Поджелудочная железа
Пальпация поджелудочной железы в норме весьма затруднительна вследствие еѐ глубокого анатомического расположения и мягкой консистенции. При использовании глубокой пальпации по методу Образцова—Стражеско нормальную поджелудочную железу можно прощупать только в 4% случаев и, как правило, у худощавых лиц со сравнительно слабым развитием брюшной стенки.
В связи с этим предпочтительнее использовать три специальных приѐма прощупывания поджелудочной железы, разработанные Гроттом, которые, как он утверждает, в соответствующем сочетании позволяют пальпировать железу у 75% мужчин и 96% женщин.
В первом положении исследование пациента укладывают на спину. Больному предлагают согнуть ноги в коленных суставах и подложить под поясницу сжатую в кулак правую или левую руку. Обе руки с полусогнутыми пальцами исследующий кладет на поверхность кожи левого подреберья больного примерно на 3—4 см выше пупка и параллельно топографическому расположению поджелудочной железы. После этого складка кожи смещается кверху и во время выдоха, когда происходит расслабление брюшных мышц, руки исследующего погружаются вглубь брюшной полости, достигая постепенно задней стенки еѐ, а затем скользят вниз.
При выраженном опущении органов брюшной полости, дряблой брюшной стенке поджелудочная железа может прощупываться в виде поперечно расположенного плоского тяжа толщиной 1—2 см. Характерной особенностью поджелудочной железы в отличии от кишечника является отсутствие звуковых явлений при пальпации (урчание) и почти полная неподвижность, так как железа не имеет брыжейки. При пальпации необходимо отличать поджелудочную железу от большой кривизны желудка и поперечно ободочной кишки.
Во втором положении больной стоит, слегка наклонив верхнюю половину туловища вперѐд и влево (поза «просящего»). Врач становится спереди и справа от пациента и правой рукой стремится проникнуть в область, расположенную посредине между пупком и левым подреберьем.
В третьем положении больной лежит на правом боку, немного согнув колени и отбросив за голову правую руку. Врач становится перед больным
и старается правой рукой проникнуть в область между пупком и левым подреберьем, а левой рукой, расположенной сзади на левой поясничной области ниже рѐберной дуги, фиксирует больного. Особенно хорошие результаты получают при сочетании всех трех приѐмов исследования.
Для лучшего прощупывания хвоста поджелудочной железы необходимо использовать метод Мейо-Робсона. Больной укладывается на правый бок с наклоном вперед около 45°. Левую ногу больной слегка сгибает в коленном суставе и кладѐт на правую ногу. Врач прощупывает пальцами левой руки, а правой рукой фиксирует положение больного. При попытке нащупать поджелудочную железу пальпирующая рука волнообразными движениями постепенно проникает вглубь в левое подреберье. На первом этапе пальпации врач пытается оттеснить желудок вправо, после чего проникает к позвоночнику. Хвост железы прощупывается в виде плотного шнура, неподвижного и слегка болезненного.
При заболеваниях поджелудочной железы путѐм пальпации можно получить весьма ценные результаты о еѐ величине, плотности и чувствительности. При хроническом панкреатите и опухоли поджелудочной железы она прощупывается в виде плотного, неровного и болезненного тяжа.
Важное диагностическое значение при заболеваниях поджелудочной железы имеет обнаружение пальпаторным способом болезненных точек в характерных местах живота. Место их расположения зависит от преобладания болезненного процесса в той или иной части железы. При преимущественной локализации процесса в головке болезненность при прощупывании отмечается в треугольнике Шоффара — так называемой панкреатохоледоховой зоне. При заболевании хвоста поджелудочной железы болезненность локализуется в точке Мейо-Робсона (точка соединения наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой рѐберной дуги).
Почки
Пальпация почек у здоровых лиц доступна лишь в случаях ослабления брюшного пресса при резком похудании, когда почки смещаются несколько вниз. В остальных случаях прощупывание весьма затруднено вследствие их анатомического расположения (почки прилегают к задней брюшной стенке и спереди прикрыты рѐберной дутой).
В патологических условиях почки хорошо прощупываются только при их увеличении в 1,5—2 раза (киста почки, новообразование или метастазы), при смещении почек опухолью или блуждающей почке.
