Лекція 4. Допомога в “зоні укриття”
Другий етап – Польова тактична допомога ( синоніми, які використовуються в різних джерелах – „жовта зона”, „зона укриття”, „надання допомоги на полі бою”, „надання допомоги у військово-польових умовах”).
На цьому етапі ви і потерпілий не перебуваєте в зоні обстрілу, тому ви можете надати допомогу якнайкраще. Проте тактична ситуація може змінитися і ви знову можете опинитися під обстрілом. При наданні медичної допомоги у військово-польових умовах медичне обладнання та матеріали часто обмежені тими, які були принесені на поле бою бійцем-рятувальником або окремими солдатами.
· Якщо пораненого внаслідок вибуху або з проникаючою травмою знайдено без пульсу, дихання або без інших ознак життя – НЕ ЗАСТОСОВУЙТЕ СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВУ РЕАНІМАЦІЮ (СЛР).
· Постраждалі з порушеним психічним станом повинні бути негайно роззброєні.
· Зверніть увагу на руки пораненого – переконайтеся, що він не тримає гранати чи інші небезпечні речі.
· Після того, як ви виявили пораненого, повідомте про ситуацію командира підрозділу за першої ж нагоди. У випадку необхідності та наявності можливості викличте медика підрозділу. Після надання допомоги, повідомте командира про наявність або відсутність значних змін у стані пораненого.
1. Перевірте пораненого на наявність притомності та рівня свідомості.
Визначення притомності.
(1) Після того, як ви наблизились до пораненого, запитайте гучним, але спокійним голосом: «З тобою все гаразд?». Легенько струсніть та похлопайте пораненого по плечу.
(2) Якщо поранений притомний, запитайте у нього, в якому місці він відчуває біль або інші незвичні відчуття. Це допоможе виявити рівень свідомості постраждалого та надасть вам інформацію, яку можна буде використати під час надання йому допомоги.
(3) Для виявлення рівня свідомості поставте пораненому питання, які вимагають більш розгорнутих відповідей, ніж «так» або «ні». Приклади таких питань: «Як тебе звати?», «Яке сьогодні число?» та «Де ми знаходимось?».
(4) Якщо поранений не відповідає, перевірте його реакцію у відповідь на біль, для чого енергійно потріть грудну кістку (грудину) кісточками ваших пальців або міцно стисніть м’яз у складці між великим та вказівним пальцем пораненого.
Визначення рівня свідомості. Визначте рівень свідомості пораненого, використовуючи шкалу AVPU. Зміни в оцінці свідомості пораненого за шкалою AVPU можуть свідчити про зміни стану його здоров’я, особливо якщо постраждалий отримав поранення голови. Перевіряйте в подальшому рівень свідомості пораненого приблизно кожні 15 хвилин, відмічаючи її відповідною буквою, де:
A (alert = притомний) – поранений боєздатний, знаходиться в ясній свідомості, знає хто він є, дату, де він, тощо.
V (verbal = словесний, вербальний) – поранений не усвідомлює того, що відбувається, але все-таки відповідає на вербальні (голосові) команди.
Р (pain = біль) – поранений реагує на біль, але не на словесні накази.
U (unresponsive = непритомний) – поранений непритомний, не реагує на накази та біль.
ПРИМІТКА: Поранений, який кричить на вас, розповідає вам про те, що сталося або виконує схожі дії, знаходиться при ясному розумі.
ПРИМІТКА: Якщо поранений знаходиться при ясному розумі або реагує на голосові команди, не перевіряйте його реакцією на біль.
2. Оцініть стан пораненого застосовуючи правило C-A-B-C (Критична кровотеча – Дихальні шляхи – Дихання – Циркуляція) і надавайте пораненому необхідну допомогу.
Поверніть пораненого на спину, якщо він лежить на животі. Після того, як ви поклали постраждалого на спину, ви може дати оцінку пошкодженням та надати допомогу. Якщо ви його перевертаєте, звертайте увагу на будь-які поранення, які можуть бути у нього, особливо в області грудної клітки, якщо він лежить на животі. Техніка повороту описана у Лекції 8.
