Лекция 15. Детские инфекции
Детские инфекции – группа заболеваний, вызываемых бактериями (дифтерия, менингококковая инфекция, скарлатина, коклюш и паракоклюш), РНК-содержащими вирусами (коревая краснуха, корь, полиомиелит) и ДНК-вирусами (ветряная оспа и мононуклеоз). Это инфекции детского возраста, но иногда встречаются у взрослых и протекают тяжело, с осложнениями.
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Острое инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией, бактериемией, поражением ЦНС, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis (серотипы возбудителя А, В, С и др.). Иммунитет носит типо-, а не видоспецифический характер, поэтому возможно повторное заболевание и эффективная вакцина неразработана.
Эпидемиология. Источники инфекции – бактерионосители и больные люди. Механизм заражения – аэрозольный, путь передачи − воздушно-капельный, инкубационный период составляет в среднем 6−7 дней.
Классификация. Выделяют первично локализованные формы: гнойный или катаральный назофарингит, конъюнктивит и пневмония, генерализованные – гнойный менингит/менингоэнцефалит, сепсис, и редкие формы − эндокардит, артрит, увеит, синуит, остеомиелит.
К характерным для менингококкового назофарингита изменениям относят наличие катарального экссудата, покрывающего заднюю стенку глотки, иногда с гиперплазией миндадин. Менингококковый лептоменингит и менингоэнцефалит носят характер гнойного, реже − геморрагического (при воспалении сосудов). Гистологически отмечается отёк и гиперемия с диффузной нейтрофильной инфильтрацией, причём в их цитоплазме выявляются возбудители в виде «кофейных зерен» (диагностический признак, выявляемый в ликворе, полученном при люмбальной пункции). Из осложнений отмечаются отёк головного мозга с синдромом вклинения, абсцессы очаговой неврологической симптоматикой и закрытая гидроцефалия из-за сгущения экссудата при базальном менингите.
Менингококковый сепсис (менингококцемия) обусловлен бактериемией с развитием деструктивного васкулита и тромбозами сосудов с появлением на коже геморрагической сыпи (различные по форме и размеру пятна тёмно-красного цвета), с локализацией преимущественно на конечностях. У взрослых поражаются сосуды микроциркуляторного русла, у детей – сосуды крупного калибра, вплоть до развития гангрены, как при атеросклерозе. Типичные осложнения – инфекционно-токсический шок, обусловленный двухсторонним кровоизлиянием в мозговое и корковое вещество надпочечников с острой адреналовой и надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауса–Фридериксена со 100%-ной летальностью).
ДИФТЕРИЯ
Острое инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией, поражением внутренних органов, вызывается токсигенными штаммами Corynebacterium diphtheriaе (gravis, intermedius и mitis). Дифтерия − местная инфекция, поэтому антибиотикотерапия бесполезна, поскольку в основе патогенеза лежит токсинемия. Источники инфекции – бактерионосители и больные люди. Основной механизм заражения – аэрогенный, путь передачи возбудителя воздушно-капельный с возможным возникновением вспышек, реже – контактный с инкубационным периодом от 2 до 10 дней. Возбудитель устойчив во внешней среде и сохраняется на посуде, игрушках, носовых платках, белье, мебели до 15 дней, в окружающей среде − до 5 месяцев, но погибает от прямых солнечных лучей, что обусловливает сезонность − сентябрь−февраль.
Выделяют несколько форм дифтерии по локализации входных ворот: во-первых, дифтерия зева и гортани, трахеи, бронхов, носа и глаз с развитием крупозного воспаления и отсутствием интоксикации, во-вторых, дифтерия кожи (ран и пупка), половых органов (наружных и послеродовый эндометрит) с дифтеритическим воспалением с выраженной интоксикацией. Чаще всего (до 90%) развивается дифтерия зева с развитием интоксикации (за исключением катаральной формы). Локализованная форма характеризуется дифтероидным воспалением, при этом выявляется светло-серая плёнка фибрина, достаточно прочно связанная с подлежащими тканями, при снятии которой выявляется гиперемированная слизистая оболочка с эрозиями. При распространённой форме заболевания плёнки покрывают соседние участки слизистой оболочки глотки и полости рта, данная форма болезни протекает тяжело, и первым признаком её является отёк мягких тканей подчелюстной области и шеи, который является прогностическим признаком и определяет степень интоксикации.
