Полипы цервикального канала – проявление хронического продуктивного воспаления; в завистимости от соотношения желёз и стромы они подразделяются на железистые, железисто-фиброзные и с эпидермизацией.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия − Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) ранее называлась дисплазией и подразделялась на 3 степени, но из-за доказанной роли ВПЧ в канцерогенезе в настоящее время разделены на CIN1 – лёгкие сквамозные поражения (LSIL) и CIN 3 (НSIL) – тяжёлые поражения при выраженной дисплазии и раке на месте.
Опухоли. Из доброкачественных опухолей шейки матки наиболее часто встречается плоскоклеточная папиллома, макроскопически не отличимая от остроконечной кондиломы. Рак шейки матки в 95% случаев является плоскоклеточным (различной степени дифференцировки). Значительно реже встречается аденокарцинома.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ
Стенка матки состоит из трех слоев: слизистой, мышечной и серозной (брюшина). Эндометрий представлен однослойным цилиндрическим эпителием, формирующим железы. У женщин репродуктивного возраста эндометрий состоит из базального слоя и функционального (подвергающегося изменениям в соответствии с циклом).
Эндометрит может быть острым неспецифическим (гнойным или дифтеритическим) и хроническим с лимфо-гистиоцитарными инфильтратами в строме, формированием лимфоидных фолликулов и васкулитами. Клиническое значение хронического эндометрита обусловно развитием бесплодия и железистой гиперплазии эндометрия, а острый послеродовый эндомиометрит может привести к развитию сепсиса.
Полип эндометрия – очаговая гиперплазия с формированием псевдоопухолевого узла на широком основании или на ножке. По этиологии, морфогенезу и морфологии почти полностью повторяет цервикальные полипы, но бывает не только воспалительным, но и дисгормональным (очаговая гиперплазия эндометрия).
Гиперплазия эндометрия – диффузные, реже очаговые изменения слизистой оболочки матки, в основе которых лежит неопухолевая пролиферация клеток желёз и стромы, которая возникает на фоне гиперэстрогении (чаще у женщин в перименопаузе). По гистологической картине выделяют железистую (кистозную), комплексную и атипическую гиперплазию.
Слизистая оболочка при этом неравномерно утолщена, чаще с мелкозернистой или складчатой поверхностью и иногда – с формированием кист. При микроскопическом исследовании обнаруживается пролиферация желёз и стромы с трансформацией из однослойного в псевдомногорядные структуры. При выявлении желёз с резко расширенными просветами из-за скопления слизи говорят о железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, а при плотном расположении желёз (аденоматозные структуры) – о комплексной. При атипической гиперплазии ядра эпителия и стромы гиперхромны, характерно нарушение ядерно-цитоплазматического индекса с фигурами митозов. В настоящее время для обозначения этой патологии по аналогии с шейкой матки стали использовать термин ЕIN (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия), поскольку эти изменения также являются предраковыми.
Эндометриоз – заболевание, характеризующееся дистопией эндометрия в другие локализации вне слизистой оболочки матки. Поражаться могут любые органы, и на основании этого выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Самой частой формой генитального эндометриоза является аденомиоз (внутренний эндометриоз матки), при котором участки эндометрия обнаруживаются в миометрии, реже встречается эндометриоз шейки матки, влагалища, вульвы, яичников, маточных связок, труб. При этом очаги эндометриоза гормонально зависимы и «менструируют», что и приводит к формированию «шоколадных кист» с отложениями гемосидерина. При экстрагенитальном эндометриозе очаги могут появиться где угодно (кожа, печень, аппендикс, глаз и т.д.). Клинически эндометриоз проявляется болевым синдромом и кровотечениями.
Доброкачественные опухоли. Лейомиома (фибромиома) – самая частая мезенхимальная опухоль у женщин; как и при гиперплазии эндометрия, причиной является гиперэстрогенемия. По локализации выделяют интрамуральные, субмукозные и субсерозные лейомиомы тела матки в виде плотного белесоватого узла с чёткими границами, хаотичным расположением гладкомышечных клеток и зонами фиброза.
