Червеобразный отросток и подвздошная кишка
При пальпации правой подвздошной области можно прощупать в 80-85% случаев не всю подвздошную кишку, а только еѐ конечную часть протяжѐнностью 15-20 см, которая поднимается снизу и слева из малого таза и соединяется с толстой кишкой. Пальпация этого отрезка тонкой кишки производится по направлению сверху вниз и слева направо в глубине правой подвздошной впадины.
В норме терминальный отдел подвздошной кишки прощупывается в виде мягкого, легко перистальтирующего и пассивно подвижного цилиндра толщиной приблизительно в мизинец, который при выскальзывании из- под пальцев издаѐт довольно громкое урчание.
В патологических условиях подвздошная кишка при прощупывании может быть спазмированной плотной, резко болезненной и малоподвижной (например, при болезни Крона).
Прощупывать червеобразный отросток можно только в том случае, если он не закрыт тонкими кишками или слепой кишкой, то есть при ретроцекальном его месторасположении он не доступен пальпации. Обнаружить червеобразный отросток намного легче, если предварительно найти слепую кишку и m. psoas, на которой лежит отросток. Для ощупывания этой мышцы больной должен приподнять правую ногу. Червеобразный отросток лучше прощупывается на сокращѐнном" брюшке этой мышцы.
У здоровых людей отросток пальпируется только в 20—25% случаев в виде очень тонкой, толщиной с гусиное перо, безболезненной трубочки, которая довольно плотной постоянной консистенции, не урчит. Иногда за отросток принимают пальпируемую дупликатуру брыжейки и лимфатический пучок. В этой связи необходимо отметить, что только тогда можно признать пальпируемый тяж за отросток, когда, кроме ясно определяемой слепой кишки, прощупывается ещѐ и примыкающая к ней часть подвздошной кишки.
При воспалении червеобразного отростка (аппендиците), когда происходит его утолщение, уплотнение и фиксация в результате спаек, возможность пальпаторного его определения намного возрастает.
Если отмечается напряжение мышц брюшного пресса при пальпации правой подвздошной области, то для расслабления их необходимо надавить лучевым краем кисти левой руки на область пупка.
Восходящая и нисходящая часть подвздошной кишки
Ощупывание этих частей толстого кишечника осуществляют с помощью бимануальной пальпации. С этой целью кисть левой руки подкладывают под левую (при пальпации восходящей части), а затем под правую половину поясницы (в том случае, когда ощупывают нисходящую часть ободочной кишки), а согнутыми в суставах пальцами правой руки оказывают давление на переднюю брюшную стенку в боковых отделах живота до возникновения ощущения соприкосновения с левой рукой и производят скользящие движения кнаружи перпендикулярно оси кишки, которая расположена вертикально в брюшной полости.
У здоровых людей эти части ободочной кишки пальпируются в виде цилиндра, толщиной 2—2,5 см, умеренной плотности, обладающего пассивной подвижностью, не урчащего, безболезненного. Особое внимание при ощупывании необходимо обращать на печѐночный и селезѐночный угол ободочной кишки, где часто локализуются опухоли толстой кишки.
Желудок и его отделы
Ощупывание желудка необходимо производить как в горизонтальном, так и вертикальном положении больного, поскольку в положении стоя пальпации становятся доступны те отделы желудка (малая кривизна, привратник), которые обычно скрыты под печенью в положении лѐжа.
Пальпацию производят четырьмя сложенными и слегка согнутыми пальцами правой руки. Вначале смещают кожу живота вверх на выдохе больного, а затем осторожно проникают вглубь живота и доходят до задней стенки брюшной полости, причѐм следует это делать постепенно, во время выдоха. Желудок или образование (опухоль), находящееся в нѐм, будучи придавленным к задней брюшной стенке, скользит под пальцами и далее выскальзывает из-под них. В это время исследующий должен составить представление о форме и величине пальпируемой части желудка. Наиболее часто и лучше таким путѐм можно прощупать большую кривизну и привратник желудка.
