Печень и желчный пузырь
Ощупывание печени, особенно при еѐ заболевании, необходимо проводить вначале поверхностной пальпацией, которая позволяет выявить зону болезненности правого подреберья, обнаружить еѐ увеличение. Сильная локальная болезненность отмечается на передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря при остром холецистите и желчной колике даже при лѐгком прикосновении пальпирующих пальцев с брюшной стенкой. При наличии хронического холецистита выявляется умеренная болезненность в точке желчного пузыря, которая локализуется на месте пересечения рѐберной дуги наружным краем правой прямой мышцы живота.
Затем приступают к глубокой пальпации печени по методу Образцова— Стражеско, которая позволяет уточнить еѐ нижнюю границу, очертания края, консистенцию, выявить болезненность и патологические образования.
Пальпацию печени необходимо производить как в вертикальном положении, так и в горизонтальном положении пациента.
При пальпации печени в горизонтальном положении больной должен лежать на кушетке со слегка приподнятой на подушке головой, со слегка согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, плечи должны быть приведены к туловищу, а руки положены на грудь. Приведѐнные плечи к туловищу позволяют больному делать вдох не с помощью верхнерѐберного дыхания, а за счѐт опущения диафрагмы, что обеспечивает наибольшую дыхательную подвижность печени.
Принцип глубокой пальпации печени по методу Образцова— Стражеско основан на том, что при глубоком вдохе нижний еѐ край опускается навстречу пальпирующим пальцам, натыкается на них и при соскальзывании становится ощутимым, то есть при ощупывании печени активная роль принадлежит еѐ собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам. Исследующий должен сидеть лицом к больному. Его левая ладонь должна располагаться на пояснице больного справа, а большой палец этой руки должен сдавливать рѐберную дугу спереди. Этот приѐм мешает расширению грудной стенки на вдохе и способствует наибольшей дыхательной подвижности печени. Ладонь правой руки со слегка согнутыми пальцами врач прикладывает к животу больного ниже рѐберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Необходимо следить за тем, чтобы пальцы правой руки находились на одной линии и располагались параллельно нижнему краю печени. Чтобы правильно расположить пальцы пальпирующей руки при ощупывании нижнего края печени необходимо предварительно определить его положение путѐм перкуссии.
После установления пальпирующих рук, больного просят глубоко дышать и на выдохе постепенно проникают кончиками пальцев глубоко в брюшную полость. Затем больному предлагают сделать глубокий вдох. В это время пальпирующая рука выталкивается кверху, а кончики пальцев, распрямляясь в согнутых фалангах, делают небольшое движение вперѐд и встречаются с опускающейся при вдохе печенью. Причѐм край печени вначале упирается в мякоть концевых фаланг пальцев, а затем выскальзывает, обходя их. В момент соскальзывания края печени с пальпирующих пальцев можно по осязательным ощущениям получить представление о еѐ состоянии. Печень необходимо пальпировать по всему подреберью.
Нормальная печень прощупывается преимущественно в вертикальном положении в 88% случаев. Край печени в норме пальпируется на 1—2 см ниже рѐберной дуги в конце глубокого вдоха. Пальпация его безболезненна; он несколько заострѐн, ровный, поверхность гладкая.
Нижний край печени в норме прощупывается, в основном, по продолжению правой средне-ключичной линии; слева от этой линии пальпация затруднена из-за толщи брюшных мышц, а справа она скрыта под рѐберной дугой.
В патологических условиях, когда печень увеличивается в размере и становится плотной еѐ можно прощупать по всем линиям. Болезненность при пальпации печени ощущается при наличии еѐ воспалительного поражения с переходом воспаления на капсулу печени или
при быстром еѐ растяжении (например, за счѐт застоя крови в печени в результате сердечной недостаточности). В частности, тромбоэмболия лѐгочной артерии, сопровождающаяся острой правожелудочковой недостаточностью, вызывает резчайшую боль в печени (печѐночная глаукома) вследствие перерастяжения застойной кровью капсулы печени.
