«Гамма звучности» — выявление распределения звучности
Сравнительная перкуссия дополняется диагностическим приѐмом — определением «гаммы звучности». У здорового человека в пределах границ лѐгких постоянно отмечается своеобразное распределение громкости лѐгочного звука, которое зависит от количественного содержания воздуха в лѐгких, а также толщины мышечного слоя, костной ткани грудной клетки.
Ступенеобразное уменьшение громкости лѐгочного звука, обнаруживаемого при перкуссии лѐгких в норме с обеих сторон на передней и задней грудной стенке, называется «гаммой звучности» .
Распределение звучности спереди: самый ясный перкуторный звук во II межреберье, далее в I, менее ясный над ключицей и самый тихий звук в моренгеимовской ямке. Сзади: самый ясный звук под лопаткой, менее ясный в межлопаточном пространстве, затем над лопаткой и самый тихий
— на лопатке.
Перкутируют сначала одно лѐгкое спереди и сзади, а затем другое лѐгкое. Палец-плессиметр располагают также, как и при сравнительной перкуссии. Установление распределения звучности осуществляется поверхностной и глубокой пальпаторной перкуссиеи.
Вначале определяют «гамму звучности» спереди: перкутируют во II межреберье, а затем в I, далее над ключицей и наконец, в моренгеймовской ямке, оценивая каждый раз получаемый перкуторный звук с предыдущим.
После выявления распределения звучности спереди, переходят к перкуссии сзади, где вначале производят перкуссию под лопаткой, далее в межлопаточном пространстве на уровне середины лопатки, затем «над лопаткой и, наконец, на самой лопатке.
Определение «гаммы звучности» позволяет обнаружить очаговые патологические изменения в лѐгких. Например, нарушение распределения звучности спереди, заключающееся в том, что перкуторный звук во II межреберье менее ясный, чем в I позволит заподозрить наличие уплотнений при острой очаговой пневмонии, туберкулѐзном инфильтрате, злокачественных заболеваниях лѐгких (первичный очаг или метастатические узлы), лимфогрануломатозе, эхинококковой кисте и др. С другой стороны появление более или менее выраженного прояснения перкуторного звука, нарушающее нормальное — ступенеобразное распределение звучности может указывать на наличие викарной эмфиземы лѐгких или полости (абсцесс лѐгких, туберкулѐзная каверна).
Изменение л ѐ гочного звука при патологических состояниях
Выявляемый с помощью сравнительной перкуссии в пределах нормальных лѐгких лѐгочный звук в условиях патологии может изменяться в сторону уменьшения его ясности — от незначительного укорочения, приглушения (притупления) до полной тупости (абсолютно тупой звук — бедренный звук), так и в сторону усиления-17 своей- звучности, переходя в тимпанический звук.
Указанные изменения перкуторного звука при патологии могут быть следствием внутрилѐгочных причин (изменения в плевре или других соседних с лѐгкими органах).
Изменение л ѐ гочного звука в зависимости от пор ажения самой легочной ткани
Абсолютно тупой звук выявляется при долевой пневмонии в стадии «опеченения», при которой инфильтрация захватывает целиком одну из долей.
Притупление перкуторного звука наблюдается при уплотнении лѐгочной ткани, потере воздушности, когда содержащийся в ней воздух вытесняется в результате инфильтрации (острая пневмония, абсцесс лѐгких — стадия формирования до его вскрытия и образования полости), инфаркта лѐгкого, роста тканей при новообразованиях, эхинококковой кисты, соединительной ткани (карнификация лѐгких), а также вследствие
сдавления паренхимы лѐгких с последующим вытеснением содержащегося в них воздуха (компрессионный ателектаз) или всасывания из альвеол воздуха при закупорке приводящих бронхов (обтурационный ателектаз). При этом необходимо указать, что для выявления перкуссией уплотнения (безвоздушный) участок лѐгочной ткани должен иметь размер не менее 4—5 см в диаметре и расположен на глубине не более 6—7 см от поверхности тела.
Тимпанический звук наблюдается над полостями в лѐгких (абсцесс и гангрена лѐгких, туберкулѐзная каверна, бронхоэктазы), при лѐгочном пневмотораксе (прорыв абсцесса, каверны в полость плевры). В случае уменьшения напряжения лѐгочной ткани, обусловленное потерей лѐгкими эластичности в результате чего развивается повышенная воздушность лѐгочной ткани— эмфизема лѐгких, выявляемый перкуторный звук напоминает звук при нанесении удара по коробку. Поэтому звук, определяемый при перкуссии эмфизематозно изменѐнных лѐгких, получил название коробочного звука, как одного из разновидностей тимпанического звука.
Изменение нормального л ѐ гочного звука от внел ѐ гочных причин
Тупой звук наблюдается при оттеснении лѐгких от грудной клетки безвоздушной средой — жидкостью (гидроторакс, гемоторакс) или при наличии плотной ткани — толстые плевральные шварты, новообразования плевры (мезотелиома, раковые метастазы в плевру), при поражении соседних с лѐгкими органов: сердца — аневризма аорты, средостения — опухоли средостения, печени эхинококк верхней поверхности печени, выпячивающийся в полость грудной клетки.
При скоплении экссудата в полости плевры над самым верхом выпота определяется укорочение перкуторного звука, на уровне верхних слоев
— притупление и над самыми "нижними отделами" перкуторно выявляется абсолютно тупой звук.
Тимпанический звук определяется при пневмотораксе внелѐгочного происхождения (травма грудной клетки, рак пищевода или желудка изъявившийся в полость плевры), при высоком стоянии диафрагмы, хиатальной грыже, больших дивертикулах пищевода в период их опорожнения.