненноважных функций: определяют уровень сознания, оценивают показатели функции дыхания и кровообращения (измеряют артериальное давление, частоту пульса). В случае их нарушения лечебно-реанимационные мероприятия начинают с восстановления проходимости дыхательных путей (очищают полость рта от слизи, крови, остатков пищи, земли, вынимают зубные протезы). При подозрении на травму шейного отдела позвоночника вначале накладываем шейный воротник. При необходимости производят искусственное дыхание, интубацию трахеи, при необходимости – коникотомию.

При остановке эффективного кровообращения проводят непрямой массаж сердца, т.е. легочно-сердечную реанимацию.

2- Осмотр больного, выявление причин витальных расстройств. После проведения реанимационных мероприятий, проводят полный осмотр пострадавшего, на который должно быть затрачено не более 3-4 минут. Целью полного обследования является выявление ведущего (ведущих) повреждений. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состояние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кровотечения или ликворотечение из носа и ушей. Пальпируют остистые отростки позвонков, уделяя особое внимание на шейный и верхнегрудной отделы позвоночника,

определяют их выстояние и болезненность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон, определяют наличие подкожной эмфиземы, свидетельствующей о разрыве легкого. Затем пальпируют диафизы обеих плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного, проводят аускультацию, перкуссию, проверяют симптомы раздражения брюшины. Дают нагрузку на гребни подвздошных костей и лонное сочленение

для выявления признаков перелома костей таза. Выясняют наличие или отсутствие кровотечения из уретры. Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень на каждой конечности для выявления диафизарныхи внутрисуставных переломов. Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп, кистей, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выявления парезов и параличей). Гемипарез или гемиплегия свидетельствуют о тяжелых поражениях головного мозга, нижний парапарезили параплегия – о переломе позвоночника в грудном или поясничном отделе с повреждением спинного мозга, тетраплегия – о переломе в шейном отделе

позвоночника с повреждением спинного мозга. Одновременно с выявлением закрытых фиксируют все открытые повреждения: раны, ссадины, открытые переломы, определяют наличие и характер кровотечения

При отсутствии витальных нарушений и выявлении сочетанных повреждений дополнительно проводятся мероприятия по предотвращению развития шока: остановка наружного кровотечения, герметизация раневого дефекта при открытом и особенно клапанном пневмотораксе, пункция плевральной полости, иммобилизация переломов, коррекция симптоматической терапии (медикаментозная терапия необходима при фоновой и сопутствующей патологии, если имеются явные клинические признаки).

2. Профилактика деформаций при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

ЛФК показана при большинстве заболеваний детского возраста как одной из эффективных средств общестимулирующей и патогенетической терапии. Ее широко используют в комплексной терапии для предупреждения деформации опорно-двигательного аппарата. Методика ЛФК должна соответствовать возрастным физиологическим характеристикам. Детям раннего возраста показаны рефлекторные физические упражнения. Немалое значение в профилактике имеет отказ от вредных привычек.курение сопряжено с низкой костной плотностью. Особое значение этот фактор имеет у женщин, так как никотин и другие компоненты табачного дыма обладают антиэстрогенным эффектом.повышенное потребление кофеина ведѐт к усилению экскреции кальция.

Потребность в кальции варьирует в зависимости от возраста и физиологического состояния организма. В возрасте 25 – 65 лет она составляет около 1000 мг в день, а в период роста скелета (подростки, молодые люди до 25 лет) и у людей старше 65 лет, равно как и у женщин в постменопаузе, достигает 1500 мг элементарного кальция в день.

3. Классификация кровотечений

По срокам:

1. Первичные - наступают в момент ранения и являются непосредственным результатом ранения.

2. Вторичные - возникают через какое-то время после ранения, вследствие гнойного расплавления стенки сосуда, вымывания тромба, прорыва гематомы. Бывают ранние - на 3-5 сутки, и поздние - с 10 дня.

Классификация кровотечений (по виду):

1. Артериальные

2. Венозные

3. Артерио-венозные

4. Капиллярные (паренхиматозные) - при ранениях паренхиматозных органов.

Классификация кровотечений по направлению

1. Внутренние (в брюшную, грудную полость, в полый орган).

2. Наружные

3. Внутритканевые (гематомы)

По кратности:

1. Однократное

2. Повторное

Временная остановка кровотечения

1. Сдавление в ране.

Тугая повязка.

Тугое тампонирование.

2. Остановка положением.

Иммобилизация (шинирование).

Возвышенное положение конечности.

3. Прижатие на протяжении.

Пальцевое.

Валиками с максимальным сгибанием конечности.

Прижатие в местах сгиба, где артерия на поверхности.

Наложение жгута

4. Термическая остановка.

Низкой температурой

Окончательная остановка кровотечения

механические — наложение швов, лигатур.

термические — различные методы коагуляции.

химические — воздействие химически активными веществами.

биологические — тампонада собственными тканями или трансплантатом.

Первая помощь:

- временная остановка кровотечения пальцевым прижатием, жгутом, давящей повязкой, форсированным сгибанием конечности;

- введение анальгетиков;

- вынос и эвакуация раненых со жгутом!

Первая врачебная помощь:

- временная остановка кровотечения, тугая тампонада раны, наложение зажима на видимые в ране кровоточащие сосуды.

- Если после снятия жгута кровотечение не возобновилось жгут снимают, накладывают давящую повязку.

- Во всех случаях ранений магистральных сосудов конечностей применяют транспортную иммобилизацию.

- При тяжелой кровопотери желательно переливание консервированной крови или при отсутствии последней полиглюкина (800-1000 мл);

- Введение сердечных средств.

Квалифицированная медицинская помощь:

- выполнение операции на магистральных сосудах в случае: продолжающегося кровотечения, наружном кровотечении, остановленном посредством жгута, тугой тампонады; при нарастающей гематоме в области ранения; при ране, которая сама по себе, независимо от состояния сосудов, подлежит первичной хирургической обработке на данном этапе.

- Борьба с кровопотерей в полном объеме, вплоть до внутриартериального нагнетания крови;

- Всех раненых с повреждениями крупных сосудов эвакуируют предпочтительно воздушным транспортом с обязательным применением транспортной иммобилизации и наложение провизорного жгута.

Специализированная медицинская помощь.

- выполнение операции во всех случаях, когда повреждение крупного кровеносного сосуда выявлено в течение 6-7 дней после ранения;

- консервативное лечение: трансфузионная терапия, антикоагулянты, обезболивание.

4. Техника паранефральной новокаиновой блокады.

