Изменение размеров селез ѐ нки
Острые увеличения селез ѐ нки могут быть связаны со следующими патологическими процессами :
—гиперплазия пульпы селезѐнки (инфекционные заболевания — брюшной и сыпной тиф, бруцеллѐз, малярия, сепсис);
—инфаркт, абсцесс селезѐнки.
Хронические увеличения селез ѐ нки отмечаются :
—при наличии гепато-лиенального синдрома (цирроз печени, бронзовый диабет);
—при заболеваниях системы крови (лейкоз, гемолитическая анемия, лимфогранулематоз, болезнь Верльгофа, эритремия);при перерождении селезенки (амилоидоз);
— при паразитарных поражениях селезѐнки (эхинококкоз, лейшманиоз); -— при тромбозе селезѐночной вены, тромбозе воротной вены печени.
Перкуссия живота
При перкуссии живота спереди всюду над областью желудка и кишечника, благодаря наличию в них газа и напряжению их стенок, в норме определяется тимпанический звук. При патологических процессах со стороны органов брюшной полости можно получить существенные данные при перкуссии живота, а именно:
1. Явные нарушения обычного характера тимпанического звука (повышение или понижение тимпанита);
— выраженный метеоризм, сопровождающийся повышением тимпанита; но если при сильном метеоризме наблюдается значительное напряжение брюшной стенки живота, тимпанит исчезает;
—разлитой перитонит, сопровождающийся понижением тимпанита в результате пареза мускулатуры и атонии стенок кишечника;
—высокий тимпанит отмечается над сдавленными и оттеснѐнными кверху кишечными петлями при асците.
2. Появление в пределах живота вместо тимпанического притуплѐнного или тупого перкуторного звука наблюдается в следующих случаях:
—наличие в полости живота больших опухолей, особенно прилежащих к передней брюшной стенке; —ограниченные перитониты; —опухоли, гематомы передней брюшной стенки; —внутрибрюшные кровотечения (не менее 1 литра) —тромбоз брыжеечных сосудов, травматическии разрыв печени, селезѐнки, разрыв трубы при внематочной беременности;
—переполненный мочевой пузырь (аденома простаты, закупорка мочеиспускательного канала камнем, опухоль мочевого пузыря, атония мочевого пузыря при мозговых инсультах, травме черепа, опухолях головного мозга) — тупой звук в нижней части живота в надлобковой области в виде выпуклого кверху овала, достигающего иногда уровня пупка в зависимости от переполнения пузыря мочой;
—у беременных женщин или при наличии кисты яичника; — асцит различного происхождения (сердечный—застойный; почечный — нефрит, нефропатии, портальный —цирроз печени, тромбоз воротной вены и еѐ ветвей, облитерирующий эндофлебит печѐночных вен; перитонеальный — острые и хронические перитониты, полисерозиты специфической или неспецифической природы, злокачественные новообразования органов брюшной полости, застой лимфы на почве закупорки крупных лимфатических путей).
Для определения свободной жидкости в брюшной полости и еѐ уровня необходимо сначала перкутировать в горизонтальном положении пациента на спине, направляя палец-плессиметр от пупка в стороны (боковые фланки) и вниз. При наличии жидкости в брюшной полости отмечается переход тимпанического звука в притуплѐнный или тупой, располагающийся на одинаковом уровне с той и другой стороны.
Если теперь палец-плессиметр поместить на тот или иной бок ниже найденной границы жидкости (в зону явного тупого звука) и попросить больного повернуться на противоположный бок, то можно установить, что на боку, обращенном кверху тупой звук исчезает, уступив место тимпаниту. Это происходит в результате перемещения жидкости вниз. В половине же живота, обращенной книзу, напротив, граница тупого звука сместится выше за счѐт увеличения объѐма перемещѐнной жидкости.
Затем больному предлагают принять вертикальное положение. При наличии жидкости в брюшной полости, последняя опускаясь в полость таза будет способствовать появлению в нижних отделах живота тупого звука с верхней границей по горизонтальной линии. Необходимо заметить, что притупление звука в вертикальном положении больного обнаруживается при накоплении жидкости у взрослых не менее 1,5 литров.
