Заявка участника конкурсного отбора на участие
во Всероссийском форуме лидеров ученического самоуправления «Территория Успеха»
| В данном поле размещается фото участника (на светлом фоне, строго в анфас) | Фамилия, имя, отчество участника | |
| Дата рождения Класс (дд.мм.гггг) на 2022/23 год | ||
| Место проживания: субъект РФ, муниципалитет | ||
| Место учебы (полное наименование общеобразовательной организации) | ||
| Контактные данные участника: Тел. Эл. почта Ссылка в социальной сети «ВКонтакте» Контактные данные родителя/ законного представителя: ФИО Тел. Эл. почта | ||
| Ссылка на выполненное конкурсное задание (творческая визитка) |
| |
| Достижения обучающего в области ученического самоуправления | Должность обучающего в совете обучающихся | |
| Стаж работы в совете обучающихся | ||
| Основные достижения в области ученического самоуправления | ||
|
| (перечислите 2-3 основных достижения совета обучающихся за 2020 - 2022 гг.) | |
| Какие, на ваш взгляд, роли чаще всего вы выполняете в команде | ||
| Личные достижения обучающего в области гражданской активности за 2020-2022 гг. | 1. 2. 3. | |
| Рекомендация/ характеристика от Российского Союза Молодежи (муниципальный/ региональный/ федеральный уровень) |
| |
| Рекомендация/ характеристика от Российского движения школьников (муниципальный/ региональный/ федеральный уровень) |
| |
*К заявке необходимо приложить скан-копии дипломов, грамот и сертификатов, подтверждающих достижения лидера в области ученического самоуправления и гражданской активности за 2020-2022 гг. (всего не более 5 документов).
**Также к портфолио прилагается согласие родителей (законных представителей) на обработку персональных данных ребенка.
Приложение № 4
Согласие родителей (законных представителей) на обработку персональных данных ребенка и их распространение в целях проведения Форума
Я,_______________________________________________________________________ ,
паспорт гражданина РФ________________ выдан____________________________________
дата выдачи «_____»_______________ года, код подразделения _________-_________, проживающий(ая) по адресу:______________________________________________________________________ в соответствии со ст. 9 Федерального закона № 152-ФЗ «О защите персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка, ________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество ребенка) (в том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) Общероссийской общественной организации «Российский Союз Молодежи», находящей по адресу: г. Москва, ул. Маросейка, д. 3/13 (далее – РСМ), Общероссийской общественно-государственной детско-юношеской организации «Российское движение школьников», находящейся по адресу: г. Москва, ул. Усачева, д.64, федеральному государственному бюджетному учреждению «Российский детско-юношеский центр», находящемуся по адресу: г. Москва, ул. Усачева, д.64, а также иным уполномоченным лицам РСМ и РДШ, с которыми заключены договоры на оказание услуг либо иные соглашения, в целях реализации Всероссийского форума лидеров ученического самоуправления «Территория УСпеха».
Согласие распространяется на следующую информацию о ребенке: фамилия, имя, отчество, образование, общественная деятельность, контактные данные, изображения, а также иные краткие биографические данные.
Я уведомлен и согласен с тем, что указанное Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
Я согласен на получение смс и электронных оповещений о проведении мероприятий РСМ и РДШ.
Я ознакомлен с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также о моих правах и обязанностях в этой сфере.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
«___»_____________ 20__ г. ____________________________ (подпись)