2. Определить размеры печени.
Техника перкуссии
Перкуссия печени проводится с учѐтом следующих условий:
1) положение больного лѐжа на спине с целью максимального расслабления мышц живота (если они напряжены,
необходимо слегка привести ноги к туловищу);
2) больной должен спокойно дышать;
3) перкуссию печени желательно производить утром натощак (с незаполненным пищей желудком).
Вначале определяют верхнюю границу печени по правой сосковой линии, для чего используют глубокую пальпаторную перкуссию, начиная перкутировать со П-го межреберья. Первый раз определяют границу ориентировочно, уточняя результаты перкуссии во второй, а если нужно, и в третий раз, особенно это касается лиц, начинающих осваивать данный метод обследования. Верхняя граница относительной тупости печени (так называемая глубокая верхняя граница) в норме определяется на V ребре по сосковой линии.В некоторых случаях определение верхней глубокой границы печени весьма затруднительно вследствие особенностей формы и размеров грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы, а также из-за того, что верхний край печени очень глубоко скрыт под лѐгкими. В таких случаях определяют поверхностной перкуссией верхнюю границу абсолютной печѐночной тупости, что на практике не встречает особых затруднений, поскольку при этом перкуссия сводится к установлению нижней границы правого лѐгкого. Границу находят по контрасту между ясным лѐгочным звуком и тупым звуком от печени и отмечают точкой на коже по середине пальца-плессиметра.
В норме верхняя граница абсолютной (поверхностной) тупости печени находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра) по сосковой линии.
Отметив полученную верхнюю границу затем определяют нижнюю границу печени, перкутируя снизу вверх, применяя минимальную перкуссию по трѐм направлениям:
1. По сосковой линии от уровня пупка.
2. По передней средней линии, также от уровня пупка.
3. Непосредственно у самого края левой рѐберной дуги, начиная перкутировать на уровне VIII—IX рѐбер.
В отдельных случаях (при сильном метеоризме, резком застое в желудке) определение нижней границы весьма затруднительно, но в подавляющем большинстве случаев, перкутируя по указанным направлениям, хорошо улавливается место перехода тимпанита кишечника в тупой звук на уровне залегания нижнего края печени.
Определив верхние и нижние границы печени, приступают к измерению е ѐ размеров :
1. По сосковой линии определяется первый размер от верхней глубокой границы до нижней границы абсолютной тупости печени. Первый размер в норме равен 12 см.
Если верхнюю глубокую границу установить затруднительно, то определяем верхнюю абсолютную (поверхностную) границу. В данном случае первый размер в норме равен 10 см.
3.Второй размер устанавливается по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижней границы абсолютной тупости печени. В норме он равен 9 см.
Определить верхнюю границу печени для измерения второго размера можно и другим способом, а именно: восстановить перпендикуляр из точки верхней границы печени по сосковой линии на среднюю линию; место пересечения перпендикуляром средней линии тела и будет искомой точкой верхней границы печени.
3. Третий размер определяется по левой рѐберной, дуге от верхней границы абсолютной тупости печени (основание мечевидного отростка) до нижней границы абсолютной тупости. В норме этот размер равен 8 см.
Указанные размеры в виде ряда цифр 10—9—8 см легко запомнить. Эти размеры, определяемые в положении лѐжа, соответствуют в среднем для лиц среднего возраста мужского и женского пола.
Первый и второй размеры (соответственно устанавливаемые по сосковой и средней линии) характеризуют величину правой доли печени, а по левой рѐберной дуге — левой доли. Следовательно, получаемые цифры дают не только более-менее точное представление о размерах печени в целом, но и указывают на то, какая доля печени главным образом увеличила.
Размеры печени у здорового человека зависят от роста, его конституционального типа, формы и величины грудной клетки и т.д. Так, например, у лиц высокого роста необходимо вносить поправку +1 см на каждые 5 см роста для правых средних размеров печени. Такая же поправка, но с минусовым значением (—1 см) должна быть внесена для лиц низкого роста. При наличии слишком узкой или широкой талии необходимо также вносить коррективы в средние величины размеров печени +1 см. Подобные поправки касаются и размеров печени по отношению к величине окружности грудной клетки, а именно: отнимать у лиц с широкой грудной клеткой и прибавляют при узкой груди по 1 см.
Таким образом, прежде чем приступить к оценке найденных размеров печени, следует предварительно вычислить, исходя из указанных цифр средних размеров печени (10—9—8 см), ожидаемые (должные) размеры еѐ у конкретного субъекта, принимая в расчѐт его рост, окружность грудной клетки и ширину (обхват) талии.
Для исчисления градаций роста можно пользоваться следующими показателями (А. А. Ковалевский, 1956): Малый рост — до 150 см; Средний рост — до 160—170 см; Высокий рост — от 171 см и выше.
Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лентой при спокойном дыхании на уровне подмышек. Сзади лента проходит под нижним углом лопаток, а спереди — по левому краю сосков у мужчин и по верхнему краю 5-х рѐбер у женщин. Необходимо соблюдать следующее правило: при накладывании ленты исследуемый должен поднять руки, а непосредственно при измерении опустить их вниз.
В норме окружность грудной клетки при спокойном дыхании должна приблизительно равняться 1/2 роста исследуемого. По ширине грудной клетки исследуемых лиц можно условно разделить на три группы:
Узкогрудые — окружность груди менее 1 /2 роста' Среднегрудые — окружность груди превышает 1/2 роста до 9см;
Широкогрудые — окружность груди превышает 1/2 роста на 10см и более.
Окружность (обхват) талии в норме у мужчин составляет 1/2 роста — 5 см, у женщин = 1/2 роста.