3. Огляньте пораненого на наявність незупинених та таких, що знову відкрились, небезпечних для життя сильних кровотеч. ( C -a-b-c)
Спробуйте зупинити сильну кровотечу з ран кінцівок за допомогою ізраїльського компресійного бандажу з аптечки IFAK постраждалого, безпосередньо перетискаючи місця поранення; підйому кінцівок вгору; тампонування ран кровоспинними бинтами Combat Gauze (Celox Gauze, QuikClot) або інших засобів. Якщо ці засоби не зупиняють кровотечу з кінцівок, де анатомічно можливе застосування джгута або ви маєте справу з ушкодженою великою артерією, або стан постаждалого вимагає іншої невідкладної допомоги, або є інші поранені, які також потребують невідкладної допомоги – швидко накладіть джгут (CAT турнікет) прямо на шкіру пацієнта на 5-10 см вище рани і затягніть його (гумовий джгут на шкіру не накладається!)
Кровоспинні бинти Combat Gauze або інші гемостатичні засоби (засоби, що зупиняють кровотечу) та здавлювання можуть бути використані для зупинення кровотечі з рани, на яку неможливо накласти джгут, наприклад, кровотеча із пахвової ямки, області паху або шиї. При використанні Combat Gauze необхідно надавати прямий тиск на рану протягом не менше 3 хвилин.
4. Проведіть необхідні заходи для відновлення прохідності дихальних шляхів.(c - A -b-c)
Якщо поранений знаходиться при ясному розумі, розмовляє, та у нього не спостерігається розладу дихання, вплив на його дихальні шляхи не потребується. Проте, продовжуйте спостерігати за диханням постраждалого, оскільки його стан може погіршитись. Якщо поранений несвідомий або має труднощі з диханням, виконайте процедури, вказані нижче.
(1) Виконати прийом «нахил голови назад — підйом підборіддя» або потрійний прийом (закинути голову, висунути нижню щелепу і відкрити рот). (малюнок 3-1) М’язи язика пораненого, який перебуває у несвідомому стані можуть розслаблятися, приводячи до того, що його язик заблокує дихальні шляхи, оскільки западе всередину та перекриє просвіт трахеї (дихального горла). Використання прийому «нахил голови — підйом підборіддя» або «потрійного прийому» для того, щоб підняти язик із просвіту трахеї може призвести до відновлення самостійного дихання пораненого.
(2) Перевірте дихання постраждалого, використовуючи методику «дивіться-слухайте-відчувайте» (малюнок 4-1). Прикладіть вухо до роту та носу постраждалого, таким чином, щоб ваше обличчя було направлене на його грудину, та одночасно підтримуючи голову постраждалого, використовуючи прийом «нахил голови — підйом підборіддя».Дивіться, як підіймається та опускається грудна клітка та живіт пораненого. Слухайтезвуки його дихання. Відчувайте його дихання на вашому обличчі.
Малюнок 4-1. Перевірка дихання постраждалого з використанням прийому «нахил голови — підйом підборіддя».
(3) Зробіть штучне дихання, якщо необхідно. Штучне дихання виконується виходячи із розрахунку один штучний видих кожні п’ять секунд (не забувайте затискати ніс для запобігання втрати повітря), якщо поранений не дихає. Див. Розділ(*). Перевірте пульс сонної артерії постраждалого після виконання 12 видихів. Якщо поранений не дихає самостійно і пульс не спостерігається, займіться іншим постраждалим. Якщо поранений не дихає самостійно, але у нього є пульс, продовжуйте робити штучне дихання. Для цього бажано використовувати спеціальну маску із клапаном для штучного дихання. Якщо у вас є мішок Амбу скористайтеся ним для вентиляції легень. Див. Розділ(*).
(4) вставте носоглотковий повітропровід, якщо необхідно.
- Якщо поранений непритомний і дихає самостійно, вставте носоглотковий повітропровід (назофарингеальну трубку).
- Якщо притомний або непритомний поранений з обструкцією або з загрозою обструкції дихальних шляхів (робить менше 2 вдихів кожні 15 секунд) – вставте носоглотковий повітропровід (назофарингеальну трубку). Нормальне дихання у непритомного пораненого може порушитися досить швидко, тому, за наявності можливості, також вставте носоглотковий повітропровід такому пораненому.