Прощупывание почек осуществляется двумя способами. Это бимануальная баллотирующая пальпация по методу Образцова— Стражеско, выполняемая у больного при горизонтальном его положении — лѐжа и по методике С. П. Боткина в вертикальном положении пациента.
При пальпации в положении лѐжа, больного укладывают на спину, ноги предлагают ему вытянуть, а руки свободно положить на грудь, голова должна находиться на низком изголовье. Подобное положение способствует расслаблению брюшного пресса, что облегчает прощупывание почек.
Врач садится справа от больного, левую ладонь подкладывает ему под поясницу ниже рѐберных дуг таким образом, чтобы кончики пальцев располагались недалеко от позвоночника справа. При пальпации левой почки ладонь левой руки продвигают к левой поясничной области больного. Правую руку со слегка согнутыми пальцами в концевых суставах прикладывают к коже соответствующей стороны живота больного ниже рѐберной дуги и перпендикулярно к ней; отступая несколько кнаружи от прямых мышц живота. Затем больному предлагают расслабить мышцы живота и дышать «животом» ровно и глубоко. Правая рука врача постепенно погружается на выдохе больного вглубь до задней брюшной полости, а левая рука одновременно оказывает давление на поясничную область по направлению к пальцам правой руки. После того, как сблизятся руки (иногда достигается почти полное соприкосновение их пальцев, особенно у больных с расслабленным брюшным прессом) больному предлагают сделать глубокий вдох, и почка, если она опущена или увеличена опускается ещѐ ниже, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Как только врач получит ощущение соприкосновения с почкой, он должен слегка придавить еѐ пальцами к задней брюшной стенке и произвести скользящее движение по передней еѐ поверхности, обходя нижний полюс. При этих манипуляциях исследующий должен оценить форму, величину, характер поверхности (гладкая, бугристая), болезненность, консистенцию и смещаемость. Необходимо помнить о том, что почки в своѐм ложе фиксированы не неподвижно. В физиологических условиях при переходе тела из вертикального положения в горизонтальное, а также при дыхательных движениях диафрагмы почки смещаются вверх и вниз в пределах 2—3 см. Пассивное движение почек, обусловленное смещением их диафрагмой во время глубокого вдоха и выдоха используется при прощупывании их по методу Образцова—Стражеско.
Бимануальная пальпация (прощупывание двумя руками) помимо того, что она облегчает их прощупывание, позволяет также отличить от других органов увеличенную или опущенную почку, так как последнюю можно заставить баллотировать (колебаться). Этот признак можно получить используя методику, предложенную Гюйоном. Метод Гюйона заключается в следующем: при ощупывании почки правой рукой, пальцами левой руки необходимо наносить короткие быстрые удары по поясничной области в углу между рѐберной дугой и длинными мышцами спины; пальцы правой руки в этот момент воспринимают своеобразное ощущение колебания почки.
Чтобы убедиться в том, что прощупываемое образование в области расположения почки действительно почка, которую можно спутать с участком толстой кишки, переполненной каловыми массами или опухолями околопочечной клетчатки (липомы, фибромы), а также с увеличенным желчным пузырѐм (на месте правой почки), увеличенной или смещѐнной селезѐнкой (на месте левой почки) необходимо помнить о ряде характерных признаков. Характерными признаками для почки является еѐ бобовидная конфигурация, гладкая поверхность, пассивная смещаемость, способность баллотировать, появление белка и эритроцитов в моче после еѐ пальпации. Однако диагностическая ценность этих признаков относительно не высока, поскольку, например, при развитии рака почки она может потерять подвижность, вследствие прорастания окружающих тканей, поверхность еѐ будет бугристой, консистенция плотной.
Пальпация почек в положении стоя по методу С. П. Боткина проводится по тем же правилам, что и при предыдущей методике. Врач сидит на стуле, а больной стоит слегка наклонив туловище вперѐд лицом к врачу и пытается максимально расслабить мышцы брюшного пресса.
Пальпацией по указанной методике лучше установить наличие нефроптоза (опущение почки), которое может быть трѐх степеней: первая, когда пальпируется только нижний полюс почки; вторая — пальпируется вся почка и третья степень, при которой почка значительно смещается вниз и в сторону, иногда заходя за позвоночник на противоположную сторону.
