Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
Билет №1.
1. Н.И. Пирогов - основоположник топографической анатомии, выдающийся хирург, педагог, общественный деятель.
Н.И. Пирогов разработал методы топографо-анатомического исследования: распилов замороженных трупов, ледяной скульптуры, выполнил крупные топографо-анатомические исследования, результаты которых опубликовал в атласе «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело», выпусках «Полный курс прикладной анатомии», руководстве «Топографическая анатомия».
Для освоения техники оперативных вмешательств на трупах и выполнения прикладных топографо-анатомических исследований Н.И. Пироговым вместе с профессорами Бэром и Зейдлицем был организован в составе Медико-хирургической академии Анатомический институт для практических упражнений учащихся - прообраз кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии.
Создание методов топографо-анатомического исследования, публикация крупных научных трудов и организация преподавания топографической анатомии с оперативной хирургией дают все основания считать Н.И. Пирогова основоположником отечественной топографической анатомии.
Н.И. Пирогов внес значительный вклад в оперативную хирургию. Им были предложены алебастровая (гипсовая) повязка при переломах, костно-пластическая ампутация голени, трехмоментная конусно-круговая ампутация бедра, тенотомия ахиллова сухожилия, серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов.
Были опубликованы его труды по хирургии: «Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы», «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения», «О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастии в хирургии, объясняемых наблюдениями и историями болезни».
Н.И. Пирогов явился основателем анатомо-физиологического направления хирургии, во многом определившим последующее развитие отечественной хирургии.
2. Доступ к сердцу. Принципы хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Оперативные доступы к сердцу
1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).
2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
1. Эндоваскулярные (закрытые) методы – баллонная дилатация, стентирование коронарных артерий.
2. Открытые методы – аортокоронарное шунтирование, маммарнокоронарный анастомоз, имплантация внутренней грудной артерии в миокард, перикардокардиопексия.
Этапы аортокоронарного шунтирования:
1. оперативный доступ к сердцу (срединная стернотомия);
2. забор аутотрансплантатов (нижняя надчревная, лучевая, обе желудочно-сальниковые и внутренняя грудная артерии, большая скрытая вена);
3. подключение АПК- аппарат искусственного кровообращения (при необходимости);
4. наложение анастомозов между аортой и коронарными артериями;
5. отключение АИК;
6. ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда.
Аортокоронарное шунтирование.
Показанием к операции является ишемическая болезнь сердца в случаях, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена.
Оперативный доступ — срединная стернотомия. Ориентируясь по данным предварительного рентгенологического исследования (коронарография), выделяют из эпикардиального ложа соответствующую коронарную артерию, перевязывают ее дистальнее места окклюзии и пересекают. При полной закупорке крупных коронарных артерий операцию можно выполнить без подключения аппарата искусственного кровообращения, однако наличие подготовленного аппарата всегда необходимо. Обходное шунтирование выполняют с помощью отрезка большой подкожной вены. Иногда используют отрезок внутренней грудной артерии. Взятие большой подкожной вены на бедре производит вторая бригада хирургов. Вначале накладывают анастомоз конец в конец между шунтом и дистальным отрезком пересеченной коронарной артерии. Наложение этого анастомоза легче осуществлять на специальном буже, который проводят через шунт в коронарную артерию. Затем производят боковое отжатие восходящего отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное отверстие и накладывают анастомоз между шунтом и аортой конец в бок. Зажим с аорты снимают и восстанавливают кровоток в коронарной артерии. Возможно одновременно шунтировать две и три артерии.
3.Фасции клетчаточные пространства таза. Параметриты и парапроктиты.
- околопрямокишечное клетчаточное пространство, 2 - околоматочное клетчаточное пространство, 3 - предпузырное клетчаточное пространство, 4 - боковое клетчаточное пространство, 5 - париетальный листок внутритазовой фасции, 6 - висцеральный листок внутритазовой фасции, 7 - брюшнопромежностный апоневроз
Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюшной фасции, и состоит из париетального и висцерального листков.
Париетальный листок тазовой фасции покрывает пристеночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию Мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, образующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу промежности и мышцу, поднимающую задний проход).
Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье-Салищева; прямокишечно- пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.