При значительном количестве жидкости зона тимпанита отмечается только в эпигастральной области, на остальных местах живота выявляется тупой звук, почти не меняющий своих границ при перемене положения тела.
Выявление жидкости в брюшной полости может быть достигнуто путѐм определения ундуляции (лат. ундула —волна). С этой целью наносят короткий перкуторный удар по боковой стенке живота пациента, ладонью другой руки, помещѐнной на противоположную боковую стенку живота, определяют волну, вызванную сотрясением при нанесении удара. Чтобы при этой пробе не передавалось сотрясение, вызванное постукиванием по стороне живота через переднюю брюшную стенку и не искажало ощущение, определяемого рукой к противоположной стороне, помощник при этом диагностическом приеме должен сдавить живот по средней линии ребром руки, так чтобы перкуторный толчок могла бы перенести лишь свободная жидкость в животе. Определение ундуляции лучше проводить в вертикальном положении пациента, но это зависит от состояния его здоровья.
Часть III
Аускультация
Аускультация (лат. auscultatio— выслушивание) — метод исследования, основанный на выслушивании звуков, возникающих самостоятельно во внутренних органах и связанных с их деятельностью. К таким звуковым явлениям относятся дыхательные шумы, сердечные тоны и шумы кишечной перистальтики. Необходимо подчеркнуть, что аускультация является менее субъективным методом, чем перкуссия, при которой у двух исследующих лиц, даже при использовании одного и того же способа, выявляются нередко различные результаты. Это связано с тем, что перкуссия рассматривает звуковые явления в органах, которые возникают искусственно от воздействия со стороны исследователя путѐм нанесения перкуторного удара, аускультация же имеет своей целью выявить и изучить звуковые феномены, возникающие в органах без нашего воздействия, самостоятельно, как выражение протекающих в органах жизненных процессов в норме или при патологии.
Виды аускультации
Различают непосредственную аускультацию (прямую), когда выслушивание осуществляется путѐм прикладывания уха врача к телу больного, и посредственную (непрямую, опосредованную), проводимую с помощью специальных приборов — стетоскопа, фонендоскопа.
Указанные виды аускультации имеют свои существенные преимущества и недостатки, а именно:
- 2 5 -
— несомненным преимуществом при непосредственной аускультации является то, что звук воспринимается более ясно, почти в неизменѐнном виде, в каком он проводится к периферии тела. Поэтому в сомнительных случаях, при выслушивании ухом и стетоскопом, предпочтение необходимо отдавать данным непосредственного выслушивания. Кроме того, ушная раковина воспринимает звук с относительно большого участка, по сравнению с нижним отверстием стетоскопа, что позволяет при прямом выслушивании быстро получить информацию с большой поверхности (лѐгкие) у слабых и лежачих больных, которым трудно оставаться в сидячем положении долго;
—к существенным недостаткам выслушивания ухом с одной стороны относится то, что невозможно выслушивать места, весьма важные в диагностическом отношении, какими являются надключичные ямки, подмышечные впадины, с другой стороны нет возможности строгой локализации аускультативных явлении, что особенно важно при выслушивании сердца. Кроме того, прямая аускультация строго воспрещается по гигиеническим соображениям у больных тифом, рожистым воспалением кожных покровов, так как может служить промежуточным путѐм переноса инфекции;
—преимущество посредственной аускультации заключается в том, что при выслушивании стетоскопом можно строго локализовать звуковые явления во всех местах (стетоскоп или фонендоскоп можно легко дезинфицировать). Кроме того, использование бинаурального фонендоскопа
улучшает слышимость звуковых явлений, так как этот прибор с одной стороны усиливает звук, а с другой стороны позволяет одновременно выслушивать обоими ушами, что способствует уменьшению посторонних звуков;
— недостатком посредственной аускультации является то, что приборы (стетоскоп, фонендоскоп), усиливая или фильтруя звук по частоте, искажают его вследствие резонанса.
