Лекция 16. ТУБЕРКУЛЁЗ
Хроническое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое микобактериями туберкулеза, при котором поражаются все органы и ткани человека, чаще всего легкие.
Эпидемиология. Туберкулёзом поражается до 10 млн человек в мире ежегодно. Применение новых антибиотиков, вакцинация новорожденных при помощи вакцины БЦЖ позволили снизить заболеваемость в 70−80-е годы 20-го века, но в 21-м веке вновь отмечается рост заболеваемости во всех странах.
Этиология и патогенез. Возбудителями туберкулёза являются М. tuberculosis и M. bovis (палочки Коха). В настоящее время диссеминированные формы туберкулёза вызываются различными типами микобактерий. М. avium и M. Intracellulare определяются у 20−30% больных СПИДом. В настоящее время все чаще у больных выявляются микобактерии с множественной лекарственной устойчивостью и L-формы возбудителей. Микобактерии не вырабатывают экзо- и эндотоксины или гистолитические ферменты. Их патогенность обусловлена способностью избегать разрушения макрофагами и индуцировать гиперчувствительность замедленного типа.
При туберкулезе развиваются разные типы тканевых реакций - альтеративная (творожистый некроз), экссудативная(серозное, фибринозное воспаление), пролиферативная (формирование туберкулезных гранулем с творожистым некрозом в центре, окруженным валом эпителиоидных клеток и клеток Пирогова−Лангганса, а по периферии − лимфоцитами).
В начале развития туберкулёза воспалительная реакция не имеет специфичности и характеризуется развитием серозного, фибринозного воспаления в очаге. Через 2−3 недели, по мере становления иммунитета, воспаление приобретает характер гранулематозного, то есть с проявлением ГЗТ. В центре гранулемы развивается творожистый некроз, по периферии располагаются активированные макрофаги − эпителиоидные клетки, при слиянии которых образуются гигантские клетки Пирогова – Лангханса. Вокруг зоны эпителиоидных клеток располагаются Т-лимфоциты. При обострении туберкулезного процесса зона казеозного некроза расширяется, а при заживлении очагов туберкулеза она подвергается обызвествлению (петрификации) и фиброзу.
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
(А.И. СТРУКОВ)
Первичный туберкулёз развивается в период инфицирования в детском или юношеском возрасте; при этом в очагах, чаще всего в легких, формируется первичный комплекс. В месте наилучшей аэрации – субплеврально в III, VIII, IХ, Х сегментах чаще правого легкого возникает очаг пневмонии – первичный аффект, захватывающий ацинус или дольку, в течение 2−4 недель пневмония носит неспецифический характер (серозная, фибринозная). Затем экссудат подвергается творожистому некрозу, формируется фокус творожистой пневмонии, окруженный зоной перифокального серозного воспаления.
В плевре развивается серозный или фибринозный плеврит. В центре экссудат подвергается творожистому некрозу, а по периферии возникает специфическое гранулематозное воспаление. По ходу лимфатических сосудов к корню легкого возникает продуктивное воспаление с вовлечением регионарных лимфатических узлов – лимфангит и лимфаденит. Через 6−8 месяцев в зоне первичного аффекта развивается склероз, петрификация, оссификация – формируется обызвествленный инкапсулированный очаг Гона (А. Ghon), в котором сохраняются неактивные возбудители.
При снижении иммунитета развивается прогрессирование первичного туберкулеза. Различают гематогенную, лимфожелезистую генерализацию, рост первичного аффекта и смешанную генерализацию. Ранняя гематогенная генерализация возникает из незажившего первичного аффекта или казеозно-измененных лимфоузлов первичного комплекса, чаще проявляется в виде крупноочагового, реже − острого милиарного туберкулеза. На фоне относительно выраженного иммунитета развивается хронический милиарный туберкулез - поздняя гематогенная генерализация с формированием в разных органах гранулем типичного строения. Отсевы в верхушки легких (очаги Симона) сохраняются годами и в последующем могут обусловить у взрослых развитие вторичного туберкулеза. Опасны отсевы в оболочки и ткань головного мозга − туберкулезный лептоменингит.
Лимфогенная (лимфожелезистая) форма прогрессирования проявляется распространением воспалительного процесса в другие группы лимфоузлов: развивается туберкулезный бронхоаденит, мезаденит.
