Принципы классификации инфекционных заболеваний
Наибольшее распространение получила классификация, в основу которой положен механизм передачи возбудителя инфекции и его локализации в организме.
Существует 4 типа механизмов передачи: фекально-оральный (при кишечных инфекциях); аспирационный (при инфекциях дыхательных путей); трансмиссивный (при кровяных инфекциях); контактный (при инфекциях наружных покровов).
Механизм передачи определяет преимущественную локализацию возбудителя в организме: при кишечных инфекциях возбудитель локализуется в основном в кишечнике; при инфекциях дыхательных путей – в слизистых оболочках дыхательных путей; при кровяных инфекциях – циркулирует в крови и лимфе; при инфекциях наружных покровов в первую очередь поражаются кожа и слизистые оболочки.
В зависимости от основного источника возбудителя инфекционные болезни подразделяют на антропонозы (источник возбудителей − человек); зоонозы (источник возбудителей − животные); антропозоонозы (убиквитарные инфекции).
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
ВИЧ-инфекция – это длительно (пожизненно) текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), имеющее полиморфную клиническую и морфологическую картину с развитием в финале синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающимся развитием оппортунистических инфекций и опухолей.
Первые случаи ВИЧ-инфекции стали появляться в США с 1979 г. Описана вспышка пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у молодых гомосексуалистов. В 1981 г. официально заболевание было зарегистрировано как СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита (AIDS). В дальнейшем оно было переименовано в ВИЧ-инфекцию, а название СПИД оставлено только за финальной стадией болезни. В последующие годы распространение ВИЧ-инфекции получило характер пандемии, охватив все страны мира. Среди заболевших преобладают лица в возрасте 20–50 лет (пик заболевания приходится на возраст 30–40 лет).
Источником заражения является инфицированный человек в любой стадии заболевания (с момента заражения). Наибольшая концентрация вируса обнаруживается в крови, сперме, цереброспинальной жидкости, в меньших количествах вирус обнаруживается в слезах, слюне, цервикальном и вагинальном секретах больных.
В настоящее время доказаны только три пути передачи вируса: половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах); посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или инфицированными инструментами; от матери ребенку (трансплацентарный, с молоком).
Исходя из путей инфицирования существуют группы риска по ВИЧ-инфекции: гомосексуалисты; внутривенные наркопотребители; больные гемофилией и реципиенты крови; гетеросексуальные партнеры больных ВИЧ-инфекцией, дети родителей из групп риска.
Этиология. Вирус заболевания впервые выделили в 1983 г. независимо друг от друга Р. Галло (США) и Л. Монтанье (Франция). Им оказался вирус из семейства Т-лимфотропных ретровирусов (ВИЧ-1), обнаружен также второй вирус (вирус «африканского СПИДа») – ВИЧ-2 − у жителей Западной Африки. Биологические свойства ВИЧ-2 принципиально подобны свойствам ВИЧ-1, но есть и различия. Заболевание у людей, инфицированных ВИЧ-2, имеет замедленную динамику, т.е. протекает более медленно, что и обусловливает большую поражённость населения (выживаемость инфицированных).
Одним из свойств вируса является тот факт, что при каждой репликации есть хотя бы одна генетическая ошибка, т.е. ни один дочерний вирион не воспроизводит родительский клон в точности. С этим связана невозможность разработать вакцину.
Диаметр зрелых вирусных частиц составляет 100–120 нм. Нуклеоид содержит 2 молекулы РНК (геном вируса) и обратную транскриптазу. Капсид содержит 2 вирусных гликопротеида (оболочечные белки) – gp41 и gpl20, который отрывается от вирусных частиц и попадает в кровь, что вносит существенный вклад в патогенез ВИЧ-инфекции и обеспечивает специфическое связывание вируса с клетками, несущими на своей поверхности антиген CD4. ВИЧ нестоек во внешней среде.
Патогенез. При заражении ВИЧ попадает в кровь и связывается с клетками CD4 (прежде всего Т4-лимфоцитами (хелперы), моноцитами, макрофагами, клетками РЭС-системы, микроглии, нейронами и др.). Поэтому ВИЧ-инфекцию нельзя считать локализованной лишь в иммунной системе человека. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной и содержимое вирусной частицы оказывается внутри клетки (пенетрация). Далее происходит высвобождение геномной РНК вируса. Из РНК вируса при помощи обратной транскриптазы снимается ДНК-копия, которая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени. Вирусный генетический материал остается в клетке пожизненно, а при делении ее передается потомству; с этим связана неизлечимость ВИЧ.
В Т4-хелперах вирус может находиться в латентном состоянии неопределенно долго, скрываясь от иммунной системы организма (этим объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при ВИЧ-инфекции). Активация Т4-лимфоцитов, например, при инфицировании другим агентом может спровоцировать бурную репликацию вируса, в результате которой образуется множество вирионов, отпочковывающихся от клеточной мембраны: при этом реализуется цитопатический эффект вируса. В моноцитах и макрофагах репликация происходит постоянно, но очень медленно, не оказывая выраженного цитопатического действия, но изменяя функциональное состояние клетки. Макрофаги из-за этого выполняют роль «троянского коня», переносящего ВИЧ в различные ткани, и прежде всего – в ЦНС, где ВИЧ обнаруживается у 90% инфицированных.
