Патологическое бронхиальное дыхание
Если бронхиальное дыхание выслушивается вне мест своего физиологического проведения, то есть на том или ином участке лѐгких, где обычно имеется везикулярное дыхание, то такое бронхиальное дыхание является патологическим феноменом и носит название «патологическое бронхиальное дыхание».
Для возникновения патологического бронхиального дыхания необходимо наличие определѐнных изменений в лѐгких, которые создают условия для лучшего проведения физиологического бронхиального дыхания и для образования в изменѐнных участках лѐгких новых добавочных шумов, акустически тождественных с физиологическим бронхиальным дыханием.
Условия для возникновения патологического бронхиального дыхания:
—появление в лѐгких уплотнѐнных, безвоздушных участков легочной ткани;
—образование в лѐгком полостей, содержащих воздух и сообщающихся с бронхами.
Появление безвоздушных участков в л ѐ гких наблюдается :
— при инфильтрации лѐгочной ткани — долевая, реже очаговая пневмония, инфаркт, карнификация, опухоль лѐгкого, туберкулѐз лѐгких
(инфильтративно- пневмоническии);
— при сдавлении (компрессии) лѐгкого жидкостью (гидроторакс), газом (пневмоторакс).
Для того, чтобы бронхиальное дыхание могло отчѐтливо выслушиваться в лѐгких, необходима известная величина очага инфильтрации,
которая должна быть, как минимум 2—3 см в поперечнике, и очаг должен близко прилежать к периферии лѐгкого. При более глубоком залегании
- 2 9 -
величина фокуса, естественно, должна быть относительно больших размеров. Наиболее резкое, громкое и высокое по тону патологическое бронхиальное дыхание выслушивается при долевой пневмонии в стадии опеченения (гепатизации) лѐгкого, при которой это дыхание воспринимается настолько ясно и отчѐтливо, что создаѐтся впечатление того, что оно возникает под самым ухом исследователя. Некоторые авторы обозначают этот тип патологического бронхиального дыхания как «инфильтративное бронхиальное дыхание».
Вторым необходимым условием для возникновения инфильтративного бронхиального дыхания является то, что бронхи, подходящие к инфильтрированному участку, не были малого размера и вместе с тем были бы свободны. В некоторых случаях, несмотря на значительную инфильтрацию лѐгочной ткани, бронхиальное дыхание не выслушивается, поскольку просвет бронхов может быть закупорен слизью, фибринозным свѐртком, кровяным сгустком» или уничтожен сдавлением.
При процессах, вызывающих сдавление лѐгкого, бронхиальное дыхание начинает прослушиваться с момента полного поджатая прилежащего участка лѐгочной ткани, т. е. когда лѐгкое теряет воздушность и становится уплотнѐнным. Так, например, при выпотных плевритах, при которых наблюдается наиболее выраженное и продолжительное сдавливание лѐгкого, очень часто выслушивается бронхиальное дыхание.
Появление бронхиального дыхания при экссудативных плевритах объясняется тем, что лѐгочная паренхима, будучи сдавленной и оттеснѐнной экссудатом к корню лѐгкого, начинает охватывать крупные бронхи. Бронхиальное дыхание при плевритах в основном выслушивается сзади, у верхней границы выпота, а также у корня поджатого лѐгкого, в так называемом треугольном пространстве Гарлянда. В силу ослабления проводимости звука из-за жидкости бронхиальное дыхание при плевритах обычно прослушивается тихим, как бы доносящимся из глубины грудной клетки. Этот вид патологического бронхиального дыхания носит название «компрессионное бронхиальное дыхание».
К заболеваниям, которые сопровождаются образованием полостей в л ѐ гких , относятся :
—туберкулѐз;
—абсцесс лѐгких;
—гангрена лѐгких;
—бронхоэктазии, дающие мешотчатые или цилиндрические расширения бронхов.