(5) Дозвольте потерпілому у свідомості зайняти таке положення, при якому найкращим чином будуть захищені дихальні шляхи, у тому числі положення сидячи.
(6) Непритомного пораненого, у якого ви не виявили додаткових пошкоджень, переведіть у стабільне положення на боці, як показано на малюнку 4-2. Це дозволить крові, що накопичилася, слизовим виділенням, блювотінню витікати через рот постраждалого, а не блокувати його дихання.
Малюнок 4-2. Непритомний поранений, якого переведено у стабільне положення на боці.
(7) Якщо вишеописані заходи невдалі і якщо ви цьому навчені – виконайте конікотомію.Див. Розділ (*).
5. Обробіть будь-які відкриті ушкодження грудної клітини. (c - a - B -c)
Огляньте пораненого на предмет проникаючих поранень грудної клітки. Такі поранення називають відкритими ранами грудної клітки або «всмоктуючими» ранами грудної клітки. Якщо не зайнятися їх лікуванням, ці рани можуть призвести до того, що повітря потрапить в грудну порожнину та викличе колапс (спадання) легені.
(1) Оголіть груди та перевірте чи відповідає кількість підйомів грудної клітки її опаданню. Приберіть мінімальну кількість одежі, необхідну для оголення рани та її лікування. Максимально захистіть постраждалого від впливу навколишнього середовища (спека та холод).
(2) Огляньте грудну клітку на предмет поранень. Перевірте наявність вхідних та вихідних ран.
(3) Всі відкриті та / або присмоктуючи повітря рани грудей слід негайно герметизувати спеціальною наклейкою з клапаном. Якщо наклейка з клапаном відсутня, використовуйте спеціальну наклейку без клапана. Якщо наклейки відсутні покладіть шматок повітронепроникної тканини на рану (тканина повинна на 5 см виходити за межі поранення), коли поранений видихне, та приклейте всі сторони повітронепроникної тканини.
(4) Слідкуйте за потерпілим на предмет розвитку напруженого пневмотораксу. Якщо у потерпілого наростає гіпоксія, прогресує порушення дихання, або розвивається гіпотензія і напружений пневмоторакс, слід виконати декомпресію плевральної порожнини. Для цього підняти або повністю видалити наклейку, якщо це не допомогло – ввести декомпресійну голку на стороні поранення в 2-му межребер’ї по серединноключичній лінії за допомогою голки або катетера 14G довжиною не менше 8 см. Переконайтеся, що точка вколювання голки знаходиться латеральніше серединноключичної лінії, і голка не спрямована в бік серця.
Прийнятна альтернативна точка введення голки – 4-е або 5-е міжребер’я по передній пахвовій (підмишечній) лінії.
(5) Після того, як ви надали допомогу постраждалому з відкритими пораненнями грудей, дозвольте пораненому сісти, якщо він в змозі це зробити. Якщо постраждалий не може сісти, положіть його у відновне положення на боці, постраждалою (пораненою) стороною донизу (якщо характер поранення це дозволяє). Вага тіла спрацює в якості «шини» для постраждалої сторони.
(6) Постраждалим з середньоважкою/важкою ЧМТ за можливості необхідно проводити інгаляцію кисню для підтримки рівня сатурації> 90%.
6. Перевірте стан кровоспинного джгута, якщо він застосовувався. ( c-a-b- C )
Якщо на етапі надання медичної допомоги в умовах обстрілу ви накладали пораненому джгут для зупинки кровотечі з ран кінцівок, перевірте кровотечу. Для цього:
(1) Звільніть рану від одягу і визначте, чи дійсно потрібен джгут.
(2) Якщо джгут необхідний, накладіть другий джгут прямо на шкіру пацієнта на 5-10 см вище рани і затягніть його. Після того, як був накладений джгут, зніміть попередньо накладений джгут, який ви наклали поверх форми пораненого солдата.
(3) Якщо час і тактична обстановка дозволяють, перевірте пульс дистальніше (далі) від рани. Якщо пульс все ще присутній, розгляньте можливість дотягування джгута або використання другого джгута, накладеного поруч і трохи проксимальніше (вище) першого для припинення кровотоку в кінцівці.
(4) Огляньте і чітко позначте на джгуті або незакритих одягом частинах тіла пораненого час його накладення. Використовуйте незмивний маркер.
