Изменение границ относительной, абсолютной тупости сердца и размеров сосудистого пучка
Увеличение границ относительной тупости сердца, а также его размеров происходит преимущественно при дилатации сердца в целом или отдельных его полостей. Необходимо отметить, что дилятации сердца (увеличению его объѐма) может предшествовать гипертрофия миокарда, либо дилятация возникает без предшествующей гипертрофии. Таким образом, одна лишь гипертрофия сердечной мышцы не может обусловить увеличение границ относительной тупости сердца, определяемой методом перкуссии.
1. Увеличение границ сердечной тупости:
а)влево и вниз указывает на гипертрофию и дилятацию левого желудочка (аортальная недостаточность и — или аортальный стеноз, митральная недостаточность, гипертоническая болезнь и др.), но может наблюдаться и при значительном расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево и кзади;
б) увеличение границ вправо обусловлено расширением правого предсердия и правого желудочка, поскольку расширение того и другого отделов правого сердца обычно развивается в комбинации друг с другом (митральная недостаточность или митральный стеноз, недостаточность клапанов лѐгочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения, недостаточность трѐхстворчатого клапана);
в) увеличение границ вверх характерно для расширения левого предсердия (митральный стеноз), но может встречаться и при значительной степени расширения правого желудочка (за счѐт растяжения конуса лѐгочного ствола);
г)увеличение границ относительной тупости сердца влево и вправо наблюдается при диффузном поражении миокарда (миокардит, миокардиосклероз, кардиомиопатия);
д) увеличение границ во все стороны возможно при одновременном расширении левого и правого желудочка, левого предсердия (сочетанные и комбинированные пороки сердца), а также в случае скопления жидкости в полости перикарда (экссудативный перикард, гидроперикард — скопление застойной жидкости в сердечной сумке при выраженных степенях нарушения кровообращения), когда границы относительной и абсолютной тупости сливаются и она приобретает форму усечѐнного треугольника. При выраженной кардиомегалии (увеличение размеров сердца), когда очень резко смещаются во все стороны границы сердца, оно именуется «бычьим», однако этот термин используется очень редко из-за деонтологических соображений.
ж) увеличение границ относительной тупости сердца могут быть вызваны внесердечными причинами (патологический процесс, локализующийся в непосредственной близости к сердцу — опухоль средостения, опухоль лѐгкого при наличии обтурационного ателектаза, осумкованный плеврит, прилежащий к сердцу, а также при высоком, стоянии диафрагмы (гиперстенический тип сложения, метеоризм, беременность), когда сердце принимает горизонтальное положение, что ведѐт к увеличению его поперечных размеров.
2. Уменьшение границ относительной тупости сердца наблюдается при низком стоянии диафрагмы и в результате этого оно принимает почти отвесное (вертикальное) положение в грудной клетке (астенический тип сложения, эмфизема лѐгких, энтероптоз). В редких случаях уменьшение границ относительной тупости, сопровождающееся и малыми размерами сердца (длинник и поперечник сердца ниже должных величин) указывает на недоразвитие этого органа (висячее или капельное сердце).
3. Увеличение границ (соответственно площади) абсолютной тупости сердца:
а)в физиологических условиях (при глубоком выдохе, высоком стоянии диафрагмы, наклонении верхней части туловища вперѐд) обусловлено отодвиганием кнаружи передних краѐв лѐгких, прикрывающих с обеих сторон сердце, что приводит к обнажению большей части передней поверхности этого органа;
б) в патологических условиях площадь абсолютной тупости сердца увеличивается при рубцевании, сморщивании (пневмосклероз) или воспалительном уплотнении передних краѐв лѐгких, а также при смещении сердца кпереди (опухоль средостения), при высоком стоянии диафрагмы, обусловленное большой опухолью или кистой в брюшной полости;
в)увеличение площади абсолютной тупости сердца зависит также от изменений в самом сердце, что в основном связано с увеличением
размеров правого желудочка.
4. Уменьшение размеров абсолютной тупости сердца может наблюдаться:
а) в физиологических условиях при глубоком вдохе, низком стоянии диафрагмы; б) при патологических экстракардиальных изменениях:
— синдром повышенной воздушности лѐгочной ткани (эмфизема лѐгких, бронхиальная астма в период приступа);
—пневмоторакс, когда растянутый газом плевральный синус прикрывает переднюю поверхность сердца;
— накопление воздуха в полости перикарда (пневмоперикард);
— подкожная эмфизема в области сердца.
5. Смещение границ абсолютной и относительной тупости сердца при неизменѐнных его размерах возможно:
а)при одностороннем скоплении свободной жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс); границы
сердца в этом случае смещаются в противоположную поражению сторону;
б)при уменьшении объѐма лѐгкого (обтурационный ателектаз, пневмофиброз), однако в этом случае границы сердца смещаются в сторону
поражения.
6. Увеличение размеров сосудистого пучка наблюдается:
а)при расширении (аневризме) восходящей и нисходящей части аорты; в первом случае притупление перкуторного звука определяется
справа от грудины во II межреберье, а во втором случае — слева от грудины во II межреберье;
б) при расширении лѐгочной артерии; в- 2данном2- случае определяется увеличение перкуторной тупости во II межреберьеслева от грудины и ниже этого уровня;
в)в результате развития опухоли средостения.
Перкуссия печени
Печень расположена непосредственно под диафрагмой, при этом 3/4 этого массивного органа, составляющие правую долю, залегают под правым куполом диафрагмы, и меньшая левая доля (1/4 органа) заходит влево до середины левого купола диафрагмы. Этот орган, заполняя правое подреберье, почти всю надчревную область и, частично, левое подреберье, фактически прикрыт костным скелетом грудной клетки, и только незначительный участок передней поверхности печени в собственной эпигасгральной области прилежит непосредственно к брюшной стенке, прикрывая часть желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи перкуссии:
1.Установить верхние и нижние границы печени.