Исследования, посвящённые парадоксальной терапии
Было проведено лишь 2 эмпирических исследования, посвящённых эффективности парадоксальной терапии. Первое из них можно назвать эмпирическим исходя из того, что лицам, проходящим курс лечения, задавались унифицированные вопросы и обобщали полученные данные.
Уикленд и его сотрудники (1974) представляют данные на тему эффективности работы с парадоксом, применяемой ими в Центре краткосрочной терапии. Эти данные собирались на протяжении 6 лет и касались 97 случаев терапии, охватывающих в общей сложности 236 пациентов. Различные пути привели их к лечению, и у нас нет информации относительно их отношения к терапии. Исследуемые представляли все социально-экономические классы, их возраст колебался от 5 до 60 лет, а представленные ими проблемы носили1 как острый, так и хронический характер.
Каждый пациент участвовал не более, чем в десяти сеансах, как правило, еженедельных. Поскольку используемый подход был ориентирован на цель, решающим фактором при оценке результата лечения было достижение конкретных терапевтических целей. Спустя некоторое время после окончания процесса лечения, пациенты встретились с терапевтом, не принимавшим участия в сеансах, который провёл с ними опрос, задав 5 вопросов: а) Удалось ли реализовать цель, выбранную в начале лечения? б) На каком уровне в настоящее время находится проблема, названная самой серьёзной? в) Приходилось ли пациенту с момента окончания терапии обращаться за помощью к терапевту? г) Наступило ли улучшение, касающееся каких-то иных проблем, которые не были непосредственно охвачены лечением? д) Появились ли какие-нибудь новые проблемы?
Основываясь на полученных ответах исследователи разделили все случаи на три группы: а) полное исчезновение проблемы (успех); б) значительное изменение в лучшую сторону (значительное улучшение); в) незначительное изменение либо же отсутствие какого бы то ни было изменения (неудача). В процентном соотношении это выглядело так: случаи, закончившиеся успехом -40%, значительным улучшением - 32%, неуспехом - 28%.
Итак, в 72% случаях наступило улучшение, причём терапия в среднем включала в себя 7 сеансов. Уикленд не говорит о том, когда были проведены катамнестические исследования. Он лишь отмечает, что это были кратковременные исследования, поскольку не было возможности проводить их в течение длительного времени.
Вагнер, Уикс и Л'Абат (1980) являются авторами эксперимента, в котором исследовалась эффективность линейных и парадоксальных письменных сообщений, адресованных супружеским парам. Все исследуемые пары принимали участие в программе развития партнёрства. 56 пар поделили на 4 равные группы. Одна из них была контрольной группой, а три активно участвовали в программе развития партнёрства, причём в одной из них не применялись какие-либо дополнительные интервенции, в другой было использовано непосредственное, линейное письмо, а в третьей - парадоксальное письмо. Программа развития партнёрства охватывала 6 еженедельных сеансов.
После окончания четвёртой встречи супружеские пары из двух последних групп получили линейное или же парадоксальное письмо.
Исследование показало, что во всех трёх группах, принимающих участие в процессе развития партнёрства, наступило значительное улучшение, касающееся функционирования супружеской пары. Однако значительная разница между группой, в которой было применено парадоксальное письмо и остальными двумя группами, не прослеживалось.
Почему у исследуемых, получивших парадоксальное письмо, изменение оказалось менее значительным, нежели ожидалось? Здесь можно назвать несколько причин. Парадоксальные письма, как правило, призваны были решить конкретную проблему супругов, в то время как оценка состояния до и после лечения касалась общего функционирования союза. Во-вторых, каждая пара получила лишь одно письмо. Однократное применение данной техники не всегда позволяет исследовать её эффективность. В-третьих, ни одна из супружеских пар, принимавших участие в исследовании, не представляла собой клинического случая. Партнёры не жаловались на конкретные проблемы и не демонстрировали сопротивления. Возможно, в таких случаях применение парадоксальных техник является неуместным.
