Пальпация грудной клетки
Пальпация грудной клетки да ѐ т возможн ость:
—уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки, еѐ размеров, дыхательных движений;
—выявить место и степень болезненности грудной клетки;
—определить еѐ резистентность (эластичность);
—изучить феномен голосового дрожания;
—обнаружить шум трения плевры и плеска жидкости в плевральной полости.
При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать следующие правила:
1. Исследования проводят в тѐплом помещении.
2. Руки исследующего должны быть достаточно тѐплыми с коротко остриженными ногтями.
3. Ощупывание выполняют ладонными поверхностями пальцев обеих рук, расположенных на симметричных участках грудной клетки.
4.При наличии болезненности грудной клетки, пальпацию необходимо проводить с особой осторожностью.
Пальпаторный способ позволяет лучше, чем при осмотре, определить дыхательную экскурсию и отставание одной половины грудной клетки при дыхании.
Для установления эластичности или резистентности грудной клетки производят сдавление еѐ руками спереди назад (в передне-заднем направлении) и в боковом направлении. При сдавливании в передне-заднем направлении ладонь правой руки прикладывается в области середины грудины, ладонь левой руки — в межлопаточном пространстве на том же уровне. Для определения резистентности грудной клетки при еѐ сдавлении в боковом направлении руки устанавливают по подмышечным линиям ближе к подмышечным впадинам (на уровне HI— V рѐбер). Пальпаторная оценка состояния межрѐберных промежутков проводится путѐм прикладывания пальцев рук последовательно в одном из межрѐберных промежутков как справа, так и слева.
В норме у лиц молодого возраста при пальпации грудной клетки и межрѐберных промежутков отмечается их эластичность, чувство податливости (они как бы пружинят). В старших возрастных группах эластичность грудной клетки уменьшается и она становится малоподатливой, ригидной, тоесть отличается повышенной сопротивляемостью при еѐ сдавливании. При патологических состояниях (например, гидротораксе, значительном уплотнении лѐгочной ткани, эмфиземе лѐгких, окостенении рѐберных хрящей) грудная клетка также становится ригидной.
Чтобы определить месторасположение и степень болезненности грудной клетки пальпацию проводят сверху вниз вначале на передней, затем на боковой и, наконец, на задней еѐ поверхности. Методично ощупывают кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, рѐбра, грудину, лопатки, позвоночник, межрѐберные промежутки.
Выявляемую болезненность грудной клетки пальпаторным способом необходимо отличить по характеру своего происхождения, которая может быть поверхностной или глубокой.
Поверхностная болезненность грудной клетки обусловлена поражением поверхностных еѐ тканей — кожи, мышц, нервов и костей, то есть встречается:
— при воспалительных процессах в мягких тканях (необходимо обращать внимание на местные признаки воспаления — покраснение, отѐчность, уплотнение, повышение температуры);при поражении межрѐберных мышц (характерна связь болезненности с дыхательными движениями и локализацией в межреберьях на всѐм их протяжении);
—при заболевании межрѐберных нервов (для невралгии характерны три болевые точки — у позвоночника, по средней подмышечной линии и у края грудины, поскольку в этих участках межрѐберные нервы близко подходят к поверхности); - при поражениях рѐбер и грудины (при переломе щадящее ощупывание даѐт возможность обнаружить не только болезненность в месте перелома, но и ощущение хруста).
Глубокая болезненность грудной клетки обусловлена воспалением листков плевры (плевральная боль при сухих плевритах) и имеет ряд особенностей, которые позволяют отличить еѐ от поверхностной болезненности:
—обычно плевральная боль усиливается при вдохе и отдаѐт в подложечную и подрѐберные области;
—плевральные боли ослабевают, если сдавить грудную клетку, поскольку этот приѐм способствует уменьшению еѐ подвижности, поверхностная же болезненность при этом будет усиливаться;
—в отличие от болей при миозите, невралгии, усиливающихся при сгибании туловища в поражѐнную сторону, плевральные боли резко увеличиваются при сгибании тела в здоровую сторону, так как этот приѐм способствует сближению и взаимному трению воспалѐнных листков плевры.
