При ощупывании кожи определяется ее упругость, влажность, температура.
А.И. Бушманов
ПАЛЬПАЦИЯ
ПЕРКУССИЯ
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Новосибирск, 1997
Аннотация
А. И. Бушманов. «Пальпация, перкуссия, аускулътация» (Под ред. проф. Ю. А. Храмова). Новосибирск, 1996. Пособие представляет собой краткое изложение трѐх важнейших методов исследования больных — пальпация, перкуссия и аускультация.
Потребность в издании данного пособия диктуется тем, что в учебниках по пропедевтике внутренних болезней изложены различные методические и технические подходы, которых придерживается та или иная терапевтическая школка. В процессе обучения студентов этому разделу диагностики внутренних болезней мы следуем рекомендациям и концепциям, которые были разработаны основателем Сибирской школы терапевтов — М. Г. Курловым. Найти эти сведения можно в книге А. А. Ковалевского «Перкуссия и аускультация», изданной в Томском университете в 1956 году, но она недоступна подавляющему большинству студентов и врачей, так как является в настоящее время библиографической редкостью.
Пособие предназначается для врачей и студентов.
Приносим извинения за качество издания, допущенные опечатки и ошибки при редактировании.
Содержание
Часть I
Пальпация
Способы пальпации………………………………………………………………
Пальпация внешних покровов, костно-мышечной системы, лимфатических узлов, щитовидной железы………………………
Пальпация грудной клетки……………………..……………………………
Пальпация сердца………………………………………………………………………
Пальпация артерий………………………………………………..
Пальпация органов брюшной полости……………………..
Общие правила пальпации………………………………………………………
Поверхностная ориентировочная пальпация…………………………
Техника и методика поверхностной пальпации живота…….
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова Стражеско……………………………………………………………..
Правила пальпации………………………………………………………………
Методика пальпации………………………………………..………………………
Сигмовидная кишка………………………………………………………………….
Слепая кишка……………………………………………………………………………
Червеобразный отросток и подвздошная кишка ………….………
Восходящая и нисходящая часть подвздошной кишки………
Желудок и его отделы……………………………………………………………
Поперечная ободочная кишка……………………..…………………………
Печень и желчный пузырь……………………………………………………..
Селезѐнка ……………………………………………………………………………….
Двенадцатиперстная кишка……………………………………….……………
Поджелудочная железа……………………………………………………………
Почки………………………………………………………………………………………..
Часть II
Перкуссии
Виды и способы перкуссии…………………………………………………………
Сравнительная перкуссия лѐгких……………………….……………………
«Гамма звучности» — выявление распределения звучности………………………………………………………………………………………
Изменение лѐгочного звука при патологических состояниях………………………………………………………………………………..…
Изменение лѐгочного звука в зависимости от поражения самой лѐгочной ткани…………………………………………..……………………
Изменение нормального лѐгочного звука оттвнелѐгочныхтпричин.......................................................
Топографическая перкуссия лѐгких………………………………………
Нижние границы лѐгких………………………………………………………………
Подвижность нижних лѐгочных краѐв…………………………………
Перкуссия сердца………………………………………………………………
Техника и методика перкуссии…………………………………………
Определение границ относительной тупости сердца………
Определение конфигурации сердца…………………………………
Определение границ абсолютной тупости сердца……………
Определение размеров сердца…………………………………………
Изменение границ относительной, абсолютной тупости сердца и размеров сосудистого пучка ……………………………………
Перкуссия печени……………………………………………………………………
Техника перкуссии …………………………………………………………………..
Изменение положения печени и еѐ размеров………………….………
Общее увеличение размеров печени…………………………..……………
Неравномерное увеличение размеров печени…………….……………
Перкуссия селезѐнки…………………………………………………..………………
Изменение размеров селезѐнки…………………………….……………………
Перкуссия живота………………………………………………………………………..
Часть III
Аускультация
Виды аускультации……………………………………………………………..…
Техника выслушивания…………………………………………………………
Общая методика выслушивания……………………………..……………
Аускультация л ѐ гких ……………………………………………
Аускультация лѐгких должна производиться по определѐнному плану с соблюдением некоторых условий………………………………………………………………………………….
Основные дыхательные шумы……………….………………………………...
Везикулярное дыхание………………………………………………………….