Больного укладывают на противоположный по отношению к стороне проведения блокады бок и под поясницу подкладывают валик. В область угла между XII ребрам и длинными мышцами спины с помощью тонкой инъекционной иглы вводят внутрикожно 2 мл 0,25 — 0,5% раствора новокаина, вследствие чего образуется кожный новокаиновый желвак, сквозь который проводят в глубину тканей перпендикулярно к поверхности кожи длинную иглу, соединенную со шприцем емкостью 10 — 20 мл, наполненным 0,25% раствором новокаина. По мере продвижения иглы в глубь тканей ей предпосылают струю новокаина. Кончик иглы, пройдя мышечный слой и задний, листок почечной фасции, проникает в околопочечное пространство.

Билет 17

1. К ним относятся переломы таранной кости (изолированные переломы заднего отростка, шейки и тела), пяточной кости (краевые, компрессионные), ладьевидной, кубовидной, клиновидной костей, переломы плюсневых костей и фаланг пальцев .Среди всех переломов костей стопы чаще всего возникают переломы пяточной и плюсневых костей.Причины повреждений связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Внешнее насилие действует непосредственно на кость при падении тяжести, нередко переломы пяточной и таранной костей происходят при падении с высоты с приземлением в положении стоя. При таком механизме травмы необходимо особое внимание сосредоточить не только на диагностике повреждений стопы, но обязательно обследовать позвоночник, так как возможны компрессионные переломы его.Клинически переломы костей стопы сопровождаются болями (особенно при переломах пяточных костей, они весьма интенсивные), нарушением опороспособности, усилением боли при движении, кровоподтеком, деформацией и нарушением обычных контуров стопы. Уточнить диагноз позволяет рентгенограмма.Первая помощь такая же, как при повреждениях голеностопного сустава. Лечение преимущественно консервативное. При переломах без смещения голень и стопу фиксируют глубокой задней гипсовой шиной. При переломах со смещением проводят при показаниях - одномоментное вправление с последующей фиксацией гипсовой повязкой.фиксации спицами Киршнера, а при переломе пяточной кости со смещением - скелетное вытяжение или вправление и фиксация с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

2. Остеохондроз позвоночника.Остеохондроз – тяжелая форма дегенеративного поражения позвоночника, в основе которой лежат дегенерация диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, изменение в межпозвонковых суставах и связочном аппарате. Характеризуется статическими, неврологическими, вегетативными синдромами. Причины: травмы (последствия переломов и повреждения связок), микротравмы (сотрясение позвоночника и т.д.), аномалии развития, вызывающие нестабильность позвоночника, ревматоидное поражение, аутоиммунные нарушения, сосудистые (нарушения микроциркуляции). Патогенез: уменьшение гидрофильности пульпозного ядра приводит к нарушению амортизации и происходит перемещение пульпозного ядра в пределах диска, что приводит к дегенерации межпозвонкового диска. Патологическая подвижность и постоянная травматизация приводят к склерозу замыкательных пластинок, появляются остеофиты. Дегенеративный процесс из диска распространяется на тела смежных позвонков. Разрывы гиалиновой пластинки способствуют проникновению части диска в губчатое вещество тела позвонка. Образуются внутрителовые грыжи диска. Дегенерация диска при продолжающейся нагрузке приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства.Шейный остеохондроз. 1) Цервикальная дискалгия (боли в шее носят постоянный характер, интенсивные, начинаются в основном после сна, усиливаются при повороте головы). 2) Синдром передней лестничной мышцы (боли типа брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти до 4-5 пальца), 3) синдром плечелопаточного периартрита (иррадиация боли в плечевой сустав, надплечье). 4) Синдром эпикондилита (иррадиация болей в области надмыщелков плеча). 5) Синдром позвоночной артерии (головная боль, иррадиирующая от затылка в теменновисочную область, головокружение, тошнота). 6) Висцеральный синдром (кардиальный). Грудной остеохондроз. Клиника. 1) болевой синдром (боль при нагрузке, во время сна; тянущая или ноющая в области лопатки и межлопаточного пространства), 2) вазомоторные нарушения (зябкость дистальных отделов нижних конечностей), 3) висцеральный синдром (кардиальный синдром).Поясничный остеохондроз. 1) Боли локализуются в поясничнокрестцовом отделе позвоночника – люмбалгия. 2) Боль отдается в ногу – люмбоишиалгия. 3) Боль может локализоваться только в ноге – ишиалгия. 4) Чувство дискомфорта в позвоночнике, необходимость частой смены положения туловища. При осмотре: сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза. В вертикальном положении – сколиоз. При пальпации: повышение тонуса паравертебральных мышц в виде ригидного, болезненного, плотного валика. 5) Снижение болевой и тактильной чувствительности и ощущение покалывания в области ягодиц, полосы, проходящие по длиннику бедра, голени, стопы. Резко положительные симптомы натяжения. Лечение остеохондроза. Консервативное – все лечебные мероприятия должны быть направлены на временное прекращение или уменьшение нагрузки позвоночника, нормализацию трофики пораженного сегмента и снятие болевых ощущений. Местное лечение включает вытяжение позвоночника, лечебную гимнастику, блокады, физиотерапевтические, курортные и ортопедические методы. Вытяжение – одно из важных звеньев в лечении остеохондрохов. Начинают вытяжение грузом в 2 кг в течение 3 минут. Затем ежедневно к грузу добавляют по 1 кг, наращивая его до 10 кг. Одновременно увеличивают время вытяжения на 2 минуты в день, доведя его до 10 минут. С 9–го дня в обратной последовательности уменьшают груз и время. Вытяжение можно проводить петлей Глиссона, уложив больного на жесткую постель с приподнятым головным концом.. Более эффективным методом тракциональной терапии является подводное вытяжение в плавательном бассейне. Его осуществляют в лечебных бассейнах или вертикальных ваннах с теплой водой. Груз постепенно (по 5 кг) увеличивают с 20 до 40 кг. Курс лечения 10-12 процедур длительностью 30 минут. После вытяжения больной не менее 2 часов должен лежать на щите. При острых и упорных болях применяют новокаиновую блокаду. Чаще прибегают к глубокой паравертебральной блокаде. 15-20 мл 1-2% раствора новокаина подводят к дужкам и поперечным отросткам в зоны наибольшей болезненности. Лекарственные средства. Обладающие обезболивающим и противовоспалительным действием6 ацетилсалициловая кислота, салициламид, антипири, амидопирин в сочетании с бутадионом, баралгин, индометацин, метиндол, бруфен, вольтарен и др. Средства, вызывающие расширение сосудов и улучшающие питание хряща: никотиновая кислота, но-шпа, третал и др. Стимуляторы образования хондроидной ткани: румалон, остеохондрин, вертебран и др. Трофостимуляторы: элениум, седуксен, тазепам, триоксазин и др., а также седативные препараты: натрия бромид, валериана, корвалол, настойка пустырника. Ортопедическое лечение остеохондроза заключается в назначении корсетов, головодержателей, что разгружает позвоночник и уменьшает болевые ощущения. Ортопедические изделия целесообразно назначать только временно на период обострения заболевания

3. Синдром длительного сдавления.