(5) Якщо накладення джгута не потрібно, використовуйте тиснучу пов’язку, прямий тиск на рану, підняття кінцівки, та / або гемостатичний засіб, такий як кровоспинний бинт Combat Gauze ™ чи інший для зупинки кровотечі. Потім повністю відпустіть, але не знімайте джгут (CAT турнікет) з кінцівки. В разі поновлення кровотечі ви зможете швидко його затягнути. Замінюючи джгут тиснучою пов’язкою або зупиняючи кровотечу з рани іншими методами, ви можете зберегти пораненому кінцівку.
| ПОПЕРЕДЖЕННЯ! Кровоспинний джгут являє собою небезпечний (в плані можливості втрати кінцівки) і болісний для пораненого засіб. Тому його використання повинно обмежуватися випадками, коли мова йде про можливість загибелі постраждалого в результаті крововтрати від критичної артеріальної кровотечі. Джгут повинен застосовуватися: 1) при артеріальній кровотечі (фонтануючий струмінь алої крові з рани); 2) при травматичній ампутації кінцівки; 3) при комбінованих ураженнях, як швидкий тимчасовий засіб для зупинки значної кровотечі з метою надання іншої життєво необхідної допомоги; 4) при наявності декількох постраждалих, що вимагають невідкладної допомоги, як швидкий тимчасовий засіб для зупинки значної кровотечі; 5) в зоні обстрілу при кожній значній кровотечі. При найменшому сумніві в зоні обстрілу будь-яка кровотеча повинна розглядатися як значна і небезпечна, та має накладатися джгут для її зупинки . В зоні укриття стан кровоспинного джгута та необхідність його застосування необхідно обов’язково перевіряти та в разі можливості застосовувати інші методи зупинки кровотечі. Якщо кровоспинний джгут знаходився на місці накладення більше 6 годин, не робітьспроб його зняти! Зняття джгута після шести годин з моменту його накладення має бути виконане медичними працівниками. |
7. Проведіть повний вторинний огляд пораненого. (О гляд „ з голови до п’ят”)
Після того, як ви зупинили усі серйозні артеріальні кровотечі із області кінцівок, перевірили дихання та перев’язали проникаючі поранення грудної клітки, проведіть вторинний огляд та надавайте допомогу постраждалому одразу після виявлення нових ушкоджень.
Звертайте увагу на позу, положення, яке намагається прийняти поранений. Наприклад, „Поза жабки” (зігнуті в колінах та розведені ноги) свідчить про важкі поранення (таз, живіт), укорочення ноги та її розворот назовні – про перелом стегнової кістки, прагнення зайняти сидяче положення та порушення дихання – про пневмоторакс, тощо.
Оглядати необхідно як непритомних поранених, так і поранених з порушеною і збереженою свідомістю. Поранені не завжди можуть скаржитися на рани, які їх менше турбують, але які часто є не менш небезпечними.
Огляд починається з голови і продовжується до ніг, метою є знайти усі рани, які не помітили під час первинного огляду. Кожного разу, коли ваші руки в рукавичках зникають з очей під тілом, ви повинні негайно витягнути їх і перевірити, чи є на долонях кров. Якщо побачите кров, негайно обробіть виявлену рану та зупиніть кожну виявлену кровотечу, надаючи перевагу тиснучим пов’язкам, перш ніж продовжувати огляд.
Наступною метою є виявлення т. зв. відхилень тобто паталогічної рухливості (там де її не повинно бути), інших анатомічних невідповідностей – деформацій, болю (якщо поранений притомний).
Порядок повного огляду пораненого:
(1) Промацайте верх голови, стежачи за тим, чи є відхилення, кров і слухаючи, чи є крепітація.
(2) Промацайте боки голови, стежачи за тим, чи є відхилення, кров і слухаючи, чи є крепітація.
(3) Промацайте потилицю, стежачи за тим, чи є відхилення, кров і слухаючи, чи є крепітація, проте не піднімайте голову.
(4) Промацайте шийний відділ хребта, від основи черепа до початку грудних хребців, промацуючи кожен хребець на наявність відхилень від норми чи кровотечі.
