Осложнения острого панкреатита.
1. Парапанкреатический инфильтрат.
2. Панкреатогенный абсцесс.
3. Псевдокиста: - стерильная, - инфицированная
4. Перитонит: - ферментативный (абактериальный), - бактериальный
5. Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки: - парапанкреатической, - параколической, - тазовой
6. Механическая желтуха
7. Аррозивное кровотечение
8. Внутренние и наружные дигестивные свищи.
Клиническая картина острого панкреатита.
Задача этапа первичной диагностики – клиническая дифференциация на отечный панкреатит и панкреонекроз. Отечный панкреатит является абортивной формой заболевания, не требует хирургического лечения и не приводит к летальному исходу. В противоположность, панкреонекроз – это деструктивная форма панкреатита, чреватая развитием полиорганной недостаточности, инфекционных осложнений, требующих хирургического вмешательства. Именно панкреонекроз обуславливает смертность при остром панкреатите.
Клиническая картина острого отечного панкреатита.
А. Болевой абдоминальный синдром. Характерна постоянная интенсивная боль в эпигастрии, иррадиирующая в поясничные области в левый плечевой пояс. Как правило, боль возникает после употребления пищи, стимулирующей секрецию поджелудочной железы (жирная, острая) или алкоголизации. Боль не купируется спазмолитиками и анальгетиками.
Б. Диспепсический синдром. Для острого панкреатита характерен парез желудочно-кишечного тракта, возникающий в результате повреждения чревного сплетения: - многократная рвота большим объемом застойного желудочного содержимого, не приносящая облегчения - симметричное вздутие живота, задержка стула и газов.
В. Интоксикационный синдром: - субфебрилитет - сухость во рту
Г. Гиповолемический синдром: - бледность кожных покровов - тахикардия - гипотония
При объективном обследовании состояние больного средней тяжести. Как правило, пациенты беспокойны. Кожные покровы с явлениями акроцианоза, может наблюдаться желтуха. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются выраженной тахикардией, может наблюдаться гипотония. При исследовании системы пищеварения обращают внимание на сухость языка и слизистой ротовой полости. Язык, как правило, обложен налетом.
К признакам острого панкреатита, определяемым при осмотре живота, относятся его симметричное вздутие ограничение участия эпигастрия в дыхании. При поверхностной пальпации живота выявляется резкая болезненность и напряжение передней брюшной стенки в эпигастрии, левой и правой подреберных областях. При аускультации определяют вялую перистальтику кишечника. При перкуссии брюшной полости возможно выявление притупления в отлогих местах за счет скопления выпота
Специфические симптомы, характерные для острого панкреатита:
1. Симптом Керте - болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы
2. Симптом Воскресенского – исчезновение пульсации брюшной аорты при ее пальпации в проекции тела поджелудочной железы.
3. Симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.
4. cимптом Mендeльсонa (боль пpи поколaчивaнии по левoй pёбеpной дуге).
Клинику панкреонекроза можно условно разделить на три периода:
1. Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока (первые 2-3 суток);
2. Период полиорганной недостаточности (3-14 сутки);
3. Период инфекционных осложнений (с 14 суток)
Методы дополнительной диагностики.
Лабораторный протокол: - общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула); Характерна гемоконцентрация, проявления синдрома системного воспалительного ответа.
- общий анализ мочи; Характерна высокая плотность мочи, появление форменных элементов, цилиндрурия
- биохимический анализ крови (амилаза, билирубин, мочевина, сахар, АЛТ, АСТ, ЛДГ); Для панкреатита характерно повышение сывороточной амилазы, гипергликемия. Объем девитализированных тканей косвенно характеризует уровень внутриклеточного фермента – ЛДГ. Другие биохимические маркеры характеризуют наличие и тяжесть органной дисфункции. - электролиты (К, Na, Ca);
Протокол инструментальных исследований:
1. УЗИ информативность - 40-86%. Не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшинной клетчатки.
2.Диагностическая лапароскопия. информативность метода 70-90%. Традиционная лапароскопия не позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, забрюшинную клетчатку, оценить масштаб и характер поражения ПЖ и забрюшинного пространства.
Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:
1. Клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования брюшной полости при ферментативном перитоните.
2. Дифференциальный диагноз перитонитов различной этиологии, требующих экстренных оперативных вмешательств.
3. Выполнение лапароскопической холецистостомии при билиарной гипертензии. Абсолютные признаки панкреонекроза при лапароскопии: - бляшки стеатонекроза, - геморрагическое пропитывание связочного аппарата желудка, забрюшинной клетчатки, - геморрагический экссудат с высокой активностью амилазы. Косвенные признаки: - отек связок и забрюшинной клетчатки, - паретичные петли тонкой кишки, - серозное «пропитывание» стенки желчного пузыря, - наличие серозного экссудата в брюшной полости.
3. Компьютерная томография (КТ). Информативность метода - 71-100%. Должна быть выполнена всем пациентам с диагностированным панкреонекрозом в сроках от 3 до 10 суток от начала заболевания.