Рост первичного аффекта проявляется расширением зоны перифокального экссудативного воспаления с последующим казеозным некрозом в виде казеозной лобулярной, сегментарной, реже лобарной пневмонии («скоротечная чахотка»). При расплавлении участка некроза формируется первичная легочная каверна, которая отличается от хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза при вторичном туберкулезе сочетанием с лимфаденитом. Возможна смешанная форма прогрессирования первичного туберкулеза.
Хронически текущий первичный туберкулез развивается при зажившем первичном аффекте, но в лимфоузлах при этом сохраняются микобактерии и признаки воспаления. На этом фоне определяются положительные кожные туберкулиновые пробы, а в тканях − воспалительные процессы, обозначаемые как параспецифические реакции или «маски» туберкулеза: нейродистрофическая, сердечно-сосудистая, полисерозитная, кроветворная. Обычно первичный туберкулез протекает бессимптомно, заживление первичного комплекса происходит самостоятельно. В первичном аффекте при метаплазии соединительнотканной капсулы выявляются фрагменты не только костной ткани, но и костно-мозговой.
Гематогенный туберкулёз развивается у людей из очагов-отсевов в результате гематогенной генерализации при первичном туберкулезе. Это происходит нередко через значительный промежуток времени и обозначается также как послепервичный туберкулез. Он развивается, как правило, при снижении иммунитета. Особенностью проявлений этой формы является преобладание продуктивного гранулематозного воспаления. Проявления заболевания могут быть в виде:
1) гематогенного генерализованного туберкулеза,
2) гематогенного туберкулеза с преимущественным поражением легких,
3) гематогенного туберкулеза с преимущественно внелегочными поражениями из очагов-отсевов в кости скелета (костно-суставной туберкулез), мочеполовую систему и др.
При отсутствии продуктивной и слабой экссудативной реакции, когда в органах имеются множественные некротические очажки, эту форму болезни обозначают как острейший туберкулёзный сепсис Ландузи–Покровского.
Вторичным туберкулёзом чаще болеют взрослые при реактивации незажившего туберкулезного комплекса либо лица, имеющие иммунитет к микобактериям туберкулеза. Заболевание развивается в легких, поражая преимущественно верхушки легких, распространяясь интраканаликулярно, в процессе прогрессирования формы нередко сменяют друг друга. Поэтому их рассматривают как формы-фазы инфекционного процесса. В начале заболевания процесс начинается в 1-м или 2-м сегментах – очаговый туберкулез (острый очаг Абрикосова) до 1 см с эндо-, мезо- и панбронхитом, с переходом на ткань легкого и развитием творожистой пневмонии с перифокальным специфическим продуктивным воспалением из эпителиоидных, лимфоидных клеток и макрофагов Пирогова−Лангханса. В лимфатических узлах развивается реактивная гиперплазия. Спонтанно либо при лечении происходит инкапсуляция очагов с уплотнением и обызвествлением некроза (очаги Ашоффа−Пуля). Это фиброзно-очаговый туберкулез.
Возможно хроническое течение очагового туберкулеза либо прогрессирование, когда перифокальное экссудативное воспаление преобладает над некрозом, часто в 3-м сегменте и носит название «подключичный инфильтрат» − инфильтративно-пневмоническая форма (очаг-инфильтрат Ассмана−Редекера).
При рассасывании экссудата очаг снова инкапсулируется и наступает клиническое выздоровление. При прогрессировании процесса воспаление захватывает значительные участки легкого, с казеозным некрозом: казеозная пневмония. Лобарная казеозная пневмония носит название «скоротечная чахотка». Если инфильтрат подвергается казеозному некрозу и окружается капсулой, а окружающее перифокальное воспаление рассасывается, то возникает форма, называемая туберкулёмой.