Э.М.Э. Синдром длительного сдавления возникает после более или менее длительного сдавления (обычно конечности) В основе развивающегося патологического процесса лежит сильное длительное сдавлнение конечности, ведущее к прекращению кровотока и ишемии ткани Патогенез: главную роль играет длительная ишемия конечности на фоне механической травмы В зоне ишемии нарушаются окислительно-восстановительные процессы, происходит распад белков клеток с накоплением патологических продуктов обмена После извлеченияпострадавших из завалов и освобождения конечности в последней возобнавляются кровоток, лимфаток и в общее кровеносное русло поступает большое количество токсичных продуктов обмена. От воздействия токсинов страдают все органы, особенно миокард, легкие, печень и др, нарушаются все виды обмена, а также свёртываемость крови по типу Д В С синдрома Поступление в кровь недоокисленных продуктов обмена ведет к развитию ацидоза и снижению рН крови Нарушается микроциркуляция в тканях и органах Классификация: по степени тяжести: 1 - крайне тяжелая форма- обе конечности длительностью 8 и более часов, 2- тяжелая форма-развивается после раздавливания мягких тканей обеих конечностей 4-6 ч , высокая летальность, 3- средней тяжести- при раздавливании одной из конечностей не более 4 ч Течение более легкое Острая почечная недостаточность протекает обычно легко, 4- легкая форма- при раздавливании мягких тканей голени, предплечья не более 3 ч Олигонурия, выздоровление По клинической картине: 1- ранний период- первые 3 суток после травмы, гемодинамические р-ва. Поврежденная конечность бледная, отечная Состояние прогрессивно ухудшается, боль Увеличение числа эритроцитов, гиперкалиемия, 2-промежуточный период-( продолжается сЗ-их-4-ых до 8-12 суток ) острая почечная недостаточность соответствует стадии олигоанурии Боль уменьшается, пульс учащается, синдром угнетения Ц.Н.С Присоединяются признаки тяжелой легочной недостаточности, выраженная анемия, гиперфосфатемия Через 5-7 дней мочевина снижается, нормализуется кислотно-щелочное равновесие 3-позний период- ч-з 1,5 мес после травмы Лечение: первая помощь- освободить голову, очистить полость рта и носа, подкожно и в м - промедол, морфий. Поврежденная конечность мобилизируется стандартными шинами и охладить(туго забинтовать). Первая врачебная помощь- оценка состояния, борьба с шоком, гиперкалиемии Перебинтовать, обложить конечность льдом Провести инфузионную терапию (хлорид калия, глюкоза, сердечные, наркотики, фуросемид, гемодез) Специализированная мед помощь- Инфузионная терапия не менее 2000 мл в сутки: — свежезамороженная плазма 500—700 мл, — 5% глюкоза с витамином С и гр. В до 1000 мл, — альбулин 5—10% — 200 мл, — 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл. 4) При явных нарушениях интоксикации, сдавлении больше 4 часов, выраженных локальных изменениях: — гипербарическая оксигенацея 1—2 раза в сутки для уменьшения ги-покии тканей; — стимуляция диуреза — лазикс до 80 мт, эуриллин 2,4 % — 10 мл, — гепорин 25 тысяч под кожу живота 4 раза в день, куреантил или тропеал с целью дезагрегации; 5) ретаболил 1,0 1 раз в 4 дня для усиления белкового обмена; 6) сердечно-сосудистые средства по показаниям; 7) антибиотики.

4. Внутритазовая. блокада по. Школьникову.

Применяют при переломах костей таза, замедленной консолидации и трофических расстройствах нижних конечностей. Длинную иглу (12-16 см) вкалывают на 1-1,5 см кнутри и книзу от верхней передней ости и ставят её под острым углом к подвздошной кости. Продвигают в пространство между брюшиной и крылом подвздошной кости. На глубине 12-14 см вводят 400 мл 0,25% раствора прокаина, при двусторонней блокаде вводят по 250 мл с каждой стороны. При правильно выполненной блокаде больные отмечают исчезновение боли и чувство тепла в конечности

Билет 18

1. Замедленное сращение переломов Замедленная консолидация переломов (5-8 месяцев) объясняется неправильным лечением, несовершенной репозицией отломков, отсутствием соприкосновения, применением слишком больших грузов при скелетном вытяжении, неправильной и недостаточной, часто прерываемой, иммобилизацией, чрезмерно ранним применением пассивной гимнастики, размозжением мягких тканей у линии перелома, кровоснабжение которых неразрывно связано с кровоснабжением кости. Рентгенологически обнаруживается нечеткая выраженность костной мозоли Лечение: консервативное и оперативное Консервативное – продолжение иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как при свежем переломе (2-3 мес. и больше), физиотерапия, электростимуляция слабыми токами и др. Оперативное – опер. Туннелизации по Беку – просверливают в разных направлениях каналы, прох-я ч/з линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам прорастают сосуды, что способствует сращению перелома. Внеочаговый компрессионный остеосинтез. Костная алло – аутопластика. Опер скользящим трансплантантом по Хахутову – 2 пластинки короткую и длинную меняют местами.

Ложные суставы (более 9 месяцев) - стойкая подвижность на любом протяжении диафиза кости. Делятся на 2 группы врожденные и приобретенные. Приобретенные ложные суставы возникают после закрытых, открытых (чаще) и огнестрельных переломов. Формируются чаще на большеберцовой кости и костях предплечья, реже - на бедренной и плечевой. По морфологической картине - 2 группы: фиброзные (промежуточная стадия между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом) и истинные. Рентгенологически при ложном суставе определяются щель между отломками, заращение костномозговых каналов компактным костным веществом (замыкательной пластиной), склероз концов костей, иногда остеопороз и образование остеофитов. Клиника: безболезненная подвижность между отломками, атрофия окружающих мышц, деформация сегмента конечности. Лечение: основным является оперативный метод - компрессионный остеосинтез. Предрасполагающие факторы: эндокринные заболевания, нарушение электролитного обмена, инфекционные заболевания, ЛБ, поражение ЦНС и ПНС, артериальная недостаточность

2. Посттравматический остеомиелит. Причины: открытый, огнестрельный перелом, операции, гематогенный занос. Золотистый стафилококк. После травмы остеомиелит может ограничиваться зоной перелома – краевой остеомиелит, при многооскольчатых – вся кость и ткани. Чаще протекает хронически: температура, лейкоцитоз. Формируется свищ, кот самостоятельно не заживает. При остром течении – боль, отек мягких тканей, высокая температура, анемия, лейк-з с нейтрофильным сдвигом влево, ↑ СОЭ. На РГ: остеопороз, секвестры, при контрастировании – свищевые ходы. Исходы: ложные суставы, дефекты костей. Лечение: основной метод – хирургический. Дополнительно – иммобилизация, а/б в артерию, УВЧ. Вскрытие очагов, активная аспирация, промывание.

