Другие пульсации, обнаруживаемые при пальпации области сердца и по соседству с ним.
Пульсация в надчревной области может возникать не только в результате деятельности сердца, но и проявляться за счѐт пульсации рюшной аорты и печени.
Надчревная пульсация, обусловленная сокращением самого сердца, определяется тотчас под мечевидным отростком и связано обычно или с низким стоянием диафрагмы ^например, при эмфиземе лѐгких) или с расширением и гипертрофии правого желудочка
Надчревная пульсация, вызванная аортой, локализуется значительно ниже мечевидного отростка. В этом случае удаѐтся прощупать аорту и таким образом убедиться в том, что пульсирует именно она. Аортальная надчревная пульсация встречается у истощѐнных или худощавых больных с расслабленной брюшной стенкой, иногда при аневризме (мешкообразном расширении) брюшной аорты. Другим отличительным признаком при надчревной пульсации, обусловленной гипертрофией правого желудочка, от аортальной пульсации служит следующий приѐм при глубоком вдохе пульсация, вызванная брюшной аортой, становится менее выраженной, в то время как при первой — она более отчѐтлива.
Печ ѐ ночная пульсация , выявляемая при ощупывании печени, может быть истинной или передаточной.
Истинная пульсация в виде так называемого положительное венного пульса наблюдается у больных пороком сердца — недостаточностью трѐхстворчатого клапана. Появление подобно пульсации печени при этом пороке связано с тем, что во время систолы сердца происходит обратный ток крови (струя регургитации) из правого желудочка в правое предсердие и далее распространяется в нижнюю полую и печѐночную вены. Таким образом, с каждым сердечным сокращением происходит повышенное кровенаполнение печени и еѐ синхронное набухание. Передаточная же пульсация печени возникает в результате передачи через печень сокращений сердца или пульсации аорты.
Для дифференциации этих двух форм печѐночной пульсации необходимо использовать следующий приѐм: охватив руками выступающий край печени, определяют, в каком направлении увеличивается печень с каждым сердечным сокращением. Если печень увеличивается во всех направлениях, то это печѐночная пульсация, то есть движения связаны с ритмическим наполнением кровью "всей печени. В том случае, когда при ощупывании печени перемещение еѐ с каждым пульсовым ударом происходит только в одном направлении, то это передаточная пульсация.
В тех случаях, когда невозможно охватить край печени, то для отличия передаточной пульсации от истинной используют другой приѐм. Прикладывают два сближенных между собой пальца (указательный и средний) на выступающую область печени: если оба пальца подскакивают, но при этом не разъединяются, то это передаточная пульсация печени; если же они не только подскакивают, но и несколько разъединяются между собой, то это истинная печѐночная пульсация.
При ощупывании аорты, которая производится на уровне рукоятки грудины с обеих сторон от неѐ в первом и втором межреберье, а также в ярѐмной ямке у здоровых лиц пульсация не определяется. Исключение составляют лишь очень худощавые субъекты (астеники с широкими межрѐберными промежутками), у которых нередко можно обнаружить пульсацию аорты справа от грудины во втором межреберье без всяких с еѐ стороны патологических изменений.Обычно пульсация аорты отчѐтливо прощупывается при еѐ расширении, причѐм, если расширена восходящая еѐ часть, то пульсация ощущается справа от грудины, а в случае расширения дуги аорты — в области рукоятки грудины. При аневризме аорты или значительном еѐ удлинении можно определить в ярѐмной ямке пульсацию аорты, которая носит название загрудинной (ретростернальной) пульсации. С целью определения этой пульсации опускают указательный палец за рукоятку грудины, предварительно предложив больному немного наклонить голову вперѐд и приподнять кверху плечи. При подобном ощупывании необходимо различать боковые пульсации, обусловленные движениями безымянной и левой сонной артерии и движения сверху зависящие от аорты.
Большое диагностическое значение для верификации пороков сердца имеет обнаружение пальпаторного феномена — симптома «кошачьего мурлыканья» — своеобразного сотрясения (дрожания) передней грудной стенки в области сердца, имеющего сходства с пальпаторным ощущением, получаемом при прикладывании руки на спину мурлыкающей кошки. Этот феномен возникает во время прохождения струи крови через значительно суженное клапанное отверстие, что вызывает еѐ турбулентное (вихревое) движение, передающееся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки, то есть симптом «кошачьего мурлыканья» зависит от тех же причин, что и образование шума при стенозах клапанных отверстий (по существу, этот пальпаторный феномен обусловлен высокоамплитудными, низкочастотными составляющими шума).
Для выявления этого симптома необходимо прикладывать пальпирующую руку плашмя на те точки, где принято выслушивать клапаны сердца.
«Кошачье мурлыканье» в зависимости его появления от фазы сердечной деятельности может быть систолическим или диастолическим. При стенозе устья аорты этот пальпаторный феномен в виде систолического дрожания обнаруживается на основании сердца во втором межреберье справа от грудины. Диастолическое «кошачье мурлыканье», которое определяется при ощупывании верхушки сердца, указывает на наличие митрального стеноза.