В настоящее время для опосредованной аускультации используется сочетанный прибор — бинауральный стетофонендоскоп, состоящий из стетоскопа Филатова и фоноскопа Баулса.
Техника выслушивания Для того, чтобы воспринимаемые при аускультации звуки можно было легче сравнивать между собой, надо пользоваться одним и тем же
прибором. При использовании приборов с мягкими трубками необходимо, чтобы величина вкладываемых в уши олив слуховых трубок вполне соответствовала просвету наружных слуховых проходов, а также следить за тем, чтобы слуховые трубки не закупоривались (ушной серой, грязью).
При выслушивании сперва вставляют в уши слуховые трубки, а затем плотно приставляют к телу больного стетоскоп или фонендоскоп (отверстия в них открываются и закрываются при помощи особого клапана, регулируемого рычажком или поворотом в ту или иную сторону вокруг продольной оси прибора). Стетоскоп необходимо устанавливать перпендикулярно к поверхности исследуемой области, чтобы он плотно и ровно прилегал к ней всей окружностью звуковой воронки, не образуя щели, через которую в трубку могут проникать звуки извне. В таком положении исследующий крепко держит звуковую воронку стетоскопа большим и указательным пальцами правой руки, левой рукой исследующий придерживает туловище исследуемого, чтобы оно не отклонялось в противоположную сторону. В момент выслушивания стетоскоп не должен двигаться по коже больного, чтобы не получилось трения, которое способствует возникновению искусственного звука, весьма напоминающего шум трения плевры. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы резиновые трубки прибора во избежание трения не переплетались и не соприкасались ни между собой, ни с окружающими предметами (одеждой, лицом исследующего).
Общая методика выслушивания
При аускультации необходимо соблюдать следующие условия:
—полное обнажение тела на месте выслушивания, так как одежда мешает проводимости звуков и при движении сама является источником дополнительных звуков;
— положение исследуемого и исследующего должно быть удобно для того и другого. Лѐгкие лучше выслушивать при вертикальном положении больного, сердце необходимо выслушивать как при вертикальном, так и при горизонтальном положении, до и после физической нагрузки, в положении на том или другом боку (если позволяет состояние здоровья пациента);
—правильное дыхание при выслушивании грудной клетки. При выслушивании лѐгких оно должно быть спокойное, довольно глубокое, обычного темпа или более редкое, но никак не учащенное. За глубоким вдохом должен следовать спокойный выдох и некоторый промежуток времени, после чего следует опять вдох достаточной глубины. Иногда больного следует научить как правильно дышать, регулируя дыхание исследуемого так, чтобы каждый вдох начинался как бы по сигналу — вслед за прикосновением пальца исследующего, после того как он надлежащим образом установит стетоскоп и приготовится выслушивать. При неправильном, напряжѐнном дыхании возникают посторонние звуки, напоминающие прерывистое дыхание, сухие хрипы и т. д.
Научное обоснование метода аускультации принадлежит французскому врачу Рене Лаеннеку (1781—1826 г. г.). В 1816 году он впервые применил у постели сердечной больной импровизированный стетоскоп из свернутой в трубку бумажной тетради. Первоначальный бумажный стетоскоп из проклеенной бумаги вскоре был заменѐн Лаеннеком деревянной цилиндрической трубкой. Приступив после этого к систематическим наблюдениям по выслушиванию различных больных, Лаеннек через два года — в 1818 году представил доклад на тему «Изучение посредственного выслушивания заболеваний лѐгких и сердца», в котором дал исчерпывающие сведения по условиям и способу аускультации, описал классификацию дыхательных шумов и хрипов, объяснив причину их происхождения.
В 1825 году появились работы отечественных авторов, посвященные этому методу. Пионером введения аускультации в России был П. А. Чаруковскии (1790—1842 г. г.), который в своей «Семиотике» (1825 г.) дал первое у нас описание открытия Лаеннека и впервые ввел метод выслушивания в клинику. Развитие аускультации связано с усовершенствованием приборов — стетоскопа (П. Пиорри, Ф. Г. Яновский), изобретение бинаурального стетоскопа (Н. Ф. Филатрв), фонендоскопа (Бауле) и изучением физических основ аускультации (И. Шкода, А. А. Остроумов, В. П. 'Образцов, М. Г. Кур-лов и др.).