Изменение везикулярного дыхания………………………………………
Уменьшение доступа воздуха в альвеолы………………………………..
Ограничение самих дыхательных движений……………………………
Препятствия для нормального проведения собственно лѐгочных шумов на периферию грудной клетки………………….
Патологическое саккадированное дыхание………………………….
Бронхиальное дыхание……………………………………………………………
Патологическое бронхиальное дыхание………………………………..
Побочные дыхательные шумы……………………………………………….
Хрипы…………………………………………………………………………………………
Сухие хрипы…………………………………………………………………………….
Влажные хрипы…………………………………………………………………………
Консонирующие хрипы……………………………………………………………..
Крепитация………………………………………………………………………………….
Шум трения плевры……………………………………………………………………
Бронхофония……………………………………………………………………………….
Аускультация сердца…………………………………………………
Правила аускультации сердца……………………………………………………
Происхождение и характеристика нормальных тонов сердца
Распознавание основных тонов сердца……………………………………..
Изменение тонов сердца.Усиление и ослабление обоих тонов сердца ………………… ……..…………………………………………………………..
Изменение силы I тона……………………………………………………………
Изменение силы II тона……………………………………………………………..
Расщепление и раздвоение тонов сердца…………………………………
Добавочные тоны сердца……………………………………………………………
Изменение нормального темпа и ритма сердечных тонов…..
Аритмии сердца…………………………………………………………………………..
ШУМЫ сердца…………………………………………………………..
Шумы при органических пороках сердца………………………………
Недостаточность митрального клапана …………………………………..
Сужение левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)……………………………………………………………………
Недостаточность клапонов аорты……………………………………………..
Сужение устья аорты………………………………………………………………....
Недостаточность трѐхстворчатого клапана……………………………..
Неорганические эвдокардиальные шуму………………………………….
Внесердечные (экстракардиальные) шумы…………………………….
Аускультация периферических сосудов ……………………..……
Аускультация артерий……………………………………………………………
Аускультация вен…………………………………………………………..…………
Аускультация других органов……………………………………………
Пищевод……………………………………………………………………………
Желудок………………………………………………………………………………
Кишечник……………………………………………………………………………
I ЧАСТЬ
Пальпация
Пальпация (лат. palpatio— ощупывание) — один из важнейших клинических методов исследования, основанный на тактильном и термическом ощущении, а также на стереометрическом и мышечном чувстве с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и выявления некоторых функциональных изменений в организме.
Различают поверхностную (собственно осязательную), глубокую и полостную пальпацию.
Для исследования при помощи поверхностной пальпации служит:
чувство осязания, то есть тактильные ощущения (от прикосновения), при помощи которых определяется характер поверхности (гладкая, шероховатая, скользкая, липкая);
термическое ощущение, дающее возможность определить температуру кожи, а также степень еѐ влажности, поскольку испарение создаѐт ощущение охлаждения (холодный, липкий пот).
При исследовании с помощью глубокой пальпации служит:
мышечное чувство, то есть ощущение напряжения собственных мышц, испытываемое и подсознательно измеряемое врачом при пальпации органов больного. Мышечным чувством определяется консистенция (степень сопротивления давлению), то есть мягкость, упругость, твѐрдость, податливость.
— стереометрическое чувство (ощущение пространства), связанное с движением, производимыми при пальпации исследуемого органа в различных направлениях. Пространственным чувством совместно с мышечным определяется форма, положение, пассивная и активная смещаемость органов и взаимоотношение между ними, а также более грубо выраженная неровность их поверхности.
При пальпации необходимо принимать во внимание и вызываемые ощупыванием ощущения больного, характер которых он описывает, причѐм боль и неприятные ощущения у больного могут проявляться стонами, мимикой и другими рефлекторными движениями. Подобным образом можно установить симптомы изменѐнной чувствительности — болевые точки, участки или целые области.
Пальпация — метод старый, известный еще врачам древности: о ней упоминается в сочинениях Гиппократа, где встречаются указания на ощупывание печени и селезѐнки. Для обнаружения некоторых физиологических (функциональных) явлений во внутренних органах, пальпацией стали пользоваться приблизительно в середине XIX века. Например, изучение голосового дрожания, верхушечного толчка — прочно вошло в клинику со времѐн Лаэннека, Шкоды' Пиорри. Систематическое изучение брюшной полости методом пальпации начало осуществляться с конца XIX века после опубликования работ Гленара, В. П. Образцова и его ученика Н. Д. Стражеско.