Пальпация артерий
Ощупывание артерий — это один из основных клинических методов оценки их состояния, а также определения свойств пульса. Ощупывание артерий производят концами 2—3 пальцев, постепенно нажимая на артерию до того момента, пока не будет выдавлена из неѐ кровь, а затем перекатывают пальцы над артерией и проводят по ней вдоль. В норме периферические артерии плоские, ровные, довольно эластичные и упругие.
При патологических изменениях артерии при ощупывании становятся:
—плотными из-за сильного напряжения мышечной оболочки (гипертоническая болезнь, артериальные гипертензии), образовании рубцовой ткани (артериосклероз) или из-за отложения в стенке артерий плотных веществ (соли кальция, холестерин);
—извитыми вследствие потери эластичности (в силу тех же причин, которые способствуют уплотнению артерий), поэтому сосуд начинает растягиваться и, становясь более длинным, начинает изгибаться, поскольку не может поместиться в своѐм ложе, на протяжении которого он проходит;
—неравномерно уплотнѐнными (чѐткообразными), иногда напоминая пальпаторные ощущения как при ощупывании гусиного горла (например, при обызвествлении артерий).
Ощупывание артерий даѐт представление о пульсе. Под артериальным пульсом подразумевают толчкообразные, периодические колебания стенок периферических артерий, возникающие синхронно с систолой сердца.
Пульс ощупывают обычно на лучевой артерии в нижнеи четверти предплечья, где она расположена непосредственно под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы, то есть в том месте, где она лежит поверхностно, сразу под кожей, на плотной кости. В тех случаях, когда невозможно исследовать пульс на лучевой артерии (например, массивные отѐки на руках, при отсутствии верхних конечностей), определение его проводят на сонной артерии у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща; или на височной артерии, на тыльной артерии стопы, задней берцовой артерии. Вначале определяют пульс на обеих руках и только при отсутствие разницы в его свойствах переходят к исследованию на одной руке. Чтобы было удобно прощупать пульс на лучевой артерии, необходимо большой палец поместить на тыльной стороне предплечья ,а все остальные пальцы на переднюю поверхность, где проходит артерия. Затем на артерию кладут 2—3 пальца и сдавливают еѐ с различной силой — как до полного прекращения кровотока в ней, так и до различной степени-8 ослабления- его и сжатия сосуда.
Исследование пульса заключается в определении его основных свойств: частоты, напряжения, наполнения, величины, формы (высоты) и ритма. Частота пульса определяется путѐм подсчитывания пульсовых волн (ударов) за 30 секунд с последующим умножением полученной цифры
на 2. Если ритм неправильный, необходимо определять частоту пульса в течении 1 минуты. Нормальная частота пульса у взрослых людей колеблется в пределах 60—80 в 1 минуту (у мужчин в среднем 70 в минуту, у женщин — 80) .
Если частота пульса меньше 60 в минуту, то такой пульс называется редким, при числе пульсовых ударов более 90 в 1 минуту пульс носит название частого.
При оценке частоты пульса необходимо учитывать, что у одного и того же субъекта она может изменяться в зависимости от психического состояния (например, волнение при врачебном осмотре, времени принятия пищи, двигательной активности, положения тела, глубины дыхательных экскурсий и т.д. Например, в горизонтальном положении частота пульсовых ударов на 10 реже, чем в вертикальном положении. При физиологических нормальных условиях частый пульс наблюдается во время физических и психических нагрузок, а редкий — при отрицательных эмоциях, у тренированных людей (спортсменов), иногда во время сна.
В патологических условиях частый пульс наблюдается при тахикардии, сердечной недостаточности, падении уровня артериального давления, анемии, тиреотоксикозе, выраженном болевом синдроме. Редкий пульс как патологическое явление встречается при микседеме (понижение функции щитовидной железы), некоторых формах аритмий (синусовая брадикардия, блокада проводящей системы сердца). Необходимо помнить о том, что повышение температуры тела на 1 градус вызывает учащение пульса на 8—10 ударов в 1 минуту.
При частых неритмичных сокращениях сердца (например при тахисистолической форме мерцательной аритмии) отдельные систолы левого желудочка становятся настолько неэффективными, что изгнание крови в аорту либо совсем не последует, либо еѐ поступает так мало (из-за малого ударного объѐма), что пульсовая волна не достигнет периферических артерий, то есть происходит выпадение пульса. В таких случаях необходимо подсчитать число сердечных сокращений и пульсовых волн в течение 1 мин. Выявленная разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанных за 1 мин. именуется дефицитом пульса, а сам такой пульс — дефицитным. Например число сердечных сокращений, сосчитанное у больного за 1 мин авняется 120, а число пульсовых волн за этот же промежуток времени — 0; дефицит пульса составляет 40, то есть 40 сокращений сердца является
Енеэффективными, поскольку не вызывают должного кровотока в периферических артериях. Чем выше дефицит пульса, тем не экономичней работа сердца, что, в целом, неблагоприятно сказывается на кровообращении.