Злокачественные опухоли. Аденокарцинома развивается из эндометриальных желёз на фоне железистой (обычно атипичной) гиперплазии, редкая опухоль – эндометриальная стромальная саркома – из цитогенной стромы эндометрия, а лейомиосаркома – из миометрия.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ И ТРУБ
Воспалительные поражения: оофорит, сальпингит и аднексит (сальпингоофорит) как в шейке, так и в эндометрии бывают хроническими (специфическими) и банальными (острыми), при которых воспалительный процесс имеет гнойный характер, симулируя опухоль (тубоовариальный абсцесс, «воспалительная опухоль»). Из-за смены характера инфильтрата при хронических сальпингитах процесс заканчивается фиброзом трубы с развитием стеноза и превращением её в «мешок», заполненный прозрачной жидкостью (сактосальпинкс, симулирующий опухоль). При полной облитерации просвета трубы возникает трубно-перитонеальное бесплодие, которое является показанием для ЭКО в 80 % случаев, а при частичном стенозе может развиться внематочная (трубная) беременность.
Кистозные болезни яичников – сборное понятие, включающее в себя самые разнообразные заболевания. Фолликулярные кисты возникают при нарушении гормональной регуляции яичников системой гипоталамус-гипофиз, при которой присутствует ФСГ, но отсутствует (или низкий уровень) ЛГ и нет овуляции созревающих фолликулов, вследствие чего пациентки бесплодны и должны наблюдаться у гинеколога-эндокринолога. При каждом «псевдоментруальном цикле» до 10 фолликулов превращаются в гладко-тонкостенные кисты с прозрачным содержимым, зачастую с атрофией выстилки (простая киста).
Киста жёлтого тела, наоборот, вызывается избыточным уровнем ЛГ, при котором она заполненяется кровью с возможным разрывом и кровотечением, требующим экстренного хирургического вмешательства. Синдром Штейна-Левенталя (склерополикистоз яичника) по сути является фетопатией (тканевой порок), при котором капсула яичника склерозирована и фолликулы при попытке овуляции не могут её разорвать, а далее ситуация повторяет фолликулярные кисты, однако лечение не гормональное, а хирургическое (иссечение капсулы).
Дермоидная киста по сути является пороком (эмбриобластопатия) и классическим проявлением тератом-хористом (является псевдоопухолью и может нагнаиваться).
Опухоли яичников подразделяются на органонеспецифические (поверхностные эпителиально-стромальные опухоли – рак яичника) и специфические (опухоли стромы и элементов полового тяжа, дисгермина, гранулёзоклеточная опухоль, опухоль желточного мешка, текома, фиброма и иные опухоли). Серозные опухоли имеют уникальный мофогенез: при овуляции фолликула возможна инвагинация серозы в дефект с его последующим перекрытием и превращением бывшего фолликула в гигантские, но обычно однокамерные гладко-тонкостенные кисты с прозрачным содержимым (серозная цистаденома, которая иногда подвергается малигнизации с трансформацией в серозную цистаденокарциному). Морфогенез муцинозных опухолей (цистаденома и цистаденокарцинома) аналогичен серозным, но обусловлен метаплазией мезотелия в слизь-продуцирующий.
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ
Молочная железа состоит из 15–20 долек альвеолярного строения и максимального развития достигает при лактации. Альвеолы «опираются» на миоэпителиоциты и фиброзную ткань и переходят в протоки железы, формируя таким образом дольку железы.
Воспалительные поражения – маститы – чаще возникают при неправильном кормлении ребёнка (несцеживание избытка молока) и носят гнойный характер, реже вызываются вирусами, а также могут иметь неинфекционный характер (травматический мастит с лимфэдемой). Иногда воспаление в молочной железе носит гранулематозный неинфекционный характер – образуется липогранулёма вокруг очага некроза жировой ткани в месте механической травмы, а в последние десятилетия стали встречаться силиконовые гранулёмы при повреждении имплантов (и те, и другие гранулёмы клинически симулируют рак).