3. Ампутация.

Ампутация - удаление периферической части органов. Общие установки: — производить возможно дистальнее, — по возможности через рану, — при отрыве — хирургическая обработка культи, — типичные способы ампутаций. Показания первичные: О — отрыв, Р — размозжение, Т — травматический токсикоз, О — ожог глубокий циркулярный + кость + сосуд + лучевое повреждение, С — повреждение сосуда + раздробленный перелом + ожог или отморожение + лучевая болезнь. (Мнемоническое правило «ОРТОС»). Показания вторичные: С — сепсис, А — анаэробная инфекция, Т — травматический токсикоз развившийся, А — амилоидоз, Н — некроз конечности, Э — эрозивное кровотечение, (Мнемоническое правило (САТАНЭ»). Способы ампутации: — гильотинный способ (при газовой инфекции), — конусо-круговая по Пирогову, — круговая с манжеткой (двухмомептная), — лоскутная. Этапы выполнения ампутации: — выкраивание кожного лоскута, — обработка мягких тканей: а) пересечение мышц, б) перевязка сосудов, в) обработка нервов; — обработка кости, — туалет раны, дренирование ее и наложение швов.

4. Транспортная иммобилизация при переломах предплечья.

Для того чтобы произвести иммобилизацию предплечья, нужно исключить движения в локтевом и лучезапястном суставах. При этом используют лестничную или сетчатую шину, которую сначала выгибают желобом и обкладывают мягкой подстилкой. Накладывать ее следует по внешней стороне пострадавшей руки от середины плеча до пястно-фаланговых сочленений. При этом руку сгибают в локте под прямым углом, а предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией, кисть слегка разгибают и приводят к животу. В ладонь кладут плотный валик, шину фиксируют с помощью бинта к конечности и подвешивают руку на косынке.

При использовании фанерной шины, для того чтобы избежать образования пролежней, необходимо подстелить вату. Для создания неподвижности предплечья возможно также использование и подручного материала.

Билет 19

1. Вывих бедра.

Классификация 1 Передние 2 Задние 3 Верхние 4 Нижние а)пердне-нижний - запирательный, 6)верхне-задний - подвздошный в) задне-нижний - надлонный Вывих бедра сопровождается сильными болями, невозможностью стать на ногу после повреждения Характерно вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха При заднем вывихе она согнута в тазобедренном суставе, приведена и ратирована кнутри, активные движения в тазобедренном суставе невозможны При попытке пассивно вывести конечность из вынужденного положения, выявляется симптом пружинящего сопротивления - характерно укорочение конечности Для передних вывихов - эапирательного и надлонного - характерно удлинение конечности При запирательном вывихе можно прощупать головку с внутренней стороны тазобедренного сустава, ягодичная область уплощена, большой вертел не определяется. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой. Лечение вправление по • Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. После вправления вывиха скелетное вытяжение на 4 недели. Затем костыли на 3 -4 месяца во избежание асептического некроза.

2. Деформирующий артроз

3. Омедб (отдельный медицинский батальон) выполняет задачи по лечебно-эвакуационному обеспечению дивизии: проводит мед. мероприятия по защите личного состава дивизии от оружия массового поражения; усиливает мед. подразделения частей дивизии мед. силами и средствами, снабжает их мед. имуществом. Подчинен начальнику мед. службы дивизии. Состоит из штаба, мед. роты, мед. взвода, взвода эвакуации раненых, эвакуационного отделения, отделения мед. снабжения, подразделений обеспечения и обслуживания. Мед. рота включает приемно-сортировочный, операционно-перевязочный и госпитальный взводы, отделение анестезиологии и реанимации, Стоматол. кабинет. Предназначена для развертывания основных функциональных подразделений ОМЕДБ как этапа мед. эвакуации и выполнения его задач по оказанию квалифицированной медпомощи пораженным и больным, их лечению и подготовке к эвакуации в госпитальную базу. Мед. взвод работает в составе развернутого ОМЕДБ; оказывает квалифицированную медпомощь в полку, действующем на самостоятельном (изолированном) направлении; временно заменяет вышедший из строя медпункт полка, а также обеспечивает лечение нетранспортабельных пораженных и больных при перемещении ОМЕДБ. В зависимости от боевой и мед. обстановки мед. взвод может выполнять какую-либо одну из названных задач.

Взвод эвакуации раненых предназначен для розыска пораженных, оказания им первой медпомощи и их эвакуации с поля боя и из очагов массового поражения (см. Розыск, сбор и вынос пораженных), а эвакуационное отделение - для эвакуации пораженных и больных из медпункта полка и очагов массового поражения в ОМЕДБ. На оснащении взвода эвакуации раненых имеются автомобили-транспортеры и санитарные автомобили. Они используются для розыска, сбора и эвакуации пораженных с поля боя (из очагов массовых потерь). На оснащении эвакуационного отделения имеются санитарные автомобили УАЗ-452А, к-рые используют для эвакуации пораженных в войсковом районе.

На отделение мед. снабжения возлагаются задачи по приему, хранению и учету мед. имущества, обеспечению им ОМЕДБ и частей дивизии, изготовлению лекарств, организации технического обслуживания и ремонта мед. техники. Подразделения обеспечения и обслуживания (электростанция, склады, кухня и др.) выполняют задачи по материальному и техническому обеспечению ОМЕДБ, организации связи, питанию и др.

Для выполнения названных задач ОМЕДБ располагает необходимым комплектно-табельным мед. имуществом, мед. техникой (автоперевязочными, автолабораторией и др.), палатками УСБ-56, УСТ-56 и лагерными, радиостанцией, электростанцией, грузовым и сан. автотранспортом и другими средствами.