Пальпаторным способом исследуется также мочевой пузырь, который определяется над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования, но только в случае значительного скопления в нѐм мочи, при резком переполнении — с верхней границей у пупка. В норме мочевой пузырь прощупать не удаѐтся.
Часть II
Перкуссия
Перкуссия (лат. percussio—выстукивание) — это объективный метод физической диагностики, основанный на выстукивании определѐнных участков тела для того, чтобы получить звуковой феномен — перкуторный звук (тон) и оценить его физические свойства.
При нанесении перкуторного удара возникают колебательные движения в подлежащих органах и тканях, которые распространяются внутрь тела и затем отражаются во внешнюю среду — воздух в виде звуковых волн, воспринимаемых нашим органом слуха в виде того или иного звука.
Физическая характеристика перкуторного звука определяется амплитудой, частотой, продолжительностью колебательных движений,
- 84 -
находящихся в зависимости от строения подлежащих органов, особенностей проводящих сред, а также от силы и способа перкуссии, от состояния и свойств грудной и брюшной стенки на данном участке. Необходимо подчеркнуть, что основное влияние на качество перкуторного звука оказывает та или иная степень содержания воздуха, плотного вещества и жидкости в органах. При перкуссии различных органов возникает 3 вида перкуторных звуков:
1. Лѐгочный; 2. Тимпанический; 3. Тупой.
Лѐгочный звук встречается над нормальными, неизменѐнными лѐгкими — воздух со держащим органом. Этот перкуторный звук ясный, громкий, низкий, продолжительный. В физическом смысле он приближается к шуму, так как состоит из различных тонов неодинаковой высоты, силы и продолжительности.
При перкуссии тонкостенных полых органов (желудок, кишечник, гортань, трахея), которые по анатомическому строению представляют собой более или менее значительную воздухо- или газосодержащую полость, выстукивается ещѐ более сильный и продолжительный, чем лѐгочный звук. Такой перкуторный звук весьма напоминает звук при ударе по барабану, поэтому он получил название барабанного тимпанического (пер. с греч. тимпан — барабан). Барабанный — тимпанический звук с физической точки зрения приближается к тону, насыщенному рядом гармоничных ему обертонов, что придаѐт этому звуку музыкальный характер. Легочный звук в отличие от тимпанического не музыкален, так как состоит из
многочисленных разнородных тонов, а присутствующие обертоны в лѐгочном звуке значительно преобладают над основным тоном и совершенно его заглушают. Исходя из этого лѐгочному звуку дано название нетимпанического (немузыкального). Характерные свойства тимпанического звука (громкий, продолжительнее и ниже, чем лѐгочный звук, музыкальный) обусловлены его происхождением, а именно тем, что более или менее значительные по объѐму полости воздухо -или газосодержащих органов представляют собой естественные объѐмистые резонаторы, которые хорошо отражают и усиливают звук.
Над безвоздушными органами (печень, селезѐнка) или полостными органами, содержащими жидкость при перкуссии выстукивается тихий, тупой, короткий, высокий перкуторный звук. Подобный звук появляется над мышечной массой бедра, поэтому такой перкуторный звук получил название бедренного звука.
Создателем метода перкуссии является венский врач Ауенбруггер, который в 1761 году изложил в своѐм сочинении: «Новое изобретение, состоящее из перкуссии человеческой грудной клетки, как признака (способа) распознавания болезней, скрытых в грудной полости» технику и методику этого способа исследования. Пионером введения перкуссии в России был видный терапевт Московского университета Т. И. Сокольский; им была предложена пальцевая — бимануальная перкуссия (1835), позднее усовершенствованная Герхардтом и ныне широко используемая в клинической практике под названием пальце- пальцевой перкуссии.
Виды и способы перкуссии
I. В зависимости от способа выполнения:
1. Непосредственная перкуссия, которая производится путѐм постукивания грудной клетки концами пальцев, сложенных в виде пирамиды (способ Ауенбруггера), одним или двумя пальцами по определѐнной исследуемой области тела. Недостатком этих способов является трудность получения интенсивного звука. Наибольшее распространение при непосредственной перкуссии получил способ В. П. Образцова, при котором перкуссия выполняется ударом указательного пальца правой руки при соскальзывании его со среднего пальца — метод соскальзывающей перкуссии, метод щелчка.
