По величине различают пульс большой и малый.
Большой пульс характеризуется хорошим напряжением и наполнением, малый — недостаточным напряжением и наполнением. Большой пульс всегда бывает полным, однако полный пульс при низком артериальном давлении, которое сопровождается понижением напряжения, не может быть большим. Большой пульс наблюдается при повышенной работе сердца (например, при недостаточности аортального клапана, тиреотоксикозе, лихорадке), когда значительно увеличивается ударный объѐм крови и частота колебаний давления в сосуде или снижается тонус артериальной стенки.
Малый пульс возникает в случаях уменьшения ударного объѐма крови, небольшого колебания артериального давления, что может быть обусловлено препятствием на пути изгнания крови из сердца в сосуды (стеноз устья аорты) или малого диастолического наполнения кровью левого желудочка (например, при митральном стенозе, когда левый желудочек недостаточно получает кровь из левого предсердия и, стало быть, изгоняет незначительное еѐ количество в аорту). При значительной кровопотере, острой сердечной и сосудистой недостаточности прощупывается малый, мягкий пульс в виде отдельных пульсовых -волн9-, а как бы сплошной нитью, протягиваемой под пальпирующим пальцем. Этот пульс носит название
нитевидного.
В нормальных условиях пульс ритмичен и величина пульсовых волн одинакова, то есть наблюдается так называемый равномерный пульс. При некоторых расстройствах сердечного ритма величина пульсовых волн становится различной, и в таких случаях пульс называется неравномерным. Иногда при тяжѐлом поражении миокарда (острый миокардит, распространѐнный инфаркт миокарда, некоторые формы миокардиопатии) определяется чередование больших и малых пульсовых волн на фоне ритмичного пульса. Это так называемый перемежающийся или альтернирующий пульс. Механизм возникновения этого вида пульса объясняют чередованием различных по силе сердечных сокращений: одно обычное сокращение, следующее за ним — слабое сокращение и т.д. По-видимому, подобное чередование различных по силе сердечных сокращений связано с нарушением скорости окислительно-восстановительного процесса в повреждѐнном миокарде. В редких случаях при заболеваниях перикарда (экссудативный и слипчивый перикардит), лѐгких и плевры (эмфизема лѐгких, бронхиальная астма большой плевральный выпот) во время глубоких дыхательных экскурсий пульс слабеет или совсем исчезает к концу вдоха. Появляется так называемый парадоксальный пульс, возникновение которого обусловлено уменьшением наполнения кровью сердца во время вдоха. Подобный пульс
может возникать также от причин экстракардиального характера, а именно: грудная клетка, приподнимающаяся во время вдоха, начинает сдавливать подключичную артерию между I ребром и ключицей, что способствует исчезновению пульсовых волн на лучевой артерии.
Форма пульса определяется характером подъѐма и падения внутриартериального давления во время прохождения пульсовой волны и зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы сердца.
Подъѐм пульсовой волны может совершаться очень быстро или довольно медленно, что зависит, главным образом, от скорости и объѐма |крови, которую левый желудочек выбрасывает в артериальную систему. Падение пульсовой волны может быть также то быстрым, то медленным, что находится в прямой зависимости от скорости оттока крови из артерии к периферии: быстрота падения пульсовой волны будет тем выраженней, чем скорее и сильнее происходит этот отток.
Пульс, сопровождающийся быстрым подъѐмом пульсовой волны и быстрым еѐ падением, носит название скорого или целерного пульса. Скорый пульс наблюдается в наиболее яркой форме при недостаточности клапана аорты. При этом пороке сердца увеличивается ударный объѐм крови (в левый желудочек поступает кровь не только из левого предсердия, но и из аорты через недостаточно закрытый клапан аорты во время диастолы) и повышается систолическое давление — соответственно этому быстро поднимается высокая пульсовая волна. Вследствие возврата крови из аорты в левый желудочек: во время диастолы происходит быстрое падение пульсовой волны и резкое снижение диастол и ческого давления. Таким образом, при аортальной недостаточности вследствие высокого пульсового давления пульс помимо скорого становится высоким, подскакивающим (ощущается в виде удара или скачка). В менее выраженной форме скорый пульс наблюдается при тиреотоксикозе, нервном возбуждении, анемиях, что обычно связано с понижением сопротивления периферических артерий и учащением сердечных сокращений.