Ритм пульса отражает характер сокращения сердца, в основном, левого желудочка. У здорового человека сокращения сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через почти равные промежутки времени (с разницей не превышающей 0,15 сек), то есть пульс ритмичный, регулярный или правильный, причѐм пульсовые волны по величине также равны между собой (равномерный пульс). При различного рода заболеваниях сердца, сопровождающихся расстройством сердечного ритма регулярность пульса нарушается и он становится аритмичным, нерегулярным, а также при этом часто отмечается различие по величине пульсовых волн (неравномерный пульс). Неравномерность пульсовых волн является следствием неправильности их чередования, например, более раннее возникновение импульса к сокращению сердца приведѐт к тому, что диастола окажется укороченной и в результате этого, при систоле, следующей за этой укороченной диастолой, будет изгнано крови в артериальную систему меньше, что отразится на величине соответствующей пульсовой волны, которая будет слабее. Характерным пальпаторным признаком желудочковой экстрасистолии является ощущение внеочередного, меньшего по наполнению сокращения пульса после которого очередная пульсовая волна нередко следует через более
длительный промежуток (компенсаторная пауза). Желудочковые экстрасистолы иногда могут проявляться через определѐнные промежутки времени. Так," например, экстрасистола, возникающая через каждую одну нормальную систолу, даѐт начало так называемому бигеминическому пульсу: две пульсовых волны (вторая — экстрасистолическая малая по наполнению) следуют друг за другом через равные промежутки времени, затем наступает более' длинная (компенсаторная) пауза.
Некоторые виды аритмий можно довольно легко выявить при пальпации пульса. Например, при дыхательной аритмии во время глубокого вдоха пульс учащается, а при выдохе — урежается. Причѐм, в большинстве случаев, при задержке дыхания * этот вид аритмии исчезает. При мерцательной аритмии пульс становится абсолютно аритмичным, то есть отдельные его волны следуют друг за другом через разные промежутки времени и они различные по величине. Для этого вида аритмии, в отличие от экстрасистолии, характерен дефицит пульса.
Напряжение пульса зависит от артериального давления. Степень напряжения пульса определяется той силой, которую необходимо оказать на сосуд пальпирующими пальцами для того, чтобы полностью прекратить пульсовую волну. Для определения напряжения пульса третьим пальцем постепенно давят на исследуемую артерию до тех пор, пока не перестанет ощущаться пульсовая волна под вторым пальцем.
По степени напряжения пульса оценивают состояние сосудистой системы, поскольку оно обусловливается тонусом артериальной стенки и боковым давлением кровяной волны (артериальным давлением). Различают твѐрдый, напряжѐнный пульс (при артериальной гипертензии) и легко сжимающийся, мягкий (при падении уровня артериального давления — артериальной гипотензии)
Под наполнением пульса подразумевают колебание объѐма или просвета (диаметра) артерии. Для определения этого свойства пульса используют следующий приѐм: вначале ощупывают артерию кончиками пальцев почти без надавливания на нее с целью выяснения индивидуального калибра или диаметра исследуемого сосуда, а затем определяют толщину его стенки, для чего производят ощупывание сосуда при таком надавливании пальцами, при котором в сосуде прекращается ток крови. С этой целью врач, пальпирующий пульс, средним пальцем надавливает на артерию с такой силой, чтобы ток крови в ней прекратился, а указательным пальцем исследует состояние еѐ стенки. О наполнении пульса будет свидетельствовать при сдавливании степень уменьшения объѐма артерии, при прекращении давления — степень увеличения еѐ объѐма в сравнении с толщиной стенки.
Степень наполнения пульса зависит:
—от ударного объѐма крови;
—от перераспределения крови в артериальной системе;
—от общего объѐма крови в организме.
Например, наполнение пульса уменьшается в том случае, если сердце в силу тех или иных причин (сердечная недостаточность, стеноз устья аорты и т.д.) выбрасывает в аорту меньше крови, а кровь скапливается в венах и это способствует тому, что артерии оказываются недостаточно наполненными. К снижению наполнения пульса приводит и перераспределение крови, например при шоке, когда происходит скапливание крови в сосудах внутренних органов брюшной полости, что приводит к уменьшению наполнения периферических артерий. При значительной кровопотере уменьшается общий объѐм крови в организме, что также способствует малому наполнению периферических сосудов. Пульс, малый по наполнению, именуется пустым пульсом. У здоровых людей (при нормальном ударном объѐме и достаточном кровенаполнении артерий) прощупывается пульс хорошего наполнения, именуемый в данном случае полным пульсом.
Величина пульса (пульсового толчка) даѐт представление об амплитуде колебаний артериальной стенки во время прохождения пульсовой волны и устанавливается на основании суммарной оценки двух предыдущих его свойств — наполнения и напряжения. На величину пульса влияет совместно и в том же направлении изменяющееся пульсовое давление и наполнение артерий, то есть величина пульса зависит от разницы степени напряжения и наполнения артерии в момент систолы и в момент диастолы. Чем больше амплитуда кровяного давления и кровенаполнения артерии, тем больше пульс. Оценка величины пульса даѐт представление о полезной работе сердца.