Данный эксперимент заслуживает внимания не столько из-за полученных данных, сколько из-за предложенной методологии исследования парадокса и иных техник, которые позволяют получать больше информации о процессе терапии. Программы развития партнёрства проводятся строго по учебнику. Благодаря использованию писем мы получаем запись примененных техник. Объединение этих двух исследовательских процедур позволяет нам понять, что именно вызвало изменение, поскольку с одной стороны мы можем исключить влияние присутствия терапевта, а с другой - искажения, присутствующие в письменных отчётах о ходе терапии.
Приведённый нами образ исследований доказывает эффективность техники парадоксального намерения / предписания симптома в лечении определённых нарушений. Иные проведенные исследования не продемонстрировали эффективности этого метода либо же оказались настолько слабыми с методической точки зрения, что к их результатам следует подходить с большой осторожностью.
Возможно, самым большим плюсом проводимых исследований является развитие методологии исследования парадоксальной терапии. Во многих случаях экспериментальная система касалась одного субъекта (single-subject design). В исследованиях, посвящённых психотерапии, такая экспериментальная система появилась относительно недавно и до сих пор применялась главным образом в отношении поведенческой терапии. Описываемые нами эксперименты доказали её пригодность в тестировании техники парадоксального намерения. Данная система имеет два основных преимущества: во-первых, она требует участия лишь одного исследуемого лица и, во-вторых, идеально подходит для проверки того, оказывает ли влияние данная техника на данное поведение. Она оказывается особенно кстати в ходе исследования процедур, направленных на изменение определённого поведения без учёта иных типов поведения (Лейтенберг, 1973). Итак, данная система оказывается полезной в исследованиях, посвящённых парадоксальной психотерапии, поскольку некоторые используемые в ней техники своей целью видят изменение весьма конкретного поведения.
К сожалению, некоторые из односубъектных экспериментальных систем отвечают лишь за исследования линейной терапии. В случае соотношения АВА1В1 поведение, подвергаемое терапии, исследуется в четырёх фазах: исходной, фазе лечения, фазе прекращения лечения и фазе возобновления лечения. Экспериментаторы ожидают, что поведение будет изменяться линейным образом, т.е. в фазе прекращения лечения никакого улучшения не произойдёт или же дело дойдёт до усиления проблемы. В то время как парадоксальные интервенции часто вызывают сиюминутный эффект, который должен оказаться стойким. Если данное предложение справедливо, то в двух последних фазах соотношения АВА1В1 не будут отмечены какие бы то ни было изменения. Однако существуют и иные варианты односубъектной экспериментальной системы, которые могут оказаться полезными в тестировании эффективности парадоксальных техник. Стоило бы, к примеру, испытать систему многообразной исходной ситуации (multiple baseline design) в исследованиях, посвящённых серийному лечению нескольких различных симптомов. Выглядело бы это следующим образом: терапевт идентифицировал бы несколько симптомов, восприимчивых к парадоксальному лечению, и направлял бы интервенцию поочерёдно на каждый из них. Некоторые из симптомов не изменились бы, другие же претерпели бы изменение, что позволило бы отметить результаты лечения. Если бы исследование с использованием этой системы доказало эффективность данной техники, терапевт мог бы перейти к экспериментам с участием контрольной группы.
Система исследования с участием контрольной группы должна сделать возможной оценку улучшения, касающегося конкретного симптома. Процедуры общей оценки оказываются непригодными, поскольку парадоксальная терапия ориентирована на цель. Все исследования, посвящённые психотерапии, связаны с определённым риском. А именно, следует иметь ввиду, что описанная процедура лечения может не соответствовать тому, что в действительности происходило в ходе сеанса. Модель, которую мы использовали в нашем эксперименте, является попыткой преодоления этих трудностей. Процесс развития партнёрства может быть детально описан, поскольку он проводится строго по учебнику. Парадоксальная интервенция подаётся в письменной форме, что исключает проблемы, связанные с непосредственным присутствием терапевта. Очередные эксперименты можно запланировать следующим образом: терапевт вышлет пациентам несколько дополнительных писем, усиливающих результат первого сообщения. С этой же целью можно прописать пациентам регулярное прочтение письма.