При ВИЧ-инфекции первичным, основным и постоянным проявлением ее является нарастающий иммунодефицит, который объясняется вовлечением в процесс всех звеньев иммунной системы. Механизм лимфопении обусловлен не только цитопатическим действием вируса, но и образованием нежизнеспособных многоядерных симпластов при взаимодействии оболочечного gpl20 вируса. Кроме того, экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток gpl20 вируса стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обусловливают цитолиз поврежденных клеток. С этим механизмом и связано отличие ВИЧ-1 от ВИЧ-2; у последнего этот белок находится в меньшем количестве и плотно связан с телом вируса.
У всех инфицированных ВИЧ рано или поздно возникнет заболевание. ВИЧ-инфекция развивается в течение длительного срока (от 1 до 15 лет), медленно прогрессирует, проходя несколько периодов (стадий), имеющих определенное клиническое и морфологическое выражение.
Инкубационный период. Длительность этого периода зависит от путей и характера заражения, величины инфицирующей дозы, а также от первоначального состояния иммунной системы и может длиться от нескольких недель до 10−15 лет. С 6−8-й недель заболевания в крови появляются анти-ВИЧ-антитела (период сероконверсии). Вирусная нагрузка в крови сначала резко увеличивается, но затем, по мере развития иммунного ответа, начинает уменьшаться вплоть до полного исчезновения (3−17 недель). В период сероконверсии наблюдается увеличение периферических лимфатических узлов, развитие гриппоподобного или мононуклеозоподобного состояния. Длительность острого периода инфекции, как правило, составляет от 1−2 до 6 недель. Трудность диагностики острого периода заболевания обусловлена отсутствием в большинстве случаев характерных для ВИЧ-инфекции клинических проявлений иммунодефицита.
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия характеризуется стойким увеличением групп лимфатических узлов, в основе которой лежит фолликулярная гиперплазия с увеличением лимфоидных фолликулов за счет расширения светлых центров. Длительность стадии составляет 3−5 лет.
ПреСПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс (САК) характеризуются явлениями умеренного иммунодефицита. Для него характерны лимфаденопатия, лихорадка, диарея, потеря массы тела и склонность к развитию вторичных инфекций – ОРВИ, опоясывающего лишая, пиодермии и т.д.
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – четвертая стадия заболевания, которая характеризуется развитием развернутой картины СПИДа с характерными для него оппортунистическими инфекциями и опухолями, в среднем продолжается до 2 лет. В этом периоде, как правило, снижается количество анти-ВИЧ-антител и нарастает вирусная нагрузка.
Финальная стадия всегда заканчивается смертью.
Классификация. Течение ВИЧ-инфекции, длительность стадий и клинико-морфологические проявления чрезвычайно вариабельны, в связи с чем создано несколько классификаций ВИЧ-инфекции.
Ни одна из существующих ныне классификаций не удовлетворяет всем требованиям клиницистов. Это явилось причиной создания в нашей стране классификации [Покровский В.И., 2001], согласно которой в течении заболевания выделены стадии: стадия инкубации; стадия первичных проявлений; латентная стадия; стадия вторичных проявлений – СПИД-ассоциированный комплекс; терминальная стадия (СПИД).
Патологическая анатомия. Морфология ВИЧ-инфекции складывается из изменений лимфатических узлов, характерных поражений ЦНС и морфологии оппортунистических инфекций и опухолей. В стадии СПИДа фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов сменяется истощением лимфоидной ткани. Лимфатические узлы резко уменьшаются, определяются с трудом. К специфическим проявлениям СПИДа относят ВИЧ-энцефаломиелит с поражением преимущественно белого вещества и подкорковых узлов. Микроскопически характерно образование глиальных узелков, многоядерных симпластов, очаги размягчения и вакуолизация ткани мозга, особенно боковых и задних рогов спинного мозга.
Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерны тяжелое рецидивирующее течение, часто с генерализацией процесса, и устойчивость к проводимой терапии.
Одна из самых характерных оппортунистических инфекций – пневмоцистная пневмония (Pneumocystis jirovecii), являющаяся основной причиной смерти у 65–85 % больных ВИЧ-инфекцией. Pneumocystis jirovecii – одноклеточный микроорганизм, который является нормальным обитателем просвета легочных альвеол в виде цист. При активации возбудителя и усиленном его размножении происходят отек, десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью. При этом развивается гипоксия, а при быстром прогрессировании болезни возможно нарастание дыхательной недостаточности с развитием отека легких как проявление интерстициальной пневмонии. У больных ВИЧ-инфекцией морфологические изменения часто отражают рецидивирующее течение болезни, однако всегда можно обнаружить характерные пенисто-ячеистые массы в альвеолах, где содержатся пневмоцисты, а также полнокровие и клеточную инфильтрацию межальвеолярных перегородок с возможной деструкцией их.