Для того, чтобы возникающее над полостями лѐгких бронхиальное дыхание могло выслушиваться на поверхности грудной клетки необходимы следующие условия:
—бронх, соединяющийся с полостью лѐгкого, не должен быть закупорен;
—сама полость должна быть достаточно велика (диаметр полости не менее 3 см) и иметь хотя бы один приводящий бронх крупного (среднего) калибра;
—полость не должна быть расположена слишком далеко от грудной стенки (не более 5 см).
Механизм возникновения патологического бронхиального дыхания при наличии полости в лѐгких состоит в том, что доносящееся по приводящему бронху ларинго-трахеальное дыхание значительно усиливается в полости, поскольку она является своего рода резонатором. С другой стороны, в самой полости при дыхании образуются добавочные круговороты воздуха, которые дают начало новым шумам, акустически аналогичным бронхиальному дыханию. И, наконец, лучшему проведению бронхиального дыхания способствует однородная среда — пояс инфильтрированной лѐгочной ткани, окружающий в большинстве случаев образованную полость.
Важное диагностическое значение приобретает выявление особого вида полостного бронхиального дыхания, имеющего своеобразный музыкальный оттенок, придающий бронхиальному дыханию характер шума, который получается при продувании воздуха над горлышком пустой бутылки. Это так называемое амфорическое дыхание (греч. амфора — сосуд).
Появление музыкального оттенка зависит от присоединения к бронхиальным шумам основного тона с гармоническими и негармоническими обертонами, возникающими при наличии особых условий в полости лѐгких для резонанса(усиления)и консонанса (созвучия).
Условия для возникновения амфорического дыхания следующие:
—определѐнная величина полости (диаметр не менее 5—6 см);
—характер стенок полости (внутренняя поверхность полости должна быть гладкой);
—известная степень наполнения полости (количество жидкого содержимого в полости должно быть не более 1/3 еѐ объѐма, так как в противном случае нарушаются условия для консонанса, а, главное, появляется большое количество хрипов, заглушающих амфорическое дыхание);
—приводящий бронх должен подходить к полости под прямым углом.
При открытом пневмотораксе (большая правильная полость с гладкими стенками) амфорическое дыхание прослушивается в виде громкого, большей частью высокого звенящего тона, насыщенного гармоническими обертонами.
Несколько похоже на предыдущее дыхание, при котором на первый план выступают высокие обертоны, а основной тон становится едва различимым. Такое дыхание наблюдается при наличии большой полости с гладкими стенками, которые уплотнены за счѐт развития мощного слоя фиброзной ткани и отложения солей кальция. Подобные изменения со стороны стенок полости могут быть при хроническом абсцессе лѐгких. Как в первом, так и во втором случае амфорическое дыхание приобретает особо звучный, ясно выраженный металлический характер и носит название «металлическое бронхиальное дыхание».
При некоторых патологических процессах в лѐгких (сравнительно небольшие очаги уплотнения; полости, окружѐнные неизменѐнной лѐгочной тканью) выслушивается так называемое смешанное дыхание, для которого характерно наличие шума как везикулярного, так и бронхиального типа.
Механизм возникновения смешанного дыхания заключается в том. что к бронхиальному дыханию патологического фокуса примешивается везикулярное дыхание неизменѐнных участков лѐгких, расположенных вблизи от очага.
Различают следующие основные разновидности смешанного дыхания:
а)вдох — везикулярный, выдох — бронхиальный; б) вдох — везикулярный с бронхиальным оттенком, выдох — бронхиальный.
Практически разновидностей смешанного дыхания наблюдается намного больше, чем указано выше, и это зависит от различных комбинаций основных дыхательных шумов. Возникновение той или иной разновидности смешанного дыхания находится в прямой зависимости, главным образом, от интенсивности бронхиального дыхания в центре патологического фокуса, от условий его проведения, а также от величины пояса интактной лѐгочной ткани, окружающей патологический очаг.