(5) Загляньте у вуха, чи є там рідина – кров або спинномозкова рідина, покладіть шматок марлі під вухо/вуха, щоб зібрати рідину. Не намагайтеся зупинити її!
(6) Перевірте, чи є за вухами гематоми (внутрішня кровотеча, що збирається у цьому місці).
(7) Тепер візьміть рукою лоб і зафіксуйте голову для наступних чотирьох кроків.
(8) Фіксуючи голову, відкрийте очі і перевірте, чи зіниці однакового розміру, круглі і реагують на світло.
(9) Тримаючи голову, візьміть ніс і порухайте його в боки, дивлячися, чи є відхилення.
(10) Тримаючи голову, натисніть ребром іншої долоні на верхню щелепу під носом, перевірте, чи є відхилення (пам’ятайте, що через відхилення, кістки рухатимуться дуже швидко, тож готуйтеся забрати руку).
(11) Тримаючи голову, візьміть нижню щелепу та порухайте її повільно в боки, стежачи, чи є відхилення.
*В цей момент ми можемо або накласти шийний комір або відпустити лоб, залежно від механізму ушкодження.
(12) Потім ми перевіряємо шию на наявність зміщення трахеї або напухання яремних вен.
(13) Тепер складаєте руки чашечкою і заводите їх під плечі пацієнта, щоб перевірити, чи є там кров.
(14) Потім покладіть долоні на плечі і натисніть в напрямку ніг, стежачи за відхиленнями.
(15) Тепер поставте долоні на плечі по боках і стисніть до центру, стежачи за відхиленнями.
(16) Тепер покладіть долоні на плечові суглоби і натисніть вниз, стежачи за відхиленнями.
*Тепер вам потрібно розвести руки, щоб мати кращий доступ до ребер.
(17) Тепер покладіть долоні на ребра під пахви і стисніть їх досередини, стежачи за відхиленнями.
(18) Тепер покладіть долоні на грудну клітку, пальці торкаються ключиць, натисніть вниз, стежачи за відхиленнями.
(19) Тепер покладіть руки на боки нижче пахв і стисніть ребра до середини, стежачи за відхиленнями.
(20) Тепер покладіть руки на передню частину грудної клітки під грудьми, натисніть вниз, стежте, чи є відхилення.
(21) Тепер покладіть руки на нижні ребра і стисніть їх до середини, стежачи, чи є відхилення.
(22) Потім поставте одну долоню ребром в центр грудної клітки, на грудину і натисніть вниз, перевіряючи, чи є відхилення.
(23) Тепер просуньте руки під поперек, так щоб кінці ваших пальців торкнулися, перевірте, чи є на руках кров.
(24) Тепер намалюйте уявний хрест в центрі живота, промацайте кожен квадрат, склавши долоні одна на іншу, щоб створити рівномірний тиск. Усі чотири квадрати повинні бути однакові на дотик.
(25) Тепер переходите до тазового пояса. Знайдіть виступаючі місця на кістках тазу і натисніть спершу до середини, потім зверху вниз. РОБІТЬ ЦЕ ДУЖЕ ПОВІЛЬНО! Якщо кістки почнуть зміщатися, ви зразу ж це відчуєте і мусите негайно зупинити тиск!
(26) Далі промацайте по черзі руки і ноги, стежачи, чи є відхилення і кров.
(27) Нарешті підніміть ближчу до вас руку, підніміть її за голову пацієнта, дальшу руку перекиньте через груди, схрестіть ноги пацієнта у щиколотках, візьміть пацієнта за плече та стегна і перекотіть його до себе, сперши на свої коліна.
(28) У цьому положенні промацайте решту хребта від плечей до сідниць.
(29) Врешті, промацайте усю площу спини та сідниць, дивлячися, чи там є кров. Після цього покладіть пацієнта на спину.
Повний огляд, не дивлячись на його довгий опис, повинен проходити швидко і займати не більше хвилини. Тривалість огляду збільшується тільки на час надання допомоги при виявленні нових ушкоджень.
8. Надайте допомогу при виявленні переломів, опіків, інших ран та ушкоджень.
Переломи
Надання адекватної допомоги при переломах значно покращує стан поранених і є сильним протишоковим засобом. Див. Переломи та вивихи