Обычно толщина кожной складки, образующейся от захвата указательным и большим пальцами на симметрично расположенных участках грудной клетки, одинакова. При значительном выпоте в плевральную полость, кожа на стороне поражения в нижней половине груди становится отѐчной, а стало быть толщина еѐ складки намного больше, чем на здоровой стороне (признак Винтриха).
Пальпация грудной клетки используется также для определения феномена — голосового дрожания. Голосовое дрожание, определяемое на ощупь, представляет собой сотрясение грудной Стенки, вызванное передающимися через стенки бронхов к ней колебаний голосовых связок при произношении слов.
Методика определения голосового дрожания заключается в следующем:
—ладони обеих рук прикладывают на симметричные участки грудной клетки; предлагают больному громко, по возможности, низким голосом произносить слова, содержащие большое число гласных и букву «р»; тридцать три, сорок четыре или раз, два, три (подобные слова дают наибольшую вибрацию голоса и, таким образом, колебания с голосовых связок лучше проводятся по столбу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку);
—голосовое дрожание определяют и оценивают в симметричных участках всей поверхности грудной клетки сверху вниз, а именно: вначале на передней, затем на боковой и, наконец, на задней поверхности грудной клетки.
У здорового человека в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой, причѐм сильнее оно выражено в верхних частях, нежели в нижних, что объясняется более коротким расстоянием до верхней области голосовой щели. У женщин и детей голосовое дрожание воспроизводится менее отчѐтливо, нежели у мужчин, что зависит от особенности их голоса (у мужчин голос низкий, а у женщин и детей — высокий тембр голоса).
Голосовое дрожание в патологических условиях может быть усилено или ослаблено.
Усиление голосовою дрожания наблюдается:
—при уплотнении лѐгочной ткани различного происхождения (долевое воспаление лѐгких, инфаркт лѐгкого, спадание лѐгкого в результате скопления жидкости или воздуха в плевральной полости и т.д.). Известно, что плотные тела лучше проводят звук, стало быть, если стенки бронхов, через которые дрожание передаѐтся на грудную стенку, будут окружены плотной(безвоздушной) лѐгочной тканью, то это будет способствовать усилению голосового дрожания;
—при наличии полостей в лѐгких или бронхах (например, туберкулѐзная каверна, полость абсцесса, причѐм, сообщающийся бронх должен
быть проходимым; крупные бронхоэктазы). Это объясняется тем, что с одной стороны полость является резонатором (усилителем) вибраций
- 6 -
голоса, а с другой стороны вокруг полости обычно имеется реактивный воспалительный процесс, ведущий к уплотнению лѐгочной ткани.
—Ослабление голосового дрожания, вплоть до полного его исчезновения, наблюдается:
—при закрытии (закупорке слизистой пробкой, тканью растущей опухоли и т.д.) бронха;
— при отдалении бронха от стенки грудной клетки (например, при заполнении плевральной полости воздухом или жидкостью, или когда бронхи отдаляются от грудной стенки плотным образованием — опухолью).
Необходимо подчеркнуть, что выявляемое у женщин ослабление голосового дрожания не может использоваться в качестве диагностического теста, поскольку у них оно плохо определяется и в норме. В подобных случаях целесообразнее использовать аускультативный приѐм — бронхофонию, с помощью которой наиболее достоверно можно судить о наличии ослабления проведения звука на грудную клетку. При оценке силы голосового Дрожания необходимо учитывать степень развития мышц, подкожно-жирового слоя, что оказывает существенное влияние на толщину стенки фудной клетки.
Пальпаторным способом также можно определить ощутимые вибрации грудной стенки при наличии низких (басовых) сухих хрипов в бронхах, шум трения плевры при сухих плевритах, крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе.