2. Посредственная перкуссия позволяет получить более громкий колоритный перкуторный звук. Посредственная перкуссия делится на: а) инструментальную (молоточко-плессиметровая перкуссия по способу Барри, палочко-плессиметровая перкуссия по Гейбнеру), которая практически не применяется в настоящее время; б) бимануальную (дигитальную) перкуссию (способ Г. Н. Сокольского, который использовал один или два пальца левой руки в качестве плессиметра, а верхушки 2—3-х сложенных вместе пальцев правой руки — для перкуторных ударов, способ Герхардта — пальце- пальцевая перкуссия средними пальцами той или другой руки: левым в качестве пальца-плессиметра, правым — для нанесения перкуторных ударов, способ Плеша — средний палец левой руки согнутый под прямым углом в первом межфаланговом суставе в качестве плессиметра, средний палец правой руки в качестве молоточка для нанесения перкуторных ударов). Все перечисленные способы перкуссии в настоящее время имеют только исторический интерес, за исключением способов Герхардта, Образцова и Плеша, которые широко используются сегодня в практической медицине при обследовании больных.
II. В зависимости от силы нанесения перкуторного удара:
1. Поверхностная перкуссия производится ударами средней силы, для того, чтобы получить информацию о физических свойствах тканей, расположенных на глубине 2—4 см от поверхности тела. С помощью поверхностной перкуссии можно определить топографию (месторасположение) органа — топографическая перкуссия, а также отграничить один орган от другого — отграничительная перкуссия.
2. Глубокая перкуссия выполняется более сильными ударами, вызывающими колебания тканей предлежащих органов на глубину более 4 см, обычно до 6 см. Этот вид перкуссии имеет своей целью выявление более глубоко расположенных болезненных очагов. Дня получения представления об истинных (анатомических) границах более глубоко залегающих органов (сердце, печень, селезѐнка) используют глубоко-пальпаторную перкуссию по Эбштейну. При этом виде перкуссии необходимо избегать отрывистых ударов, задерживая папец-молоточек на пальце-плессиметре в момент удара на некоторое время, т. е. перкутировать и одновременно как бы ощупывать с целью улавливания степени резистентности перкутируемого органа.
3. Минимальная (тишайшая, пороговая, предельная) перкуссия по способу Гольдшейдера выполняется очень слабыми ударами, вызывающими колебания тканей на глубину около 1 см. При этом виде перкуссии удары наносятся пальцем по пальцу в виде лѐгких как бы дотрагиваний до тела исследуемого; возникающий при этом звук лежит в зоне «порога восприятия» нашим органом слуха. В этом случае легко воспринимается на слух разница между почти полным отсутствием звука над безвоздушными органами и моментом появления очень слабого звука над воздухоносными органами. Минимальная перкуссия должна выполняться в условиях полной тишины, перкуторные удары направляют сагиттально, больной должен ровно и спокойно дышать или задержать дыхание при полном выдохе. Для того, чтобы звуковые колебания при этом виде перкуссии проникали вглубь и нераспространялись значительно в стороны, необходимо использовать способ Плеша, при котором палец-плессиметр приставляют к перкутируемому участку в согнутом состоянии под прямым углом в первом межфаланговом сочленении, а концевая фаланга удерживается лишь с лѐгким давлением. Необходимо подчеркнуть, что при этом виде перкуссии лучше перкутировать от воздухоносного органа к безвоздушному, например: при определении ширины сосудистого пучка, перкутируя над лѐгкими исследователь улавливает чуть слышимый звук, но лишь только перкуторные удары начинают вызывать колебания сосудов, лѐгочный звук исчезает.
III. В зависимости от поставленной цели:
1. Топографическая перкуссия — установить топографию (месторасположение, размер, границы) органов, разграничить те или иные перкутируемые анатомические образования;
2. Сравнительная перкуссия ставит своей задачей сравнение анатомически одинаково расположенных перкутируемых объектов.
Перкуссия является одним из простых, легко выполняемых и доступных методов физического исследования, позволяющий получить необходимую информацию о состоянии органов у постели больного. Игнорирование данного метода исследования ведѐт к возникновению диагностических ошибок. Всѐ это диктует необходимость для каждого студента, вступающего в клинику, подробного ознакомления с перкуссией и овладения ею. Непременным условием для овладения перкуссией является многодневный труд — постоянные упражнения по освоению техники, различных способов и видов этого метода исследования.