Печень здорового человека (в случае, когда она доступна пальпации) имеет мягкую консистенцию. При гепатитах, гепатозах, застойной печени она становится плотной. Очень плотной пальпируется печень при циррозе, причѐм еѐ край становится острым, поверхность мелко или крупнобугристой. При метастазах рака в печень поверхность еѐ напоминает булыжную мостовую, становится каменистой плотности.
При наличии асцита весьма трудно или невозможно выполнить пальпацию. В этом случае пальпацию производят в вертикальном или диагональном положении пациента на левом боку. Если в брюшной полости имеются большие скопления жидкости, то можно воспользоваться так называемой баллотирующей пальпацией печени: руку прикладывают на живот ниже рѐберной дуги и пальцами наносят лѐгкие толчки, подвигая руку снизу вверх. Печень при асците как бы находится во взвешенном состоянии, то есть плавает в жидкости и при толчках вначале отходит вглубь, а затем движется вперѐд, ударяясь о кончики пальцев (симптом «плавающей льдинки»). При чрезмерном скоплении жидкости в брюшной полости пальпацию печени можно осуществить только после абдоминальной пункции — парацентеза, с помощью которого извлекают эту жидкость из брюшной полости.
Желчный пузырь пальпируют в области пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с рѐберной дугой. Глубокая пальпация по
методу Образцова — Стражеско в этой области позволяет исследовать желчный пузырь и окружающую его клетчатку.
Желчный пузырь в норме не прощупывается, так как он мягкой консистенции и почти не выступает из-под края печени. При наличии в нѐм камней, раке поджелудочной железы, его водянке, желчный пузырь становится доступным пальпации. В случае воспалительной инфильтрации стенки пузыря, скопления камней в нѐм, он пальпируется в виде овального образования. При сдавлении общего желчного протока опухолью желчь, накапливаясь в пузыре, значительно растягивает его и в этом случае он прощупывается в виде эластичного грушевидного мешка, как правило безболезненного и баллотирующего (совершающего боковые маятникообразные движения). Этот признак обозначается как положительный симптом Курвуазье. Например, при закупорке общего желчного протока камнем, желчный пузырь не растягивается, так как его стенка становится плотной в результате развития сопутствующего воспалительного процесса (холецистита), а кроме этого пальпация желчного пузыря становится болезненной и он не баллотирует, то есть желчный пузырь неподвижен вследствие спаек как' результат сопутствующего перипроцесса (перихолецистита).
При заболеваниях желчного пузыря пальпация позволяет выявить определѐнные точки болезненности, имеющие диагностическое значение для верификации обострения воспалительного процесса: симптом Кера (болезненность в точке желчного пузыря при вдохе), симптом Лепене
(болезненность при поколачивании области правого подреберья на вдохе), симптом Мерфи (болезненность в точке желчного пузыря при надавливании на неѐ в сидячем положении пациента. Врач при этом должен находиться сзади больного), симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы с иррадиацией боли в точку желчного пузыря. В этом месте проходит диафрагмальный нерв, который при заболеваниях желчного пузыря и печени раздражается.