Дисгормональные поражения молочной железы ранее назывались фиброзно-кистозной мастопатией, сейчас обозначаются термином доброкачественная дисплазия (МКБ–10). Пато- и морфогенез данной патологии практически идентичен гиперплазии эндометрия (гиперэстрогенемия с пролиферацией элементов дольки и сопуствующим разрастанием соединительной ткани).
Макроскопически доброкачественная дисплазия представляет собой болезненное очаговое уплотнение без чётких границ, а гистологически отмечается избыточная пролиферация долек, протоков и фиброзной ткани, которая сдавливает протоки с последующей кистозной трансформацией долек. Следует помнить, что доброкачественная дисплазия молочной железы является не только псевдоопухолью, но, подобно железистой гиперплазии эндометрия, расценивается как предрак.
ОПУХОЛИ
Доброкачественная опухоль – фиброаденома представляет собой инкапсулированный плотный узел (как и при дисплазии молочной железы, разрастаются и строма, и протоки с железами, что обусловило название опухоли). Опухоль растёт обычно очень медленно, в отличие от листовидной (филоидной) фиброаденомы молочной железы, которая характерна для молодого возраста, растёт достаточно быстро и имеет нежную строму.
Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкопатологии у женщин и, по статистике, в развитых странах поражает каждую восьмую женщину в течение жизни. Он может носить наследственный характер (мутация гена BRCA), при этом опухоль возникает в молодом возрасте (до 50 лет) и ведёт себя крайне агрессивно, давая регионарные и отдалённые метастазы. Без данной мутации рак развивается обычно в перименопаузе, и ему почти всегда предшествует доброкачественная дисплазия молочной железы, поэтому женщины без мутации этого гена после 40−45 лет должны проходить ежегодную мамографию и самообследование желез.
Поскольку рак развивается из клеток терминальной протоково-дольковой единицы, ранее рак молочной железы подразделяли на карциному in situ (протоковая и дольковая), инвазивную карциному (протоковая, дольковая) и болезнь (рак) Педжета. Однако в связи развитием иммуногистохимии и молекулярно-генетичесих методов диагностики классификация изменилась: выделено несколько молекулярных подтипов рака. Наиболее важными являются рецепторы гормонов ER (эстроген), PR (прогестерон), ген Her2/neu и маркер пролиферации Ki-67, от результатов исследования которых зависит выбор терапии и прогноз, поскольку при наличии гормонов ситуация благоприятная, а при наличии рецептора эпидермального фактора роста 2 (HER2) назначается препарат герцептин (таргет-терапия) с очень хорошими результатами.
Болезнь Педжета – это рак кожи соска с появлением эрозий, трещин и наличием в эпидермисе атипичных клеток со светлой цитоплазмой (клетки Педжета).
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
К основным формам патологии беременности относятся невынашивание, гестозы беременных, эктопическая беременность, трофобластическая болезнь и родовая инфекция матки.
Невынашивание характеризуется прекращением беременности в сроке до 38 недель гестации и подразделяется на ранний выкидыш (до 12 недель), поздний выкидыш (с 12 по 22 неделю) и преждевременные роды (22−38 недель). Причины невынашивания (воспаление и гормональная патология у матери, пороки и генетическая патология у плода или реакция иммунного отторжения) часто не могут быть устранены, поэтому выделяют особую патологию – синдром привычной потери плода (ранее это называлась привычным невынашиванием).
Эктопическая (внематочная) беременность. Нормальная локализация плаценты – дно и задняя стенка матки, поскольку здесь наиболее благоприятные условия кровоснабжения. При хроническом сальпингите со стенозом труб эктопическая беременность чаще всего развивается в трубе (в 70% случаев − в ампулярной части), реже − в яичнике (3% случаев) и ещё реже − в брюшной полости (1% случаев). При трубной беременность маточная труба расширена, заполнена сгустком крови, в котором обнаруживается эмбрион (чаще в сроке 5−7 недель).