Недостаточность тр ѐ хстворчатого клапана
Трикуспидальная недостаточность представляет исключительную редкость в изолированном виде и как органический порок обычно сочетается с поражением других клапанов сердца.
Чаще всего встречается относительная недостаточность трѐхстворчатого клапана, возникающая при расширении правого желудочка и растяжении правого атриовентрикулярного отверстия, в результате чего трѐхстворчатый клапан не полностью закрывает отверстие между правым желудочком и правым предсердием.
Для трикуспидальной недостаточности характерен систолический шум, возникающий в результате того, что кровь во время систолы правого желудочка частично возвращается обратно в правое предсердие.
Систолический шум выслушивается у конца грудины на уровне прикрепления V рѐберного хряща к грудине справа (место выслушивания трѐхстворчатого клапана).
Здесь же находят ослабление I тона (отсутствует период закрытия клапанов). Поскольку при трикуспидальной недостаточности понижается давление в малом круге кровообращения (снижается ударный объѐм правого желудочка), звучность II тона над лѐгочным стволом ослабевает.
При этом пороке наблюдается положительный венный пульс на наружной и внутренней ярѐмных венах, возникающий вследствие попадания возвратной волны крови в правое предсердие при систоле правого желудочка. Эта возвратная волна вызывает приостановку оттока крови из
системы верхней полой вены, а следовательно, и из ярѐмных вен, напряжѐнные стенки которых реагируют на эту задержку оттока резким
- 4 3 -
подъѐмом, синхронным в данном случае с пульсом на лучевой артерии или с верхушечным толчком. В нормальных условиях венный пульс на ярѐмных венах отрицательный.
Рис. 10 Графическое юображвние ауекультативноЯ картинка А. Нормальных тонов в точке
выслушиааиия трехстворчатаго клапана.
Б. При недостаточности трехстворчатого клапана.
Таким образом, выявление положительного венного пульса на ярѐмных венах указывает на наличие трикуспидальной недостаточности. На рис.10 представлено графическое изображение аускультативной картины при трикуспидальной недостаточности.
Необходимо отметить, что в процессе обучения методу аускультации сердца студенты после прослушивания этого органа затрудняются описать аускультативную картину и дают весьма абстрактное, неопределѐнное заключение. Предлагаемый приѐм графического изображения тонов и шумов сердца и их вербализация позволяет обучающему конкретно представить результаты выслушивания. В ходе педагогического эксперимента установлено, что группы студентов, использовавшие этот метод, усваивали материал на 65% лучше, чем студенты контрольных групп.
Неорганические эндокардиальные шумы
Неорганические или функциональные шумы — это такие шумы, которые не связаны с анатомическими изменениями клапанов сердца. Как правило, эти шумы систолические и крайне редко могут быть диастолическими. Чаще всего неорганические шумы выслушиваются на лѐгочной артерии или на верхушке, иногда одновременно. При анализе неорганических шумов необходимо убедиться, нет ли налицо причин для органических шумов. При органических шумах наблюдается изменение размеров сердца, соответствующее тому или иному пороку.
Причинами возникновения неорганических шумов могут быть:
Функциональные нарушения мышцы сердца, как это бывает при слабости папиллярных мышц(проляпс митрального клапана) или при их гипертензии. Как в первом, так и во втором случае создаются условия для неполного закрытия митрального клапана;
2) относительная недостаточность клапанного аппарата, возникающая при миогенной дилятации желудочков. Например, при дилятации левого желудочка возникает относительная недостаточность двустворчатого клапана; при дилятации правого желудочка — относительная недостаточность трѐхстворчатого клапана. При дилятации желудочков происходит растяжение сухожильного кольца, расположенного в основании правого и левого желудочков, вследствие чего клапаны становятся недостаточными для полного закрытия атриовентрикулярных отверстий;
3) расстройства скорости кровотока, снижение вязкости крови. Чаще это наблюдается при анемиях. Образованию функционального шума при анемических состояниях способствует ускорение тока крови (вследствие рефлекторного расширения мелких артерий), носящего компенсаторный характер, а также снижение вязкости крови в результате уменьшения в ней эритроцитов. Ускоренный ток крови из левого желудочка в аорту обусловлен большой скоростью сокращения желудочков, что часто наблюдается при заболевании щитовидной железы (гипертиреозе). Возникающий при этом случае систолический шум бывает в нескольких точках, особенно на основании сердца, и является частой причиной ошибочной диагностики порока сердца;
4) склероз аорты, при котором возникновение систолического
функционального шума обусловлено относительно узким устьем аорты по сравнению с еѐ расширенной восходящей частью. Этот шум прослушивается справа во II межреберье у края грудины и усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина— Куковеров'а).