Размеры туберкулём чаще равны 2−5 см, они могут быть одиночные − солитарные и множественные. Одномоментно образовавшиеся − гомогенные и увеличивающиеся за счет расширения зоны некроза при прогрессировании – слоистые, когда новый слой казеоза сохраняет угольную пыль. Туберкулемы чаще располагаются в верхушках легких в 1-м или 2-м сегментах. В клинике нередко проводится дифференциальная диагностика с периферическим раком легкого. При инфильтративном туберкулезе, либо казеозной пневмонии или туберкуломе гнойное расплавление некротических масс и выделение их с мокротой, приводит к формированию полостей − каверн, чаще в 1-м или 2-м сегментах, которые сообщаются с бронхом. Внутренний слой каверны состоит из некротических творожистых масс, наружный − из уплотненной ткани легкого с воспалением – острый кавернозный туберуклёз. Если процесс принимает хроническое течение, а стенка имеет 3 слоя: внутренний − некротический, средний − из специфической грануляционной ткани и наружный − фиброзный, возникает фиброзно-кавернозный туберкулёз. Наиболее часто поражается правое легкое, его 1-й или 2-й сегменты. Размеры полостей определяются как малые − диаметром 3−5 см, средние − 6−8 см и крупные − до 11 см и более в диаметре.
Нередко полость каверны пересекают бронхи и сосуды с облитерацией их просветов, так называемые «балчатые каверны». Перифокально в измененной ткани легкого выявляются туберкулезные очаги, причем более свежие очаги располагаются на периферии, нередко туберкулезное воспаление распространяется бронхогенным путем на другое легкое, интраканаликулярным путем при выделении мокроты происходит заражение тканей гортани, полости рта либо кишечника. Эта форма наиболее опасна для заражения окружающих здоровых людей.
Цирротический туберкулёз развивается в исходе форм кавернозного туберкулеза с массивным разрастанием соединительной ткани, формированием рубцов, межплевральных спаек, нередко с гиалинозом и очень прочных, обозначаемых швартами, а также с наличием бронхоэктазов.
Осложнения вторичного туберкулеза могут быть связаны с прогрессированием туберкулеза в легких, развитием интраканаликулярных форм с поражением бронхов, образованием бронхонодальных свищей с вовлечением бронхопульмональных лимфоузлов, гортани, полости рта, кишечника. При развитии кавернозных форм нередки кровотечения, осложняющиеся гемоаспирацией, возникновение эмпиемы плевры, пиопневмоторакса. Деструктивные формы с хроническим течением могут осложниться вторичным амилоидозом. Наиболее грозное осложнение гематогенного туберкулеза или первичного с гематогенным прогрессированием − развитие туберкулезного менингита.
Причины смерти больных туберкулёзом связаны как с прогрессированием основного процесса, так и вследствие легочно-сердечной недостаточностью, особенно при формировании хронического легочного сердца.
Туберкулез и ВИЧ-инфекция в настоящее время не только сочетаются, но и непосредственной причиной смерти при ВИЧ-инфекции в 1/3 случаев является туберкулез. Течение туберкулеза в начальной стадии развития ВИЧ-инфекции отличается слабо выраженной специфичностью с уменьшением количества эпителиоидных клеток и клеток Пирогова−Лангганса и выраженной наклонностью к казеозному распаду, а в терминальной стадии расплавление ткани может быть значительным, с обширными полостями распада и перифокальным неспецифическим воспалением, когда диагноз ставится при наличии остаточных специфических изменений и всегда при выявлении МБТ. Это проявление отрицательного патоморфоза туберкулеза в современных условиях.
Особое значение туберкулез имеет как ятрогенное заболевание и нозокомиальная инфекция. Причинами заражения могут быть нарушение показаний к вакцинации, реже − вакцинация активной, агрессивной вакциной (Любекская трагедия), а также переливание крови от бациллярного больного, трансплантация тканей, повреждение рук персонала. Среди профессий медицинских работников наиболее уязвимая группа риска заражения − это работники патологоанатомических отделений, которые поражаются в 11 раз чаще. В пенитенциарных учреждениях (местах заключения) характерно заражение как заключенных, так и обслуживающего персонала.
Стероидный туберкулёз развивается возникает в случаях недостаточной защиты противотуберкулезными препаратами пациентов, имеющих неактивные формы туберкулеза, либо при назначении стероидной терапии в течение 2 месяцев и более при недостаточном обследовании больного и отсутствии настороженности в отношении активации туберкулеза. Нередко смерть больного наступает от прогрессирования туберкулеза, а не от болезни, по поводу которой назначалась гормональная терапия. Туберкулез может прогрессировать у онкологических больных, на фоне лимфопролиферативных заболеваний. За последние 15 лет наблюдается ухудшение показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в прослойке людей «без определенного места жительства» и алкоголиков − до 100%, в группах наркоманов, где целесообразно проводить обследование комплексно: на туберкулез и ВИЧ-инфекцию.