Для развертывания ОМЕДБ как этапа мед. эвакуации требуется площадка размером 300x400 м, на к-рой размещаются все функциональные мед. подразделения, помещения для личного состава, транспорт, площадка для посадки самолетов и вертолетов и др. (рис.).

Сортировочно-эвакуационное отделение осуществляет прием поступающих пораженных и больных, их регистрацию, мед. сортировку (см. Сортировка медицинская), оказание им медпомощи, подготовку к эвакуации и погрузку на транспорт. На сортировочном посту выделяют нуждающихся в специальной обработке (зараженных радиоактивными и отравляющими веществами), больных с острыми реактивными состояниями, инф. больных и подозрительных на инф. заболевание, а также легкораненых и легкобольных, после чего их направляют в соответствующие отделения (палатки). Все остальные пораженные и больные с сортировочного поста на доставившем их транспорте следуют на сортировочную площадку, где их делят на три группы (тяжелораненых, раненых средней тяжести и больных) и отправляют в соответствующие приемно-сортировочные. В последующем в каждой из названных групп выделяют нуждающихся в оказании медпомощи в операционной, перевязочной и противошоковой; подлежащих временной госпитализации и эвакуации по назначению в госпитальную базу автомобильным и авиационным транспортом. Легкораненых и легкобольных по показаниям эвакуируют, оставляют в команде выздоравливающих или отправляют в часть. Результаты сортировки обозначаются сортировочными марками.

В приемно-сортировочных для тяжелораненых, средней тяжести раненых и больных (а при массовом поступлении и благоприятных условиях на сортировочной площадке) мед. сортировку проводят бригады, в состав каждой из к-рых входят врач, два средних медработника и два регистратора.

В эвакуационных палатках пораженные и больные размещаются с учетом профиля госпиталя, в к-рый они направляются. В отделении специальной обработки проводится обработка зараженных радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами, их обмундирования, обуви, снаряжения, а также сан. транспорта. После обработки пораженных и больных по показаниям направляют в соответствующие отделения.

В операционно-перевязочном и противошоковом отделении пораженным оказывают квалифицированную хирургическую помощь и проводят комплексную противошоковую терапию (см. Медицинская помощь, в военно-полевых условиях). Из личного состава отделения формируются хирургические бригады. В перевязочной работают хирургические бригады, в составе к-рых врач-хирург и медсестра. Операционная медсестра и сестра-анестезист обеспечивают работу нескольких хирургических бригад. Каждая бригада работает на трех столах: на одном медсестра готовит раненого к операции, на другом хирург оперирует, на третьем медсестра, перешедшая от первого стола, накладывает повязку (шину) прооперированному раненому. Звено санитаров доставляет и уносит раненых. В операционной работают бригады, в составе каждой два врача-хирурга, а также операционная медсестра и сестра-анестезист, каждая на двух столах. Порядок их работы аналогичен порядку работы в перевязочной.

Госпитальное отделение обеспечивает временную госпитализацию нетранспортабельных пораженных и больных, оказание им квалифицированной терапевтической помощи, временную изоляцию и лечение инф. больных и больных психоневрологического профиля, подготовку к эвакуации, к-рая ведется непосредственно из палат, минуя эвакуационные Сортировочно-эвакуационного отделения. При госпитальном отделении состоит команда выздоравливающих (KB), в к-рой содержатся легкопораженные и легкобольные со сроками излечения 5-10 сут. Они привлекаются для работы в качестве вспомогательных санитаров и работников подразделений обеспечения и обслуживания.

Объем оказываемой в ОМЕДБ медпомощи зависит от боевой, тыловой и мед. обстановки. При благоприятных условиях квалифицированная медпомощь осуществляется в полном объеме, а при массовом поступлении пораженных и больных проводятся лишь неотложные мероприятия этого вида медпомощи и первая врачебная помощь в полном объеме.

3. Транспортная иммобилизация при переломах плеча.

В различных случаях переломов плечевой кости в верхней трети следует согнуть руку в локте под острым углом так, чтобы кисть легла на сосок противоположной стороны. Если туловище согнуто в сторону поврежденного плеча, то в подмышечную впадину необходимо положить ватно-марлевый валик и зафиксировать его с помощью бинта. Затем предплечье следует подвесить на косынке, а плечо зафиксировать бинтом. В случае перелома диафиза плечевой кости иммобилизацию рекомендуется выполнять с использованием лестничной шины. Для этого шину обертывают ватой и выполняют ее моделирование по неповрежденной конечности. При этом шина должна зафиксировать плечевой и локтевой суставы. Если моделирование шины производят на расстоянии, которое равняется длине предплечья пострадавшего, то шину необходимо изогнуть под прямым углом, а другой рукой захватить второй конец шины и пригнуть его к спине. В подмышечную ямку поврежденной руки также следует положить ватно-марлевый валик, а затем зафиксировать шину бинтами к конечности и туловищу. При переломе в области локтевого сустава шину нужно наложить так, чтобы она охватывала плечо вплоть до пястно-фаланговых сочленений. Иммобилизацию при помощи фанерной шины производят путем наложения ее по внутренней поверхности плеча и предплечья. Шину с помощью бинта фиксируют к плечу, локтю, предплечью, кисти, свободными при этом остаются только пальцы. При выполнении иммобилизации с помощью подручных средств следует обязательно следить за тем, чтобы верхний конец импровизированной шины с внутренней стороны доходил до подмышечной впадины, другой конец с наружной стороны выступал за плечевой сустав, а нижние концы — за локоть. После того как шины наложены, их привязывают ниже и выше места перелома к плечевой кисти, а предплечье подвешивают на косынке

Билет 20

1. Три вида переломов. Надмыщелковые переломы плеча являются наиболее распространенными переломами у детей и подростков и редко встречаются после 20 лет. Линия перелома обычно бывает косая, направляясь от передней поверхности кости вверх и назад, а нижний отломанный фрагмент кости смещается кзади . Во время натяжения и сгибания локтя происходит репозиция смещенного отломка. В связи с косым направлением перелома репозиция остается устойчивой. Реже встречаются надмыщелковые переломы плеча, при которых линия перелома идет в обратном направлении. При этих переломах дистальный отломок смещается кпереди и его смещение увеличивается при сгибании локтевого сустава