Аускультация л ѐ гких
Аускультация лѐгких, как метод исследования даѐт возможность обнаружить звуковые явления, возникающие в этом органе при дыхании как в норме, так и при патологии, оценить их характер, силу, локализацию и отношение к органам дыхания. Диагностическая значительность аускультативных признаков довольно резко возрастает лишь в случаях чѐткого понимания их механизма возникновения.
Аускультация л ѐ гких должна производиться по определ ѐ нному плану с соблюдением некоторых условий.
1. Выслушивание лѐгких можно выполнять в любом положении больного, в зависимости от состояния его здоровья. При выслушивании больного стоя необходимо помнить о том, что глубокое дыхание может вызвать у него головокружение или обморок вследствие гипервентиляции. Поэтому больного необходимо всегда поддерживать свободной рукой с противоположной стороны. Наиболее оптимальное положение больного при выслушивании лѐгких, когда он сидит на табурете с положенными на колени руками. Лежачих тяжелобольных желательно выслушивать на боку, если позволяет их состояние. Если такой возможности нет, фонендоскоп необходимо подвести
под больного.
2. Стетоскоп или фонендоскоп необходимо прикладывать к строго симметричным точкам правой и левой половины
грудной клетки (сравнительная аускультация). Начинают аускультацию ЛЁГКИХ следуя правилу: сначала выслушивают лѐгкие справа, а затем слева или на здоровой половине грудной клетки, а затем на поражѐнной стороне.
3. Аускультацию лѐгких лучше проводить при носовом дыхании больного. Дыхание должно быть по возможности глубоким, равномерным, не слишком частым и не очень медленным (24—26 дыханий в 1 мин.). Если проходимость носа затруднена, то выслушивать необходимо при ротовом дыхании, попросив больного слегка приоткрыть рот и не производить при этом форсированных
дыхательных движений.
4. Выслушивание лѐгких целесообразнее осуществлять в два приѐма:
а) сначала производят ориентировочное выслушивание, для чего аускультируют фронтальную сторону (переднюю поверхность грудной
клетки) больного, приставляя стетоскоп попеременно с обеих сторон в надключичную, подключичную область, постепенно смещаясь вниз и в сторону. Необходимо соблюдать, чтобы стетоскоп прикладывался в межреберные промежутки, а не на рѐбра и в те же места, что и палец-плессиметр при перкуссии. Затем в той же последовательности выслушивают лѐгкие на боковых поверхностях и наконец, сзади. Для лучшего выслушивания боковых отделов лѐгких больному предлагают поднять и заложить руки на или за голову. Тщательно выслушивают лѐгкие в обеих подмышечных впадинах, затем идут вниз, останавливаясь в 6—7 межреберных промежутках по аксиллярной линии. При аускультации лѐгких сзади, с целью увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больному рекомендуют скрестить руки на груди. Выслушивание задней поверхности груди начинают с надлопаточной ямки, затем спускаясь вниз в область гилюсов, аускультируя в межлопаточном пространстве на высоте середины лопаток и, наконец, заканчивают обследование выслушиванием нижних отделов лѐгких — в
9—10 межреберье по лопаточной линии. Ориентировочное выслушивание даѐт ценную информацию о состоянии лѐгких в целом и выявляет какие-либо отклонения от нормы, если таковые имеются;
б) после окончания ориентировочной (сравнительной) аускультации останавливаются на подмеченных этим предварительным выслушиванием или предполагаемых, судя по жалобам больного, участках с патологическими изменениями и детально изучают их.
При аускультации лѐгких необходимо твѐрдо придерживаться следующего правила: сначала надо определить тип дыхания, дать заключение о его изменениях, а только затем выявлять наличие дополнительных (побочных) дыхательных шумов и, наконец, выслушать голос больного (бронхофония).