Условием успеха любого терапевтического подхода является его клиническая пригодность, а также доказанная эффективность. Парадоксальная терапия в своём развитии достигла такой стадии, на которой эмпирические исследования являются необходимостью. История учит нас тому, что те терапевтические подходы, которые были эмпирически подтверждены, приобретают наибольшую популярность и признание, и помимо этого они лучше, чем какие-либо иные, разработаны с практической точки зрения (Корсини 1979).
ЯВЛЕНИЯ, СОПУТСТВУЮЩИЕ ПАРАДОКСАЛЬНЫМ ИНТЕРВЕНЦИЯМ
Напрасным занятием окажется поиск каких бы то ни было публикаций на тему переживаний пациентов в ходе парадоксальной терапии или же касающихся их реакции на интервенцию. С другой стороны, многие спрашивают у нас, как наши рекомендации принимаются пациентами. В данном подразделе мы охарактеризуем отмеченные нами типы реакций, а также приведём несколько непосредственных отчётов, написанных лицами прошедшими курс лечения. Мы лишь недавно начали просить пациентов описывать, что они ощущают в ходе терапии, и поэтому пока мы не можем представить большое количество обобщений.
Пациенты по-разному реагируют на парадоксальные интервенции, письменные или же вербальные. Поданные инструкции могут натолкнуться на безразличие или же вызвать смех, озабоченность, удивление, шок, дезориентацию, злость, отрицание либо чувство обиды. Однако мы не можем припомнить себе ни одного случая, чтобы эмоциональная реакция на парадоксальную интервенцию склонила хотя бы одного пациента к отказу от терапии. Наоборот, поданная в нужный момент и чётко сформулированная интервенция нередко становится для пациента «приманкой», необычайно сильно приковывая к себе его внимание. По нашему мнению, такая интервенция передаёт пациентам информацию о том, что мы понимаем их парадоксальную ситуацию, хотя прямо об этом и не говорится. Такое сообщение нередко воспринимается лучше, нежели непосредственная конфронтация, особенно если мы имеем дело с супружеской парой или же семьёй, в которой воздержание от комментирования поведения выполняет адаптационную функцию. Налаживание подобного контакта с пациентом представляет собой необыкновенное переживание. Мы общаемся с ним на двух уровнях, и иногда нам кажется, что наш собеседник осознаёт это. Сеанс превращается в ситуацию, воспринимаемую одновременно и как развлечение, и как игра за наивысшую ставку. Осознание того, что терапевт общается на двух уровнях, может вселить в пациента надежду. Интуитивно он чувствует, что его проблемы вытекают из неясного способа общения. Поэтому он чувствует облегчение при контакте с лицом, понимающим его ситуацию и по-дружески контролирующим дезориентирующие сообщения, не позволяя, им одержать верх над ним, так как это получилось в ситуации с пациентом.
Наиболее часто встречающимися эмоциональными реакциями, которые нам приходится наблюдать после представления парадоксальной интервенции, являются дезориентация и весёлость. Похоже, они обе доказывают удачность интервенции. Человек, как правило, волнуется из-за своих симптомов. Если он научится смеяться над ними, замечать их абсурдность или дистанцироваться в отношении их, симптомы приобретут иное эмоциональное значение. Юмор сам по себе парадоксален. Предложение, заключающее в себе главную мысль шутки, противопоставляется предыдущим предложениям или же соединяется с ними на уровне мета-коммуникации. Можно предположить, что если реакцией является весёлость, произошло переформулирование проблемы, которая начинает восприниматься не как повод для грусти, а как нечто комичное. Вторая из упомянутых реакций, дезориентация, указывает на реорганизацию способа восприятия. Даже пациент, подвергающийся линейной терапии, проходит через период замешательства, который можно назвать экспериментированием, испытанием нового «я», поиском идентичности или же становлением новым человеком.
