Лекция 10. Болезни женского организма
Выделяют две группы заболеваний женского организма: связанные с беременностью (собственно её патология) и не связанные с беременностью, которые в свою очередь делятся на воспалительные, дисгормональные, предопухолевые и опухолевые.
В большинстве случаев диагноз заболевания может быть поставлен только на основании морфологического (гисто- или цитологического, иммуногистохимического) исследования. Поэтому биопсия является одним из наиболее важных диагностических методов в гинекологии (соскоб из полости матки и цервикального канала, биопсия шейки матки, влагалища, вульвы, интраоперационная биопсия молочных желёз).
ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Нормальная структура шейки матки. Шейка матки состоит из двух отделов: эктоцервикса (влагалищной порции) и эндоцервикса (цервикального канала). Эктоцервикс покрыт многослойным плоским неороговевающим (сквамозным) эпителием. Эндоцервикс выстлан однослойным железистым цилиндрическим слизь-продуцирующим эпителием.
Эктопия − заболевание, характеризующееся появлением на влагалищной порции шейки матки участка однослойного железистого цилиндрического эпителия эндоцервикса, который гинекологи, кольпоскописты и морфологи называют зоной трансформации (неперекрытой, частично перекрытой или перекрытой). В норме это участок стыка сквамозного и плоского эпителия, расположен у женщин фертильного возраста на уровне наружного зева шейки матки и обеспечивает барьерную функцию шейки матки. Редкий вариант эктопии – аденоз влагалища (появление эпителия эндоцервикального типа в стенке влагалища).
Теории развития эктопий:
1. Воспалительная при «заживлении» истинных эрозий шейки матки.
2. Дисгормональная (гиперменструальный синдром).
3. Травматическая (эктропион после разрыва шейки матки в родах).
При всех трёх вариантах дефект слизистой быстрее «затягивается» однослойным железистым, а не сквамозным эпителием. Отдельный и плохо изученный вариант – врождённые эктопии, которые, вероятно, являются пороком развития.
Макрокопически участок эктопии шейки матки имеет ярко-красный цвет (сквозь однослойный эпителий просвечивают сосуды подслизистого слоя) и влажную поверхность (продукция слизи), поэтому напоминает истинный дефект (эрозию, язву), в силу чего данная патология ранее называлась псевдоэрозией и эндоцервикозом (по аналогии с эндометриозом в матке). При пробе Шилера выявляется йод-негативная зона, бледнеющая при обработке ацетатом.
Микроскопически в биоптате, взятом с влагалищной порции шейки матки, вместо многослойного плоского эпителия определяется эндоцервикальный, который в подслизистом слое формирует железы с почти обязательной воспалительной инфильтрацией.
Клиническое значение эктопий. В норме эктоцервикальный многослойный плоский эпителий защищает шейку матки. Воспаление приводит к появлению истинных эрозий, «язык» железистого эпителия становится мостиком для проникновения даже нормальной условно-патогенной флоры влагалища в полость матки, в силу чего эктопии сопровождаются не только цервицитами, но и хроническим эндометритом. При наличии беременности возможно внутриутробное инфицирование плода. Кроме того, однослойный эпителий может стать входными воротами для ВПЧ, поэтому в большинстве случаев рак развивается в участках эктопий.
Кондиломы шейки матки. Выделяют три варианта кондилом: остроконечная, плоская и инвертирующая. Остроконечная кондилома − это проявление хронического продуктивного воспаления при сифилисе, ВИЧ-инфекции в 4-й стадии и при урогенитальных инфекциях (хламидиоз). Плоские кондиломы развиваются при ВПЧ-инфекции, главный её признак – койлоцитоз. Вирус-индуцированные изменения клеток и ядер выявляются при гистологическом и при цитологическом исследованиях. Кроме того, обязательными признаками этого типа кондиломы являются утолщение, васкуляризация эпителиального пласта с паракератозом и пролиферацией клеток базального слоя. Инвертирующая кондилома имеет те же признаки, но растёт не на поверхность, а вглубь и поэтому выявляется случайно при гистологическом исследовании.
Лейкоплакия – патология, которая макроскопически (кольпоскопически) сходна с плоской кондиломой, поскольку участок лейкоплакии представляет собой белесоватую бляшку, патология и получила это название. Однако гистологически отмечается утолщение пласта с кератинизацией и наличием в верхних слоях эпителиального пласта зернистых клеток.
Цервициты. Терминология основана на локализации (распространённости) процесса. Эктоцервицит – воспаление эктоцервикса – проявляется всеми признаками воспаления (гиперемия, отёк, кровоизлияния, наличие слизисто-гнойного экссудата), эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки цервикального канала кольпит – воспалительное поражение влагалища.
Классификация. По этиологии цервициты бывают неспецифическими (протекают чаще остро в форме гнойного воспаления), вызываются стафило-, стрептококками, анаэробными кокками, бактероидами, Escherichia coli и коринебактериями. Цервициты, вызываемые урогенитальными инфекциями (ВПЧ, ВПГ, хламидии, микоплазмы и т.д.), чаще всего протекают хронически, сопровождаются эрозиями. Существует заболевание, которое клинически напоминает цервицит (бактериальный вагиноз), но сопрождается не воспалением, а адгезией бактерий к эпителию с формированием так называемых «ключевых клеток».