В противоположность скорому пульсу различают медленный пульс, который характеризуется медленным подъѐмом пульсовой волны и постепенным еѐ спадением. Подобный пульс встречается при сужении устья аорты и при выраженном артериосклерозе, а также при повышенном периферическом сопротивлении кровотоку. Величина пульсовых волн при аортальном стенозе уменьшается вследствие того, что изгнание крови из левого желудочка значительно затрудняется и это приводит к медленному подъѐму давления в аорте. Поэтому пульс при данном пороке становится не только медленным, но и малым.
Необходимо отметить, что помимо вышеперечисленных свойств артериального пульса могут наблюдаться и другие его изменения. Так, например, в период снижения пульсовой волны может ощущаться новый подъѐм, как бы в виде второй пульсовой волны, которая намного слабее, чем первая основная волна. Подобный двойной пульс называется дикротическим. Ощущается дикротический пульс как сдвоенный удар (толчок), которому соответствует только одно сердечное сокращение. Вторая (дикротическая) волна пульса возникает в результате обратной волны крови, отражѐнной замкнутыми клапанами аорты. Степень выраженности дикротической волны зависит от тонуса артериальной стенки. При понижении тонуса периферических артерий (лихорадка, некоторые инфекционные заболевания) в условиях достаточной сократительной функции миокарда дикротическая волна возрастает и улавливается пальпацией.
В ряде случаев отмечается различие между пульсацией лучевой артерии на правой и левой руке. Это различие не касается частоты пульса, а только его наполнения и напряжения или времени появления пульсовой волны. Например, если на одной руке пульс прощупывается менее наполненным и напряжѐнным по сравнению с другой, то следует думать о сужении артерии по пути прохождения пульсовой волны. Подобный пульс называется различным. Ярким примером такого пульса может служить ослабление пульсации на лучевой артерии при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в результате сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием.
После изучения пульса на лучевой артерии необходимо его исследование на других артериях, а именно сонных, височных, бедренных, подколенных, тыла стопы и др. Определение пульса на указанных сосудах имеет важное диагностическое значение для выявления их поражения при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе, тромбозах артерий.
Исследование пульса на сонных артериях необходимо проводить поочерѐдно и при этом соблюдать осторожность, начиная с незначительного давления на стенку сонной артерии, чтобы не вызвать каротидный рефлекс, который вызывает резкое замедление сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца и значительного падения артериального давления. Появление пульса на сонных артериях является одним из информативных признаков эффективности проводимого массажа сердца при осуществлении лѐгочно-сердечной реанимации.
Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой области тотчас ниже пупартовой связки. С целью лучшего еѐ исследования необходимо попросить больного выпрямить бедро и немного повернуть его к наружи.
Для того, чтобы исследовать, пульс на подколенной артерии необходимо повернуть больною на живот и прощупывать этот сосуд в подколенной ямке.
Задняя большеберцовая артерия ощупывается в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой, а артерия тыла стопы — на тыльной поверхности стопы в первом межплюсневом пространстве ближе к его проксимальной части. При подозрении на облитерирующий эндартериит обычно начинают пальпировать эти две указанные артерии, пульс на которых резко уменьшается вплоть до полного его исчезновения.
Большое дифференциально-диагностическое значение при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы имеет обнаружение характерных различий величины пульса на руках и ногах. Это наблюдается при сужении перешейка (коарктации) аорты, при которой значительно уменьшается величина пульса на ногах, в то время как на артериях рук и сонных артериях величина пульсовых волн остаѐтся нормальной или даже увеличенной.
При болезни Такаяси обнаруживается полное исчезновение пульса (акротизм) на крупных сосудах, отходящих от дуги аорты (сонные, подмышечные, плечевые, лучевые артерии) вследствие облитерирующего артериита.