Обычно значительный отек сустава затрудняет исследование костных контуров и в этих условиях добиться точной репозиции в первый раз не всегда возможно. Приходится производить повторную, а в наиболее трудных случаях и многократную репозицию. Но и в этих случаях все же можно обойтись без скелетного вытяжения или оперативной репозиции, которые часто влекут за собой контрактуру суставной капсулы и тугоподвижность сустава. Репозицию осуществляют под общим наркозом. Передвижной рентгеновский аппарат позволяет под рентгенологическим контролем произвести несколько манипуляций анестезированному больному. Наиболее важным моментом ручной репозиции является вытяжение по продольной оси конечности. Не следует производить форсированные сгибания в локтевом суставе без натяжения, потому что они не дают возможности произвести репозицию и могут вызвать повреждение сосудов и нервов. Одной рукой хирург захватывает область лучезапястного сустава больного и производит непрерывное вытяжение. Большой палец другой руки помещают на переднюю поверхность проксимального фрагмента, а остальные пальцы позади дистального фрагмента. При вытяжении малый фрагмент плеча отталкивают кпереди и локтевой сустав сгибают до угла 45°

2. Синдактилия (syndactylia; греч. συν — вместе, с + греч. δακτυλος - палец) — врожденный порок, генная наследственная болезнь, проявляющаяся в полном или неполном сращивании пальцев кисти/стопы в результате не наступившего их разъединения в процессе эмбрионального развития. Передается по аутосомно-доминантному типу. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Односторонняя синдактилия отмечается примерно 2 раза чаще двусторонней. Нередко сочетается с другими пороками развития. Различают простую и сложную, полную и неполную формы синдактилии. Возможно сращение нескольких пальцев в единый конгломерат, при этом нередко имеются амниотические перетяжки

3. Хирургическая обработка раны.

Цель - предупредить развитие раневой инфекции Задачи ПХО -превратить сложную рану в более простую и менее бактериально загрязненную 2 Создать наиболее благоприятные условия для заживления 3 Остановит кровотечение 4 Удалить инородные тела Этапы ПХО 1 иссечение краев раны (кожа и подкожная жировая клетчатка) 2 Рассечение раны (рассекается по ходу раневого канала) 3 Ревизия раны (убираются ткани до здоровых тканей) 4 тщательный гемостаз 5 Восстановительные моменты ПХО 6 Наложение первичных швов (если это возможно) Оптимальные сроки от 8 до 12 часов Виды ПХО раннее ПХО выполняется до появления первых признаков воспаления в течении 24 часов 2 Отсроченное ПХО от 24 до 72 часов 3 Позднее ПХО Повторная хирургическая обработка- вторая по счету операция выполняемая до развития раневых осложнений. Показания выполненная не в полном объеме ПХО, оставление в ране инородных тел, некротических тканей Вторичная хирургическая обработка - производится при наличии

4. Транспортировка раненых с переломами позвоночника

Специальной временной фиксации при этих тяжелых переломах не требуется, так как разгрузка позвоночника и некоторая его иммобилизация лучше всего достигается осторожным укладыванием пострадавшего на носилки в положении на животе, причем под плечи и голову подкладывают подушки или валики. Поднимание больного с земли и укладывание его на носилки производится следующим образом: лежащего на земле больного осторожно поворачивают вниз животом, а уж потом в этом положении осторожно 3—4 человека поднимают и укладывают его на носилки. Когда больной лежит еще на спине, его нельзя поднимать за руки и ноги из-за опасности сгибания позвоночника и сдавления спинного мозга. Менее опасно брать больного за плечи и ноги, когда он повернут на живот, так как при этом позвоночник находится в положении разгибания, но и в таком случае следует строго следить, чтобы при поднимании больного не перегнуть ему позвоночник. Лучше всего подводить свои руки под верхнюю половину груди и под таз больного, в то время как другие готовятся приподнимать его голову и ноги. Поднимать и укладывать такого пострадавшего на носилки, на щит и др. твердую поверхность следует всем одновременно по команде.

Если больного с переломом позвоночника укладывают на спину, то на обычные мягкие носилки необходимо положить деревянный щит, лист фанеры, широкую доску, другие предметы с твердой ровной поверхностью, чтобы опять-таки предотвратить опасное сгибание позвоночника. Так поступают при наиболее частых переломах в области грудных и поясничных позвонков. Если же имеется перелом шейных позвонков, то пострадавшего кладут на носилки на спину, а под шею (иногда и под плечи) подкладывают подушку или сверток одежды. Очень хорошо при этом наложить на шею «воротник». Для этого шею укутывают толстым слоем ваты, который и прибинтовывают марлевым бинтом.

Билет 21

1.Со смещением а) по длине: с укорочением и удлинением конечности.

б) под углом: абдукционные - угол кнаружи аддукционные - угол во внутрь

в) ротационные - по оси.

Репозиция отломков заключается в устранении смещения их и точном сопоставлении кости по линии перелома. Исход лечения—восстановление нормальной функции конечности— во многом определяется полным устранением смещения и точным сопоставлением отломков. Для устранения ротационного смещения отломков периферическому отломку кости необходимо придать правильное положение по отношению к продольной оси конечности, что достигается вращением периферической части конечности в противоположную от смещения сторону, т. е. уложить конечность строго по оси ее. Лишь при переломе предплечья в средней и нижней трети ему придают среднее положение между супинацией и пронацией.

Устранение углового смещения отломков удается относительно легко. Один из помощников удерживает центральный отломок, фиксируя руками центральную часть конечности. Врач, проводящий репозицию, устраняет угол смещения путем тяги дистальной части конечности (ниже линии перелома) и восстанавливает продольную ось конечности.

Устранение смещения отломков по длине требует иногда значительных усилий, чтобы преодолеть тягу рефлекторно сократившихся мышц, особенно при переломе бедренной кости. Репозиция производится тягой по длине и противотягой за центральный конец конечности. При переломе бедра и плеча в процессе репозиции конечности придают среднее физиологическое положение: для нижней конечности — сгибание в тазобедренном и коленном суставах под углом 140°, для верхней — отведение плеча в сторону на 60° и кпереди на 30°, при сгибании в локтевом суставе на 90° предплечье должно занимать положение, среднее между супинацией и пронацией. Восстановление длины конечности определяют ее измерением.

Наибольшие сложности возникают при устранении смещения отломков по ширине. Пользуются теми же приемами тяги и противотяги в среднем физиологическом положении конечности. При поперечных диафизарных переломах бедра и плеча со смещением отломков по ширине чаще встречается интерпозиция тканей.

Сопоставление отломков затрудняют костные шипы и выступы на отломках кости по линии перелома. Такие виды переломов служат относительным показанием к оперативному лечению— открытой репозиции отломков.

2. Первичные опухоли: а) доброкачественные (остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома); б) злокачественные (остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома).

Вторичные опухоли: а) метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости; б) опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей.