Патогенез появления плёнки обусловлен некротоксином, гиалуринидазой и анальгезином, а висцеропатология – нейраминидазой и блокадой цитохрома В.
Токсическая форма характеризуется поражением сердца (альтеративный и интерстициальный миокардит, реже фибринозный перикардит), периферической и вегетативной нервной системы (демиелинизирующий паренхиматозный токсический неврит с поражением III, VI, IX и X черепно-мозговых нервов, диафрагмального нерва и симпатических ганглиев) с развитием позднего паралича сердца. Реже поражаются почки, надпочечники и лимфоузлы.
Осложнением диферии гортани является истинный круп, обусловленный наличием отделяющихся фибринозно-некротических плёнок с закрытием просвета дыхательных путей и асфиксией.
СКАРЛАТИНА
Острое инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией, аллергическими реакциями, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А) с поражением зева и появлением характерной сыпи на коже (scarlet fever). Клиника обусловлена эритрогенный токсином Дика, обладающего пирогенностью, цитотоксичностью. Он подавляет РЭС, повышает проницаемость мембран, вызывает резкий вазопарез кожи и эпидермолиз.
Источники инфекции – бактерионосители и больные стрептококковой инфекцией (ангина, рожа, стрептодермия, пневмония и т.д). Механизм заражения – аэрогенный (путь воздушно-капельный) и контактный (экстрабуккальная скарлатина), инкубационный период в среднем 4−7 дней.
При ангине выявляются первичный скарлатинозный аффект, лимфангит и лимфаденит (первичный скарлатинозный комплекс). В зеве − яркая гиперемия («пылающий зев»), катаральная, гнойная или некротическая ангина с белым налётом на языке, который с 4-го дня очищается зубами и становится красно-малиновым с увеличенными сосочками («малиновый язык»). Сыпь розеолёзная, диаметром 1−2 мм, с характерной особенностью – её не бывает в носогубном треугольнике. Разрешается сыпь отрубевидным шелушением на лице и шее и пластинчатым шелушением на туловище и конечностях на 2−3-й неделе заболевания.
Осложнения: выделяют гнойные (паратонзилярный абсцесс, вплоть до септикопиемии) и аллергические осложнения (гломерулонефрит, артрит, ревматизм). В конце 20го века был описан PANDAS синдром − педиатрическое аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство.
КОКЛЮШ
Возбудитель – бактерия Bordetella pertussis. Источники инфекции – бактерионоситель (вакцинированный) и больной человек. Это одно из самых заразных заболеваний (за неделю до появления клиники и ещё две недели после выздоровления), кроме того, возможно повторное заболевание даже у вакцинированных. Механизм инфицирования – аэрозольный, путь − воздушно-капельный.
В основе патогенеза лежит адгезия возбудителя без инвазии, гиперпродукция слизи и выработка коклюшного токсина (пертуссиген), который вызывает раздражение рецепторов гортани и бронхов с иррадиацией раздражения и возникновением приступов характерного спастического кашля в виде реприз вплоть до асфиксии с развитием синдрома верхней полой вены (венозный застой в области головы и шеи). При приступе лицо отёчно, с акроцианозом, а на конъюнктиве, слизистой оболочке у старших детей симулирует бронхиальную астму, а у младших детей возникают ателектазы с развитием серозной бронхопневмонии. У детей с перинатальной энцефалопатией развиваются отёк головного мозга, кровоизлияния, иногда очаги некроза по типу белого размягчения. Одно из грозных осложнений − разрыв уздечки языка и/или прикусывание языка при приступе с массивным кровотечением и аспирацией крови.
ПОЛИОМИЕЛИТ (БОЛЕЗНЬ ГЕЙНЕ−МЕДИНА)
Острое инфекционное заболевание с возможной вирусемией, преимущественным поражением ЦНС (спинного мозга), вызываемое РНК-вирусом из семейства Picornaviridae, род Enterovirus (по сути − кишечная вирусная инфекция, из-за этого вирусы устойчивы во внешней среде). Источники инфекции – вирусоносители (вакцинированные) и больные (менее 1%), основные механизмы заражения – фекально-оральный, но предполагается даже аэрогенный механизм. Входными воротами являются слизистые оболочки ВДП и кишечника, иногда MALT-структуры с последующей вирусемией.