Большая кривизна в норме прощупывается в 50—60% случаев в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, на 2—3 см выше пупка. Еѐ обычно находят ощупывая подложечную область на разных уровнях.
Для подтверждения того, что прощупывается именно большая кривизна, необходимо определить нижнюю границу желудка другими способами (перкуторным способом, определением феномена — «шум плеска», стетакустической пальпацией) и если положение найденного валика совпадает с положением нижней границы желудка, - то12 в- данном случае можно сделать заключение о том, что пальпируется ни что иное, как большая кривизна.
При опущении желудка (гастроптозе) большая кривизна может находиться ниже пупка. В этом случае становится доступной для пальпации и малая кривизна желудка.
Привратник прощупывается справа от позвоночника, под краем печени. Его направление приблизительно совпадает с биссектрисой угла, образованного средней линией тела и восстановленного к ней перпендикуляра, проведѐнного на 3—4 см выше пупка. Поскольку привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо, то необходимо пальпаторное движение пальцами проводить в перпендикулярном к нему направлении, то есть слева сверху вниз и вправо.
В норме привратник прощупывается в 20—25% случаев в виде перистальтирующего (то сокращѐнного, то расслабленного) тяжа, издающего иногда слабое урчание при проскальзывании из-под пальцев. При спастическом сокращении привратника (пилороспазм) он может длительно оставаться плотным и тем самым симулировать раковую инфильтрацию.
В патологических случаях при ощупывании определяется разлитая или ограниченная болезненность в области желудка и соответствующей части брюшной стенки. Ограниченная болезненность иногда определяется в виде болевых точек и часто наблюдается при язвенной болезни желудка. Болевая чувствительность при пальпации желудка связана с наличием висцеро- сенсорного рефлекса: раздражения, вызываемые болезненными процессами в желудке по центростремительным путям переходят в спинной мозг и оттуда по соответствующим центробежным нервам передаются в виде болевых ощущений в зоны Захарьина—Геда (VII—IX грудные сегменты) на кожу, мышцы и париетальный слой брюшины. При наличии выраженной болезненности ощупывание желудка может также вызвать сильное сокращение мышц брюшного пресса (мышечная защита) в результате возникающего висцеромоторного защитного рефлекса. Возникновение этого рефлекса аналогично висцеросенсорному.
Пальпация желудка дает возможность для обнаружения опухолей привратника, большой кривизны и передней стенки желудка. Для определения опухоли малой кривизны желудка пальпацию необходимо проводить в вертикальном положении больного.
Поперечная ободочная кишка
Эта кишка подвержена большим вариациям в своѐм месторасположении. В одних случаях она идѐт поперечно от печѐночного к селезѐночному углу, несколько свисая вниз в центре, в других — она опускается низко, достигая малого таза. Иногда поперечная ободочная кишка направлена по диагонали к высоко расположенному селезѐночному углу. Поскольку положение еѐ непостоянно, то прежде чем пальпировать эту часть толстого кишечника необходимо определить нижнюю границу желудка, используя «перкуторную пальпацию» по Образцову. Отступив книзу на 2—3 см от найденной нижней границы желудка, приступают к пальпации поперечной ободочной кишки. Исследование производят сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами правой руки или обеих рук (бимануальная пальпация). Положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии ниже предварительно найденной нижней границы желудка, отодвигают кожу живота несколько вверх и начинают постепенно погружать руку (руки), пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, до соприкосновения с задней стенкой живота и затем скользят по ней книзу.
Физические свойства прощупываемой кишки зависят от еѐ содержимого: чем плотнее содержимое, тем более плотной пальпируется кишка. Кишка, переполненная газами, становится мягкой.
В норме поперечная ободочная кишка прощупывается в 60— 70% случаев в виде дугообразного и поперечно идущего цилиндра умеренной плотности, толщиной 2—2,5 см, легко смещаемого вверх и вниз, безболезненного и не урчащего.
В патологических условиях при пальпации кишки можно определить бугристость или твѐрдые конгломераты (опухоль), а также сужение кишки, причѐм выше сужения прощупывается раздутый еѐ участок с наличием перистальтики и громкого урчания.