Злокачественные опухоли (боли интенсивные, особенно ночные, быстро растут, редко достигают больших размеров, рано дают метастазы, обладают инфильтративным ростом, граница с окружающими тканями нечеткая, прогноз сомнительный)

Первичные злокачественные костные опухоли необходимо дифференцировать от доброкачественных (остеоидостеома, гигантоклеточная опухоль, остеома, хондробластома, геман-гиома и др.), неопухолевых процессов (гиперпаратиреоидизм, болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, кисты костей, гистиоцитоз и др.), метастазов других опухолей. Тщательный анализ рентгенограмм костей и биопсия имеют ведущее значение в диагностике

Лечение следует проводить в специализированных центрах. При остеогенной саркоме без метастазов в легкие в зависимости от размера и локализации опухоли производят ампутацию конечности или резекцию кости, а при расположении опухоли в костях таза или позвоночнике применяют лучевую терапию. Однако оперативное лечение приводит к излечению только 20% больных. Главной проблемой является развитие легочных метастазов. Поэтому послеоперационная химиотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения остеогенной саркомы. Если ко времени диагноза метастазы в легких уже развились, в части случаев их удаляют до начала химиотерапии. Такой подход существенно увеличивает эффективность химиотерапии, поскольку микрометастазы имеют наибольшую чувствительность к цитостатическим препаратам. Важным принципом лечения остеогенной саркомы является предоперационное применение регионарной или системной химиотерапии, имеющей целью уменьшить размеры опухоли, снизить риск дополнительной диссеминации во время операции и оказать цитостатичес-кое воздействие на возможные имеющиеся отдаленные метастазы. Современный комплексный план лечения остеогенной саркомы может иметь несколько вариантов. Предоперационную химиотерапию проводят адриамицином и/или цисплатином (регионарно или системно). Дополнительно может быть назначена локальная лучевая терапия. Через 2 нед. после выполнения радикальной операции начинают химиотерапию комбинацией адриамицина с циклофосфаном, винкристином, сарколизином или высоких доз метотрексата с лейковорином, адриамицином.

Паростальная саркома отличается медленным ростом, метастазы возникают редко. Заболевают в возрасте 30-40 лет. Чаще поражается дистальный метафиз бедра. После операции выздоравливает 70-80% больных. При недостаточном радикализме операции возможен рецидив заболевания.

Хондросаркома возникает в возрасте 30-50 лет в костях таза, проксимальном отделе бедра, ребрах, плечевой кости. Растет медленно, достигает больших размеров. При этом боль отмечается не всегда, также как ограничение движений. Метастазы в легкие возникают на поздних этапах болезни. Более характерно появление рецидивов.

Злокачественная гигантоклеточная опухоль возникает из доброкачественной (частота 10-20%). Поражает эпифизы длинных трубчатых костей. Хирургическое лечение высокоэффективно. Метастазы в легкие редки, при этом может быть также использован хирургический метод. При локализации опухоли в крестце и костях таза проводят лучевую терапию, излечение при этом достигается реже.

3. Первичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, которое проводится по первичным показаниям с целью предотвращения развития раневой инфекции. Противопоказания к первичной хирургической обработке: травматический шок, агональное состояние. Не подлежат ей также касательные, неглубокие ранения, ранения пулей мягкий тканей без повреждения кости, сосудов и без большой гематомы; мелкие, поверхностные "шпигованные" раны (Труэта), множественные осколочные ранения мягких тканей шариками, стрелками и т.д.

Под первичной хирургической обработкой понимают оперативное вмешательство, преследующее следующие цели: 1)путем иссечения мертвых тканей добиться того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятельность; 2) создание условий для скорейшего заживления раны. При этом хирургическая обработка эффективна в тех случаях, когда выполняется в первые сутки, одномоментно и исчерпывающе. В полевых условиях это не всегда возможно и в ряде случаев первичную хирургическую обработку приходится делать в поздние сроки.

Необходимо соблюдать три основных условия при проведении первичной хирургической обработки.

1. Полное обезболивание.

2. Полное обескровливание.

3. Участие в операции ассистента.

Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 ч после ранения и отсроченной, если она производится в сроки от 2 до 48 ч после ранения, и она называется поздней, если она выполняется позже 48 ч после ранения. Это справедливо на фоне применения антибиотиков. При их отсутствии сроки сокращаются в 2 раза.

Этапы хирургической обработки 1.Рассечение тканей, обеспечивающее доступ к глубже лежащим отделам и ревизии ее (иногда на этом обработка и заканчивается). 2.Иссечение некротизированных тканей - основной, главный элемент хирургической обработки. 3.Остановка кровотечения, восстановление нарушенных анатомических соотношений в ране по строгим показаниям и с учетом противопоказаний (остеосинтез костей, шов сосудов, нервов, сухожилий). Фасция должна рассекаться Z-образно. Иссечение кожи производится экономно, подкожно-жировая клетчатка иссекается в пределах явно здоровой. 4. Дренирование раны

- есть раны, которые не подлежат хирургической обработке. Это сквозные кожно-мышечные ранения, нанесенные стреловидными или шариковыми убойными элементами, а также пулями (при небольшой зоне повреждения тканей); (см. выше)

- есть раны, которые нужно рассекать потому, что иссекать в них нечего. Таковы, например, слепые ранения, нанесенные теми же стреловидными и шариковыми снарядами или малокалиберными пулями на излете (утратившими кинетическую энергию); (при небольшой зоне повреждения тканей);

- есть раны, которые нужно только иссекать, поскольку их размеры не требуют дополнительного расширения-иссечения. Примером таких ран являются обширные касательные ранения, нанесенные осколками снарядов;

- есть раны, которые необходимо рассекать и иссекать. Это прежде всего сквозные и слепые ранения, нанесенные современными малокалиберными пулями.

И, наконец, есть раны, которые нужно не только рассекать и иссекать, но и наносить дополнительные разрезы-контраппертуры, а также применять элементы реконструктивно-восстановительной хирургии (шов сосуда, нерва, сухожилия, остеосинтез).

После выполнения первичной хирургической обработки раны в большинстве случаев она должна остаться открытой, без первичного шва. Рана после хирургической обработки дренируется силиконовыми трубками или по Редону (вакуумное дренирование) в течение 2-3 дней. Операция заканчивается иммобилизацией конечности. Следует помнить, что гнойное осложнение чаще проявляется на 3-5 день после операции

Билет 22

1. Травматизм - Совокупность травм,возникающих в определенной группе населения за ограниченный период времени

Травма- воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты.