Несмотря на кажущуюся простоту использования метода пальпации, он в действительности требует большого опыта и умения. Одни врачи систематически упражняясь, приобретают значительное искусство ощупывания, напротив, другие, недостаточно старательно занимаясь этим способом исследования, делают грубейшие ошибки, будучи не в состоянии даже нащупать достаточно крупную и неглубоко лежащую опухоль, обнаружить полюс почки и т.д.
Значительную трудность представляет толкование данных, получаемых с помощью пальпации, особенно при ощупывании внутренних органов, скрытых наружными покровами, иногда довольно толстыми. Ощупывая пальцами какое-либо тело, например, в брюшной полости исследующий должен, пользуясь своими знаниями топографической анатомии, призвать на помощь, кроме того, логическое мышление, то есть следовать
принципу старых клиницистов — «пальпируя, думать и, думая, пальпировать». Таким образом, ни один другой метод не чреват столь серьѐзными ошибками, как метод пальпации, но вместе с тем именно он часто даѐт решающие, диагностически значимые результаты.
Условия, которые необходимо соблюдать при пальпации:
—пальпацию проводят в тѐплом помещении, руки исследующего должны быть достаточно теплыми, ногти коротко остриженными. Если пальпация вызывает болезненность, еѐ следует проводить с особой осторожностью;
—положение больного должно быть таким, при котором облегчается доступ к тем или иным пальпируемым внутренним органам. В зависимости от того какие органы ощупываются, положение больного может быть: лежачее, на боку, стоячее, колено локтевое. При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду, например, через брюшную стенку, осязательное ощущение возникает только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности среды. Одним из основных моментов, затрудняющих ощупывание внутренних органов, является напряжение мышечного слоя. С целью ликвидации этого напряжения необходимо предложить больному изменить положение туловища и конечностей. Так, например, для расслабления мышц брюшной стенки больной, находящийся в положении лѐжа на спине, должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах. Пальпацию органов брюшной полости лучше осуществлять в положении больного лѐжа на твѐрдом основании — кушетке. В случае необходимости пальпируют больного в тѐплой ванне, поскольку в этих условиях мышцы хорошо расслабляются;
—положение врача должно быть удобным, так как это обеспечивает свободу движении; особенно важно, чтобы удобно располагалась пальпирующая рука, так как в противном случае она быстро устаѐт и осязательное восприятие притупляется. Целесообразнее всего, чтобы врач сидел справа от постели больного лицом к нему (это даѐт возможность наблюдать болевую реакцию по мимике), так, чтобы его таз находился на уровне таза больного;
—использование дыхательных движений больного, чтобы рука врача могла проникать вглубь при пальпации органов брюшной полости, при этом нужно пользоваться не только моментом выдоха, но и моментом вдоха, который тоже должен быть использован для диагностических заключений. Дышать больной должен глубоко, желательно через рот, пользуясь так называемым брюшным типом дыхания.
Способы пальпации
Различают поверхностную и глубокую пальпацию.
Поверхностная пальпация осуществляется всей ладонью, свободно положенной плашмя, без надавливания. Этот способ используется для начального ориентировочного исследования соответствующей области и является предварительным этапом пальпации.
Глубокая пальпация является основным видом этого метода исследования. Она выполняется пальцами с применением существенного ими давления, причѐм рука должна сохранять более или менее пассивное положение.
В настоящее время используется метод глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости по Образцову—Стражеско. При проведении пальпации этим методом кончики-4- пальцев должны проникать вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышц брюшного пресса, и по достижении достаточной глубины скользят в направлении поперечной оси исследуемого органа, причем скользящие движения производятся не на коже, а вместе с кожей. Прощупываемый орган или тело придавливается к задней стенке брюшной полости.
Необходимо также различать разновидности глубокой пальпации:
—проникающую пальпацию, при которой кончиком одного пальца проникают глубоко на каком-нибудь ограниченном участке тела для определения болевых точек;
—бимануальную пальпацию, когда ощупывают обеими руками, причѐм левой рукой исследуемый орган приближают навстречу правой. Эта пальпация позволяет в какой-то мере охватить обеими руками исследуемое тело — почку, опухоль в брюшной полости и т.д.;
— толчкообразную (баллотирующую) пальпацию, при которой тремя- четырьмя пальцами, прижатыми друг к другу, производят несколько коротких и сильных толчкообразных нажимающих движений. Этот способ пальпации незаменим для обнаружения в брюшной полости жидкости и используется также при ощупывании почек.