Выделяют три формы заболевания: висцеральную (острая кишечная вирусная инфекция у вакцинированных), или картина ОРВИ; менингеальную – с серозным лептоменингитом, без очаговой неврологической симптоматики. И самая тяжёлая форма − паралитическая в трех вариантах (редкие – мостовая и бульбарная, наиболее частая – спинальная с преимущественным поражением передних рогов каудальных отделов спинного мозга и развитием параличей нижних конечностей).
В паралитической форме выделяют четыре периода: предпаралитический, паралитический, восстановительный и период резидуальных изменений (парезы и параличи). В первом периоде изменения неспецифичны: гиперемия сосудов, отёк и дистрофия двигательных нейронов. Во втором периоде отмечается гибель нейронов с появлением вокруг тел погибших нейронов сначала нейтрофилов и клеток микроглии, а позднее – лимфоидных инфильтратов. В третьем периоде на месте нейронов формируются глиальные микрорубчики или кисты, но часть клеток могут восстановиться, репарация занимает месяцы или даже годы. Период резидуальных явлений сопровождается атрофией скелетных мышц со стойкими парезами и параличами.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ (СВИНКА, ЗАУШНИЦА)
Острое вирусное заболевание, характеризующееся воспалением слюнных желез (чаще всего околоушных), вызываемое вирусом группы paramyxovirus. Источник – больной, причём ребёнок заразен за неделю до появления симптомов и еще около недели после их исчезновения (дети болеют классами). Механизм заражения − аэрозольный (воздушно-капельный путь), контактный, со вспышками в марте-апреле, и вертикальный.
В патогенезе выделяют ряд звеньев: репликацию в слюнной железе, первичную вирусемию, дессиминацию в печень, поджелудочную железу и половые железы. Возможная вторичная вирусемия с развитием аутоиммунных реакций с циркулирующими иммунными комплексами. Морфологически наиболее характерно поражение околоушных желёз, реже − воспаление подчелюстной и подъязычной железы. Железы увеличиваются из-за отёка и интерстициальной клеточной инфильтрации. Осложнения: у мальчиков развивается орхит с бесплодием, у девочек – серозный бартолинит и мастит. Однако наиболее часто отмечается инсулит с развитием сахарного диабета первого типа.
КОРЬ
Корь (лат. morbilli) – острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-вирусом из семейства Paramyxoviridae, род Morbillivirus. Эпидемиология: до вакцинации воспримчивость составляла 100%. Источник инфекции – больной человек, механизм заражения – аэрогенный, путь воздушно-капельный путь (входные ворота – ВДП, конъюнктива) и трансплацентарный.
Патогенез обусловлен несколькими свойствами вируса: выработкой гемолизина и гемагглютинина, F-белка (фактор слияния) под действием которого формируются нежизнеспособные гигантские многоядерные клетки (симпласты) и развивается сквамозная метаплазия. Кроме того, отмечается вирусемия (на 2−3-й день), благодаря которой вирус реализует свою нейротропность, а поражая РЭС и лимфоидную ткань, вызывает иммунодефицит.
У вакцинированных корь протекает митигировано под маской ОРВИ, но дети при этом контагиозны. При классическом течении кори выделяют четыре периода: инкубационный период составляет 9−11 дней, продромальный период характеризуется острым катаром ВДП с триадой Стимсона (насморк, кашель, конъюнктивит), но на 2−3-й день на слизистой оболочке щёк появляются пятна Бельского–Филатова–Коплика, представляющие собой белесоватые пятна в проекции второго премоляра (подвергшийся метаплазии выводной проток слюнной железы).
В период разгара сначала на лице (вокруг глаз), а затем на всей поверхности тела появляется обильная ярко-красная макулёзно-папулёзная сыпь и развивается выраженная интоксикация. В периоде реконвалесценции на месте сыпи отмечаются пигментации и шелушение кожи.
Из наиболее частых осложнений − поражение лёгких в виде гигантоклеточной интерстициальной пневмонии у младших детей с деструктивным панбронхитом, с исходом в бронхоэктазы. У старших детей развивается вторичная бактериальная бронхопневмония (иногда деструктивная). У взрослых при наличии туберкулёзного архива (очаг Гона) он реактивируется и зачастую быстро прогрессирует. Кроме того, у взрослых развивается подострый склерозирующий панэнцефалит со спонгиозной дегенерацией мозга, а у детей – нома (влажная гангрена мягких тканей щеки в проекции пятен Бельского–Филатова–Коплика).