Классификация травм:

1. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные);

2. Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортивные, в результате природных катастроф);

3. Умышленные (боевые, нападения);

По характеру повреждения целостности покровов:

1. Закрытые- без нарушения целостности кожных покровов и слизистых (тупая травма живота, тупая травма головы, грудной клетки и др.).

2. Открытые- с нарушением целостности кожных покровов и слизистых (ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей и др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции.

По характеру проникновения в полость:

1. Непроникающие- без проникновения травмирующего агента в полость организма (брюшную, плевральную и др.).

2. Проникающие- в полость организма, при этом есть угроза повреждения внутренних органов.

Анатомическая:

1. Повреждения мягких тканей;

2. Повреждения костей и суставов;

3. Повреждения внутренних органов;

По сложности:

1. Простые;

2. Сочетанные;

Повреждения мягких тканей:

К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей.

Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед, снег, холодный компресс), давящая повязка. На 2-3 день после ушиба назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры, при больших гематомах производят ее пункцию).

Растяжение (distorsio) - повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.

Разрыв (ruptura) - повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.

Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.

Лечение: при растяжении и частичном разрыве - покой, давящая повязка, иммобилизация, в последующем - физиолечение, массаж.

При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание разорванного органа или его пластику.

Сдавление (compressio) - это длительное воздействие травмирующего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни

ЛЕЧЕНИЕ: 1-ая помощь: 1.Декмпрессия; 2.Противошоковые мероприятия (анальгетики); 3)Иммобилизация конечностей; 4)Обработка ран, наложение асептических повязок; 5)Обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом.

В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты - увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль, противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат натрия). При нарастающем отеке конечности - выполняют лампасные разрезы

2. Деформация связана главным образом с укорочением грудино-ключично-сосковой мышцы с одной стороны или с двух в разной степени. Кроме того, она зависит также от первичных или вторичных изменений в трапециевидной мышце, а также во всем комплексе фасциальных листков шеи соответствующей стороны. Наблюдается чаще справа

Этиология и патогенез. повреждением во время родов грудино-ключично-сосковой мышцы в нижней трети, на месте перехода сухожильных волокон в мышечные, с нарушением ее роста в длину, ибо этот участок является своеобразной зоной роста. ишемией мышцы с последующим рубцеванием; перенесенным внутриутробно полиомиелитом длительным сближением точек прикрепления грудино-ключично-сосковой мышцы при неправильном положении плода и чрезмерном одностороннем давлении на него в полости матки, стягиванием пуповины, обвившейся вокруг шеи плода. В случаях, когда незрелая мышца подвергается травме или другому вредному воздействию, в ней возникает патологический процесс, существенно отличающийся от подобного в зрелых тканях.

Симптоматология у ребенка первых 7—10 дней жизни не выражена, и деформация подмечается лишь у незначительной части больных. Только к началу третьей недели грудино-ключично-сосковая мышца утолщается в средней и нижней трети. В связи с этим на стороне поражения появляется припухлость, заметная на глаз. В дальнейшем голова наклоняется в сторону поражения а лицо повертывается в противоположную сторону, у большинства детей утолщение грудино-ключично-сосковой мышцы в течение первого года жизни исчезает; мышца приобретает нормальную эластичность и толщину, в связи с чем исчезает наклон и поворот головы; восстанавливается нормальная функция мышцы. Увеличивается наклон и поворот головы, появляется ограничение подвижности шеи, увеличивается асимметрия черепа, придать голове правильное положение не удается. При двустороннем симметричном поражении грудино-ключично-сосковых мышц, в отличие от одностороннего поражения, нарушение осанки в основном идет в сторону искривления позвоночника в передне-заднем направлении, к нарастанию кифоза. Выраженная деформация у детей до года бывает редко, она особенно увеличивается только после 3—6 лет, когда ребенок начинает быстро расти.

При двусторонней кривошее клиническое проявление патологии в равной степени с обоих сторон бывает редко; только у одного из 7 наблюдаемых больных отмечено почти одинаковое поражение обеих мышц с симметричной деформацией.

Клиническая картина у детей старшего возраста отличается лишь степенью выраженности симптомов: увеличивается асимметрия шеи, костей лица и черепа, голова иногда наклонена несколько вперед, уменьшается объем движений в шейном отделе позвоночника (в норме при наклоне голова касается надплечий, а поворот возможен на 90°). Ограничен поворот головы в сторону укороченной мышцы и наклон в противоположную.

Пальпаторно чаще обнаруживается более выраженное натяжение одной из ножек грудино-ключично-сосковой мышцы, что особенно хорошо определяется в положении гиперкоррекции. При осмотре голове придается среднее положение, сравниваются пораженная мышца со здоровой. Осмотр и пальпация мышцы при различных положениях позволяют обнаружить степень натяжения различных ножек.

При осмотре сзади определяется сколиоз в шейном, иногда в грудном и реже (в старшем возрасте) в поясничном отделах позвоночника. Иногда наблюдаются жалобы на утомление мышц здоровой половины шеи, зависящее от смещения центра тяжести головы в сторону от оси позвоночника и постоянного их растяжения.

Лечение. Консервативное лечение следует начинать с момента проявления симптоматики. Многими авторами рекомендуется пассивная гимнастика без насилия. Для удержания головы в положении коррекции во время сна применяем мешочек с песком, который укладывается вокруг головки в виде венца.

Оперативное лечение следует рекомендовать с 2,5— 3-летнего возраста. миотомия грудино-ключично-сосковой мышцы с частичным или полным ее иссечением и рассечением фасции шеи, и пластическое удлинение этой мышцы.

Важным моментом, предупреждающим рецидив при операции пластического удлинения мышцы, является тщательное сшивание культей удлиненной мышцы, конец в конец, при полном повороте лица больного в пораженную сторону и с наклоном головы в здоровую, т. е. при полной гиперкоррекции.

3. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря

Диагностика в первые часы после травмы может быть затруднена. Могут встретиться три группы симптомов: 1 - обычные симптомы шока и кровопотери; II - симптомы проникающего ранения живота, т.е. перитонит; III - симптомы, характерные для ранения самого пузыря. Общее состояние больного тяжелое, положение вынужденное, при наличии шока АД снижено, пульс учащен. Жалобы на боли в области травмы (ранения) и в животе. Позывов на мочеиспускание нет, независимо от времени с момента травмы. При осмотре живота - клиника перитонита, хотя течение его более вялое, чем при ранении кишечника. При наличии раны истечения мочи в первые часы после ранения возможно лишь при переполненном мочевом пузыре в момент ранения. Обычно моча через рану начинает выделяться на 2-3 сутки.