Пальпация сердца
Пальпация сердца направлена прежде всего на точное определение локализации верхушечного и сердечного толчка, а также выяснения характера пульсации и дрожания грудной стенки в области проекции сердца и крупных сосудов.
Возникновение верхушечного толчка связывают с тем, что в начале систолы сердца (период напряжения, когда клапаны закрыты) оно переходит из мягкого (расслабленного) состояния, в котором находился миокард во время диастолы, в твѐрдое (напряжѐнное). В это время верхушка сердца перемещается вперѐд и опираясь на переднюю стенку грудной клетки, приподнимают еѐ. В норме тонкий слой лѐгочной ткани, отделяющий верхушку сердца от грудной стенки, не мешает ощупыванию верхушечного толчка, однако при выраженной эмфиземе лѐгких он может не пальпироваться.
С целью определения верхушечного толчка прикладывают ладонь правой руки к груди обследуемого таким образом, чтобы основание кисти располагалось около грудины, а пальцы рук были направлены к передней подмышечной линии между III—VI ребрами. С целью облегчения пальпации верхушечного толчка у женщин, им предлагают отвести правой рукой левую грудную железу вверх и вправо. При обнаружении верхушечного толчка меняют положение пальпирующей руки таким образом, чтобы мякоть концевых фаланг трѐх согнутых пальцев находилась в межреберье перпендикулярно ходу рѐбер и затем подробно исследуют верхушечный толчок, определяя его локализацию, ширину, высоту, силу или резистентность.
Локализация верхушечного толчка в вертикальном положении у здорового человека приблизительно соответствует левой границе относительной тупости сердца и обычно находится в V межреберье на 1— 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Локализация верхушечного толчка зависит от положения тела и глубины дыхательных движений. Верхушечный толчок смещается при положении на левом боку на 3—4 см, при положении на правом боку — на 1,5—2 см. а иногда он может исчезать, так как бывает прикрыт ребром. При глубоком вдохе толчок немного опускается, при глубоком же выдохе — поднимается, причѐм смещаемость сердца наиболее значительна у худощавых лиц астенического сложения. Следует обратить внимание на то, что если верхушечный толчок при изменении положения тела не смещается, это указывает на наличие плеврокардиальных спаек.
Патологическое смещение верхушечного толчка может быть связано как с заболеваниями сердца, так и с внекардиальными причинами.
Смещение верхушечного толчка при заболеваниях сердца встречается:
—при дилатации (расширении) и гипертрофии левого желудочка (значительная миогенная дилатация левого желудочка способствует смещению верхушечного толчка не только влево, но и вниз; при этом он может прощупываться в VI—VII межреберье по передней и даже по средней подмышечной линии);
—при увеличении правого желудочка (влево верхушечный толчок смещается при этом от того, что увеличенный правый желудочек оттесняет левый желудочек; толчок при увеличении правого желудочка, в отличие от того, что происходит при увеличении левого желудочка, не смещается вниз);
—при увеличении всей массы сердца (вследствие аортальных и митральных пороков сердца, недостаточности трехстворчатого клапана, гипертонической болезни);
— при врождѐнной аномалии (декстрокардия) верхушечный толчок обнаруживается справа в IV—V межреберье немного внутрь от правой сосковой линии, то есть наблюдается обратное (зеркальное) расположение верхушечного толчка.
Смещение верхушечного толчка, которое не связано с заболеваниями сердца, наблюдается:
при высоком или низком стоянии диафрагмы (ожирение, беременность, асцит, выраженный метеоризм, эмфизема лѐгких, (астенический тип телосложения и т.д.);
— при наличии выпота или газа в правой плевральной полости верхушечный толчок смещается влево;
— при левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в перикарде верхушечный толчок не прощупывается;
—при сморщивании лѐгких и плевроперикардиальных спайках верхушечный толчок смещается в больную сторону (в тех случаях, когда сердце перетягивается вправо и фиксируется спаечным процессом, говорят о приобретѐнной декстрокардии, при которой в отличие от врождѐнной верхушечный толчок локализуются у правого края грудины).