Селез ѐ нка
Пальпацию селезѐнки предпочтительнее проводить в положении больного на боку, но можно также и в положении лѐжа. В первом случае пациент лежит на правом боку, голова его должна быть несколько наклонена вперѐд к грудной клетке. С целью максимального расслабления брюшного пресса и некоторого смещения селезѐнки кпереди, что способствует лучшему прощупыванию этого органа, больного просят согнуть левую руку в локтевом суставе и приложить еѐ к передней поверхности грудной клетки, правую ногу вытянуть, а левую согнуть в коленном и тазобедренном суставах. Больному предлагают «дышать животом». Исследующий сидит справа от больного лицом к нему. Левая рука врача прикладывается к левой половине грудной клетки пациента между VII и X рѐбрами по подмышечным линиям и сдавливает грудную клетку для ограничения еѐ движения при дыхании. Правая рука исследующего со слегка согнутыми в последних фаланговых суставах пальцами располагается на передне-боковой поверхности брюшной стенки у левого края рѐберной дуги больного, обычно у места соединения с ней X ребра. Затем правая рука врача давит на брюшную стенку больного во время выдоха, в результате чего образуется карман; далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох, во время которого селезѐнка смещается вниз под действием опускающейся диафрагмы и своим передне-нижним краем приближается к пальпирующим пальцам, упирается в них, а потом проскальзывает под ними. Этот приѐм повторяют несколько раз для того, чтобы исследовать весь край селезѐнки, обращая внимание при этом на еѐ размеры, болезненность, консистенцию, форму, смещаемость, наличие вырезок на еѐ переднем крае.
В нормальных условиях селезѐнка не пальпируется. Она становится доступной ощупыванию в основном при еѐ увеличении и крайне редко — при значительном опущении органов брюшной полости (выраженный энтероптоз).
Увеличение селез ѐ нки наблюдается при острых и хронических инфекционных за болеваниях:
— брюшной и возвратный тиф; вирусный гепатит; сепсис; малярия.
При заболеваниях кроветворной системы: острые и хронические лейкозы; гемолитическая анемия; тромбоцитопеническая пурпура. При болезнях печени и селез ѐ нки : острый и хронический гепатит; циррозы печени; тромбоз и сдавливание селезѐночной вены и др. При большинстве указанных заболеваний селезѐнка при еѐ ощупывании безболезненна, но становится особенно болезненной при инфаркте
этого органа, явлениях периспленита и быстром еѐ увеличении, которое способствует перерастяжению еѐ капсулы вследствие застоя крови в ней при тромбозе селезѐночной вены.
Изменение плотности (консистенции) селезѐнки бывает выраженным при хронических инфекционных заболеваниях, циррозах печени и лейкозах, когда она становится очень плотной; напротив, при острых инфекционных заболеваниях плотность селезѐнки не велика, а при сепсисе она особенно мягка, своеобразной тестоватой консистенции.
Поверхность селезѐнки при доступности еѐ пальпации обычно ровная, гладкая. При наличии периспленита, втяжений от перенесѐнных ранее инфарктов селезѐнки отмечается неровность еѐ края и поверхности; особенно явно бугристость еѐ поверхности наблюдается при эхинококке, кистах или сифилитических гуммах.
Подвижность селезѐнки значительна, но при перисплените она резко ограничена. В остальных случаях при резком увеличении селезѐнки дыхательная еѐ подвижность отсутствует, однако еѐ обычно все же удаѐтся смещать рукой при пальпации.
При обнаружении резко увеличенной селезѐнки констатируют наличие спленомегалии (большой селезѐнки). Нередко при циррозе печени, лейкозах пальпаторным способом устанавливается наличие не только увеличенной селезѐнки, но и одновременно увеличенной печени. Такой признак носит название гепатоспленомегалии (большой печени и селезенки).
Двенадцатиперстная кишка
Пальпацию двенадцатиперстной кишки проводят на участке живота выше и правее пупка. В норме этот начальный отдел тонкой кишки, начинающийся непосредственно от желудка не прощупывается и только в редких случаях можно пропальпировать горизонтальные его части.
При глубокой пальпации двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни важное диагностическое значение имеет определение в зоне расположения язвенного дефекта локальной болезненности, совпадающей с субъективной локализацией боли. При обострении заболевания этот признак наблюдается в 80% случаев. Кроме того, в области локализации язвенного дефекта нередко можно пальпировать воспалительный ин-фильтрат.
Доступной пальпации двенадцатиперстная кишка становится при хроническом дуодените. В этом случае она прощупывается уплотнѐнной и болезненной.