Полостная пальпация осуществляется дигитальным способом (пальцами), например для ощупывания стенок прямой кишки, а через них — предстательную железу, матку и т.д.
Пальпация внешних покровов, костно-мышечной системы, лимфатических узлов, щитовидной железы
При ощупывании кожи определяется ее упругость, влажность, температура.
Упругость (тургор, эластичность) кожи зависит от состояния ей коллоидов, степени кровенаполнения и содержания в ней жидкости. У здорового человека кожа упруга и кожная складка тот - час расправляется. При старении, различных хронических заболеваниях, состояниях, сопровождающихся длительной потерей жидкости (изнуряющие поносы, непрерывная рвота и т.д.) упругость кожи резко понижается. Кожу в таких случаях легко взять складку, мять еѐ, и она становится морщинистой. Потерей этого свойства кожи в значительной степени объясняется образование морщин на лице и осунувшийся вид лица после тяжѐлой болезни.Влажность кожи, так же, как и температура тела, определяется на ощупь. Определение последней позволяет установить наличие жара. Горячая, сухая кожа характерна для лихорадящих больных, например, у лиц с наличием долевой пневмонии в начальной стадии заболевания; напротив, при критическом падении температуры у этих больных отмечается холодная, влажная кожа (холодный, липкий пот).
При ощупывании кожи одновременно производится исследование подкожной клетчатки. При нормальной выраженности подкожной клетчатки
— жирового слоя — его складка, образованная захватом двумя пальцами (между большим и указательным пальцем) в области трѐхглавой мышцы должна равняться у здорового человека примерно 1,2—1,6 см. При резком уменьшении подкожного жирового слоя кожу легко взять в складку, толщина которой значительно меньше 1 см. При ожирении толщина складки более 1,6 см, причѐм сильное отложение жира мешает образованию складки, так как кожа сильно натягивается (даже в том случае, когда сама кожа недостаточно упруга). При пальпации можно определить неравномерное распределение жирового слоя, наличие в нѐм жировых узлов (липом), которые иногда бывают болезненными, обнаружить опухоли, исходящие из кожи или подкожной клетчатки. Необходимо указать, что методом пальпации можно выявить различные воспалительные инфильтраты в подкожном слое.
Большое диагностическое значение имеет обнаружение отѐчности. Отѐки при заболевании внутренних органов обычно начинаются в подкожной клетчатке как в ткани, наиболее пористой, богатой межтканевыми щелями и имеющей гидрофильные свойства. Большие отѐки, безусловно, видны невооружѐнным глазом, но на глаз трудно установить наличие небольшой, только что начинающейся отѐчности наружных покровов, так называемой их пастозности. Последняя определяется только при помощи пальпации: при надавливании пальцем остаются ямки, которые постепенно сглаживаются. При выполнении этого приѐма необходимо прижимать ткани к плотной поверхности той или иной кости, например, к голени, бедру.
При ощупывании мышц дают оценку развития мышечной системы, что имеет значение для суждения о еѐ крепости, тренировки и профессии больного. При длительно текущих хронических заболеваниях мышцы постепенно атрофируются, становятся вялыми и тонкими, при этом их сократительная способность уменьшается. Важно обнаружить ограниченные атрофии в тех или иных мышцах, что наблюдается при заболеваниях соответствующих нервов, костей и суставов в результате иммобилизации или трофических расстройств, а также их паралич, как следствие полного прекращения функции мозга, или парез, как следствие резкого ослабления функции мозга.
При воспалении мышц (миозитах), а также при кровоизлияниях в мышцы пальпаторно обнаруживается их болезненность, очаги припухания и уплотнения.
Ощупывание сухожилий позволяет выявить их утолщение в связи с воспалением влагалищ, ограниченные уплотнения по ходу сухожилия в виде узелков (ревматические или ревматоидные), причѐм подобные образования можно также обнаружить и в апоневрозе головы. Сухожильные сумки часто увеличиваются за счет выпота при их воспалении, что встречается при ревматических болезнях (ревматизм, ревматоидный полиартрит и др.)