(Furst) (1978) доказывает, что терапевтический процесс можно понимать как (по очерёдности): усиление, дезориентацию, изменение и усиление. К этому же явлению обращается и Минухин (1974), рассуждая о вызове состояния нарушения равновесия в семейной системе. Изменение, происходящее после парадоксальной интервенции, является радикальным и, зачастую, сиюминутным. Пациент впадает в состояние, напоминающее транс, в ходе которого происходит реорганизация давних переживаний и их приспособление к новой системе координат. Период замешательства, предшествующий установлению но вого порядка, иногда бывает коротким, а иногда затягивается на некоторое время.
Эмоциональные реакции на письма могут изменяться с течением времени. Испытываемые в первые минуты чувство обиды, гнев и недоверие зачастую перерождаются в одобрение, которому сопутствует больший оптимизм либо же дезориентация. Одна женщина отреагировала на полученное письмо недоверием и чувством обиды. По её же словам, у неё сложилось впечатление, что терапевт «поставил на ней крест». Но вскоре она оправилась и детально проанализировала каждое предложение. Всё это позволило ей понять, что до сих пор в действительности она не хотела проводить никаких изменений. Письмо дало женщине мотивацию к изменению, помогая ей сделать выбор между продолжением прежнего поведения и стремлением к превращению в кого-то другого.
Следует подчеркнуть, что вне зависимости от реакции пациента, терапевт не должен отказываться от своей позиции, разве что для этого появятся какие-то серьёзные причины. Лицо, стремящееся уничтожить терапевтическую двойную связку, зачастую демонстрирует сильные чувства, чтобы доказать терапевту, что он совершил ошибку. Специалист должен согласиться с резкой реакцией этакого лица, и даже стремиться к тому, чтобы пациент вышел из его кабинета дезориентированным, удивлённым, разозлённым, задетым и т.д. Дезориентация пациента часто вызывает в нас желание помочь ему найти точку опоры. Однако помощь подобного рода равнозначна навязыванию пациенту собственного способа восприятия действительности. Люди способны преобразовывать собственные эмоции. Если мы дадим им на это немного времени. Чувства являются отражением ситуации двойной связки, в которой оказался пациент.
Они мотивируют его к поиску решения, которое не только будет наиболее функциональным, но и пробудит позитивные эмоции.
Помимо эмоционального аспекта следует задуматься над соотношением вербальной и поведенческой реакций пациента, если речь заходит о подчинении и изменении. Иногда лицо, подвергшееся интервенции, вербально сопротивляется ей, проявляя при этом поведенческое изменение. Такую реакцию можно наблюдать после применения многих техник, в особенности сдерживающего типа. В других случаях пациент подчиняется вербально и совершает при этом поведенческое изменение. И, наконец, случается, что вербально пациент соглашается с инструкцией. Но при этом он не совершает какого бы то ни было поведенческого изменения. Такая реакция свидетельствует о том, что интервенция была неверно сформулирована. В данный момент нам трудно сказать что-то определённое относительно перечисленных паттернов, кроме того, что интервенции, пробуждающие к жизни сильное вербальное сопротивление или эмоциональную реакцию, чаще всего вызывают поведенческое изменение.
Феноменологические исследования, посвящённые парадоксальной терапии, должны представить множество интересной информации. С некоторых пор мы начали интересоваться мнением пациентов относительно «нашего способа работы». Один из случаев, над которым мы работали, касался двух образованных людей, проживающих совместно. Среди применявшихся нами интервенций было множество рецептов и парадоксальных предвидений. Мы попросили пациентов в письменном виде представить свои чувства, испытываемые ими после получения «необычных, странных, неуместных или же абсурдных» домашних заданий. Наш подход пробудил интерес у обоих партнёров, которые до этого подвергались терапии, проводимой более традиционными методами. Мужчина даже ознакомился с нашими публикациями, а также прочитал книгу: «Изменение: Принципы формирования проблемы и её решения» (Вацлавик и др., 1974). Пациенты заявили, что совместно обсудили наши методы терапии, а партнёр написал короткий отчёт на тему их реакции. Что интересно, хотя они оба утверждали, что соглашаются с его содержанием, прилагаемая к нему дописка доказывала что-то совершенно противоположное. Мы также попросили пациентов высказаться на тему возможных этических проблем, замеченных ими в связи с нашим подходом. Представленные ниже высказывания приводятся в авторском варианте.