ВЕТРЯНАЯ ОСПА (ВЕТРЯНКА, ЛАТ. VARICELLA)
Острое инфекционное заболевание с умеренно выраженной интоксикацией, везикулезной экзантемой, длительной персистенцией вируса в виде латентной инфекции, вызываемая ДНК-вирусом Herpesviridae (вирус опоясывающего лишая), ВПГ 3. Инфекция очень заразна, вакцины нет, механизм – аэрозольный (путь воздушно-капельный) и вертикальный, причём больной заразен за 48 часов до начала и вспышки возникают зимой и в начале весны.
Патогенез связан с первичной репликацией вируса, с заносом его в лимфоидную ткань и последующей вирусемией с проникновением вируса в эпидермис (реже − в слизистые) и нейроны спинальных ганглиев с пожизненной персистенцией в них вируса. Вирус тропен к сквамозным эпителиям с характерными цитологическими изменениями клеток в виде эозинофильных (реже базофильных) вирусных включений − тельца Араго и гигантоклеточной трансформацией эпителия с признаками «ложной» атипии и кариорексисом. Именно с прямым цитопатическим эффектом и связано появление на коже и слизистых оболочках сыпи сначала в виде пятнисто-папулёзных элементов и последующей их трансформацией в везикулы (пузырьки до 5 мм в диаметре) с их вскрытием при расчёсывании и превращением в язвочки с корочками. Причём в одно и то же время выявляются разные элементы (ложный полиморфизм).
При гистологическом исследовании в везикулах выявляется баллонная дистрофия и акантолиз. Осложнения: бактериальное инфицирование язвочек, пневмония, миокардит, артрит и энцефалит встречаются достаточно редко, в отличие от рецидива ветрянки – опоясывающего лишая. Заболевание характеризуется периодическим появлением в межрёберных участках везикулёзной сыпи (как на губе при ВПГ1) и ощущением боли. Следует отметить, что генерализованные поражения являются маркером ВИЧ-инфекции в 4-й стадии.
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
(ЖЕЛЕЗИСТАЯ ЛИХОРАДКА,
БОЛЕЗНЬ ПФЕЙФФЕРА−ФИЛАТОВА)
Острое инфекционное заболевание с умеренной интоксикацией, фарингитом, увеличением лимфатических узлов и селезенки с характерной картиной крови, протекающее чаще бессимптомно, вызываемое вирусом Эпштейна−Барр (ВГ 4). Источники заражения - больные и вирусовыделители (перенесшие в 90% случаев периодически выделяют вирус со слюной), инкубация 7−10 дней. Механизмы инфицирования – контактный (болезнь поцелуев у подростков) и аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи у детей раннего возраста.
Вирус малоконтагиозен, но к пятилетнему возрасту заражаются более 50% детей, а второй пик заболеваемости − «болезнь студентов» − в 14−16 лет у девушек и в 16−18 лет у юношей («болезнь призывников»). В силу этого выделяют клинические формы заболевания: ОРВИ − у детей раннего возраста, классические формы у подростков и осложнённые формы.
Патогенез мононуклеоза во многом схож с ветрянкой, но вирус персистирует не в нервной ткани, а в лимфоидной (чаще в переднешейных лимфоузлах). Кроме того, в начале заболевания возникает фарингит с появлением плёнок, требующих дифференциации с дифтерией. Налеты на миндалинах в первые 3−4 дня рыхлые, бугристые, беловато-желтого цвета, легко снимаются, крошатся, растираются между стеклами, растворяются в воде. Могут отмечаться пятна и безболезненные язвы на боковой поверхности языка.
Следует отметить, что клинически диагноз поставить невозможно – требуется исследование общего анализа крови, при котором выяляются так называемые «атипичные мононуклеары», «вироциты», симулирующие цитологически лимфолейкоз, поэтому для подтверждения диагноза необходимо проведение иммуноферментного анализа крови, или ПЦР. Осложнения представлены гепатитом, отёком ВДП, пневмонией, энцефаломиелитом и полинейропатией. Но есть осложнения, которые могут возникать через длительный период времени у подростков: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения и деструктивный артериит коронаров с инфарктами. Но самые грозные осложнения мононуклеоза – онкологические: лимфома Беркитта при постнатальном инфицировании, у ВИЧ-больных в 4-й стадии и назофарингеальная карцинома при внутриутробном инфицировании. Кроме того, предполагается роль ВЭБ в развитии миелодиспластического синдрома.