Необходимо отметить наличие двух видов диастолического шума неорганического характера, занимающих промежуточное положение между шумами органического и чисто функционального происхождения. К этим видам относится относится шум Флинта и Грехема — Стилла.
Шум Флинта возникает при выраженной неорганической недостаточности клапана аорты в результате чего развивается функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Преходящий стеноз левого атриовентрикулярного отверстия наступает вследствие приподнимания медиальной створки митрального клапана сильной струѐй крови, поступающей во время диастолы из аорты обратно в левый желудочек. Шум Флинта представляет собой непостоянный, негромкий функциональный диастолический шум, выслушивающийся на верхушке сердца.
Шум Грехема — Стилла возникает при повышении давления в малом круге кровообращения (например, при митральном стенозе), вследствие чего происходит расширение устья лѐгочной артерии, приводящее к развитию относительной недостаточности еѐ клапанов. Этот диастолический шум выслушивается во втором межреберье слева у края грудины в виде малоинтенсивного шума.
Большое диагностическое и прогностическое значение имеет своевременная дифференциация шумов по их происхождению.
Разграничить функциональные и ор ганические шумы позволяют следующие свойства неорганических шумов:
1) шумы непродолжительны, выслушиваются в начальной стадии систолы желудочков и очень редко занимают всю систолу; по
характеру они мягкие, дующие, малоинтенсивные;
2) в подавляющем большинстве это систолические шумы и они чаще всего выслушиваются на лѐгочной артерии и верхушке сердца, иногда
сразу во всех точках и в отличие от органических шумов они никуда не проводятся;
3) шумы непостоянны, возникают и исчезают при различных положениях тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания
(функциональные шумы яснее слышны в положении лѐжа, при физической нагрузке они нередко ослабевают, тогда как органические шумы могут усиливаться);
4) функциональные шумы не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов др.).
Внесердечные (экстракардиальные) шумы
К экстракардиальным шумам относятся перикардиальные, экстраперикардиальные (плевро-перикардиальные) и кардио-пульмональные шумы. Перикардиальный шум — шум трения перикарда возникает возникает при изменении листков перикарда, когда они становятся шероховатыми,
сухими и при сокращении сердца трутся друг о друга.
Это наблюдается:
1) при воспалении перикарда с отложением фибринозных
масс на обращенных друг к другу листках перикарда (сухой перикардит);
2) при необычной сухости листков перикарда (эксикоз при различных заболеваниях, сопровождающихся непрерывной
рвотой, поносами и т. д.);
3) при обсеменении листков перикарда метастатическими раковыми узелками;
4) при токсических изменениях перикарда (уремия при нефритах);
5) при инфаркте миокарда, особенно при трансмуральном, крупноочаговом, когда возникает реактивный перикардит.
Шум трения перикарда обычно выслушивается у основания сердца в виде очень нежного звука, напоминающего шелест шѐлковой ткани, но иногда он приобретает характер грубого и сильного шума, весьма похожего на звук трения кожи, хруста снега; в таких случаях трение ощущается рукой.
Шум трения перикарда от внесердечных шумов отличаются следующими признак ами:
1) перикардиальные шумы трения не связаны с местами выслушивания клапанов, где обычно хорошо слышны внутрисердечные шумы. Шум трения перикарда обычно выслушивается в области абсолютной тупости сердца на очень ограниченном участке и никуда не проводится;
2) при надавливании стетоскопом и при наклоне больного вперѐд шумы трения усиливаются, поскольку в таком положении листки перикарда соприкасаются более тесно;
3) шум трения перикарда очень не постоянен — он может исчезнуть через несколько часов или дней после появления, а затем вновь появиться;
| 4) | шум трения перикарда выслушивается в обе фазы работы сердца — во время и систолы и диастолы, но не всегда совпадает с ними |
| по времени появления. | |
| 5) | Плевроперикардиальный шум трения возникает при поражении (воспалении) плевры, прилегающей к сердцу (т.е. плевры, |
выстилающей рѐберно-медиастинальный синус и покрывающей сердце сверху и слева), вследствие трения плевральных листков синхронно с деятельностью сердца. Этот шум чаще всего возникает в фазу систолы и поэтому напоминает шум трения перикарда, но в отличие от последнего, он обусловлен дыхательными движениями, а именно: плевроперикардиальный шум усиливается при вдохе (в это время край лѐгкого теснее соприкасается с сердцем), а при выдохе или задержке дыхания он ослабляется или исчезает вовсе. Этот шум лучше всего выслушивается по левому краю относительной тупости сердца."
Кардиопульмональные шумы совпадают с систолой сердца (систолические шумы). Их возникновение связано с движением воздуха в прилегающих к сердцу краях лѐгких, т. е. при их развѐртывании в момент систолы, когда воздух стремится заполнить свободное пространство, образующееся от уменьшения объѐма сердца.