Пальпация костей даѐт возможность определить состояние скелета, а именно установить наличие костных деформаций в виде искривлений, утолщений, костных опухолей и мозолей, переломов и т. д. При надавливании на плоские кости или эпифизы трубчатых костей можно выявить их значительную болезненность, обусловленную значительной гиперплазией костного мозга у больных лейкозом и некоторыми видами анемий.
Очень важно ощупывание суставов, позволяющее установить их увеличение, припухлость, деформацию, уплотнение, болезненность, наличие выпота в суставной полости. Глубокую пальпацию необходимо производить двумя пальцами, охватывающими сустав. Этим приѐмом можно определить болезненность суставной капсулы и т.д. Бимануально, то есть двумя руками (ладонями), определяется свободная жидкость в суставе (чаще в коленном), С этой целью больного укладывают на кушетку на спину, ноги должны быть в расслабленном состоянии и по возможности полностью разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач ладонями обеих рук сжимает сбоку стенки коленного сустава и располагает большие пальцы рук на надколеннике. Затем коротким энергичным движением исследующий большими пальцами толкает
надколенник к передней поверхности суставного конца бедра. Если в полости сустава имеется жидкость, то пальцы врача ощущают слабый толчок от удара надколенника о бедро. Это и есть симптом баллотирования надколенника, указывающий на наличие 5 мл и более синовиального выпота в суставе.
Ценные данные для диагностики даѐт пальпация лимфатических узлов. Чтобы ощупать их, необходимо делать скользящие, а для более точного ощупывания — круговые движения одним, двумя или тремя средними пальцами. Лимфатические узлы подмышечной области наиболее удобно ощупывать тремя средними пальцами, введѐнными в ямку возможно глубже кверху, после чего, прижимая к грудной стенке концы пальцев, производят ими скользящие движения сверху вниз.
Наиболее значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме. Для указанных заболеваний характерна системность и множественность поражения лимфатических узлов: вначале обычно бывают вовлечены лимфатические узлы какой-нибудь одной группы, затем поражаются остальные группы лимфатических узлов. Между тем, необходимо знать, что причиной увеличения лимфатических узлов могут быть не только заболевания системы крови, но и другие болезни (туберкулѐз, туляремия и др.), включая метастазы рака в них (например, метастазы рака желудка в лимфатический надключичный узел слева, так называемая Вирховская железа).
При ощупывании лимфатических узлов необходимо определить их количество, форму, размеры, диаметр, болезненность, плотность, а также свободны они или спаяны между собой.
Увеличенные лимфатические узлы при лейкозах болезненны, никогда не спаиваются с кожей, не нагнаиваются и не образуют свищей в отличие от их поражений другой этиологией (туберкулѐз, гнойный лимфаденит и др.). При лимфолейкозе лимфатические узлы эластически-тестоватой консистенции, напротив — при лимфогранулематозе или лимфосаркоме они каменистой плотности, спаяны между сооой и образуют конгломераты, достигающие в некоторых случаях огромной величины — до 15—20 см в диаметре.
У здорового человека пальпируемые лимфатические узлы в различных областях имеют величину горошины, мягко-эластической консистенции, безболезненны, не спаяны с окружающей тканью.
Из эндокринных желѐз наиболее доступна пальпация щитовидной железы. Вначале проводят ориентировочную пальпацию, а затем более
углублѐнное ощупывание щитовидной железы. С этой целью исследующий помещает большие пальцы обеих рук за передние края
- 5 -
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а остальными пальцами придерживает шею сбоку и сзади и просит больного сделать глотательные движения. Во время этих движений щитовидная железа вместе с гортанью скользит сверху вниз между пальпирующими большими пальцами. Ориентировочная пальпация даѐт представление о плотности щитовидной железы, характере еѐ поверхности и о наличии узлов. Специальный же пальпаторный способ позволяет обнаружить даже небольшие изменения в размерах этого эндокринного органа, а также определить его подвижность при глотании, наличие или отсутствие пульсации, болезненности. Облегчить пальпацию можно путѐм надавливания на щитовидный хрящ с одной стороны, в результате чего доля щитовидной железы смещается в противоположную сторону. Пальпацию перешейка щитовидной железы производят скользящими движениями пальцев в вертикальном направлении сверху вниз над рукояткой грудины.