Необходимо помнить, что в норме в 30—35% случаев верхушечный толчок не прощупывается, так как он закрыт ребром.
Ширина верхушечного толчка определяется величиной площади производимого им сотрясения грудной клетки. У здорового человека эта площадь занимает 1,5—2 см" (диааметр 1-2 см). Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5 см", то такой толчок называется ограниченным. Он встречается при эмфиземе лѐгких, узких межреберьях, а также при низком стоянии диафрагмы, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме. В тех случаях, когда площадь верхушечного толчка более 2 см , то его называют разлитым. Наиболее частой причиной разлитого верхушечного толчка является увеличение размеров сердца, особенно левого желудочка (например, при недостаточности митрального и аортального клапанов артериальной гипертензии и др.). Ширина верхушечного толчка увеличивается при сморщивании нижнего края левого лѐгкого, широких межрѐберных промежутках, смещении сердца кпереди большой опухолью средостения и т.д.
Под высотой верхушечного толчка подразумевают величину размаха (амплитуда колебания) стенки грудной клетки, производимой верхушечным толчком. В норме высота верхушечного толчка приблизительно соответствует 1 см.
Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца и, как правило, изменяется в одном направлении с его шириной.
При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, то есть состояниях, когда усиливаются сокращения сердца, соответственно возрастает высота верхушечного толчка. В случаях же, когда сердце оттеснено кзади или при увеличении толщины грудной стенки (ожирение, хорошо развитая мускулатура) высота верхушечного толчка уменьшается.
Сила верхушечного толчка измеряется той величиной давления, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы рук. Сильный верхушечный толчок (приподнимающийся) наблюдается при гипертрофии левого желудочка. Необходимо отметить, что усиленный
верхушечный толчок является единственным прямым физическим признаком гипертрофии левого желудочка, имеющим важное значение в диагностике этого состояния. При резкой гипертрофии левого желудочка, сочетающейся с его расширением (эксцентрическая гипертрофия), вер-хушечный толчок приобретает конусообразную форму, то есть становится куполообразным, что обычно бывает характерно для аортальной недостаточности.
Сила верхушечного толчка не всегда соответствует его ширине и высоте. Известны условия, при которых ширина и высота толчка значительно изменяются, а сила не меняется, например, при тонкой грудной стенке верхушечный толчок становится шире и выше, хотя сила его не меняется. Широкий и высокий верхушечный толчок сам по себе ещѐ не указывает на сильные сокращения сердца: больное сердце может давать распространѐнный толчок и при ослабленных сокращениях. Однако необходимо заметить, что при всех прочих равных условиях всѐ-таки сильные сердечные сокращения сопровождаются и- более7- широким высоким верхушечным толчком, а слабые же сокращения, напротив, менее широким и высоким.
Ослабление верхушечного толчка бывает также при ожирении, узких межрѐберных промежутках, эмфиземе лѐгких, выпотном перикардите и т.д.
При пальпации верхушечного толчка необходимо определить ещѐ одно его важное свойство — резистентность, то есть получить представление о плотности самой сердечной мышцы. При гипертрофии левого желудочка плотность его мышцы значительно увеличивается, то есть верхушечный толчок становится резистентным. Таким образом, для гипертрофии левого желудочка характерен разлитой, высокий, усиленный и резистентный верхушечный толчок.
И, наконец, верхушечный толчок может быть отрицательным, то есть когда вместо движения грудной стенки вперед сердечное сокращение даѐт, наоборот, втягивание еѐ вовнутрь. Отрицательный верхушечный толчок обусловлен обширными сращениями околосердечной сумки с окружающими органами или полным еѐ заращением.
У здоровых людей сердечный толчок отсутствует. Он возникает в результате сокращения всего сердца, главным образом, прилегающим к грудной клетке правым желудочком и представляет собой сотрясение обширной площади грудной клетки, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Прощупывание выраженного сердечного толчка указывает на наличие значительной гипертрофии правого желудочка.