3. Хронический пиелонефрит.
4. Лекарственный ТИН.
5. ТИН, обусловленный иммунными нарушениями.
6. Обструктивная уропатия.
7. Тубулоинтерстициальные поражения, связанные с тяжелыми металлами.
8. ТИН опухолевой природы.
9. Нефропатия, обусловленная везикоуретеральным рефлюксом.
10. ТИН вследствие метаболических нарушений.
Острый лекарственный нефрит может развиваться при применении ампициллина, рифампицина, бутадиона, анальгетиков, диуретиков и др. Механизмы повреждения: прямое токсическое действие (цитостатики), лекарственная аллергия (пенициллин), непрямое токсическое действие (фенацитин).
Пиелонефрит – одно из наиболее распространенных заболеваний почек, сопровождающееся поражением канальцев, интерстиция и почечных лоханок. Встречается в любом возрасте, чаще у женщин. Ведущий этиологический фактор – грамотрицательные бактерии. У 22% больных выявляют ассоциации кишечной палочки с другими бактериями. Инфект попадает в почку либо гематогенным путем, либо восходящим. В патогенезе важную роль играет обструкция уретры, атония мочевого пузыря, везикоуретеральный рефлюкс.
Пиелонефрит может быть первичным и вторичным, по течению острым и хроническим.
Острый пиелонефрит. Морфологические выделяют серозную, гнойную и смешанную формы. На ранних стадиях нейтрофильная инфильтрация ограничивается пределами интерстиция, но вскоре воспаление захватывает канальцы и приводит к образованию абсцессов. Осложнения: папиллярный некроз, пионефроз, перинефритический абсцесс. После острой фазы очаги воспаления замещаются рубцовой тканью.
Хронический пиелонефрит представляет собой тубулоинтерстициальное заболевание почек с лимфогистиоцитарной инфильтрацией и склерозом стромы, вовлечением в процесс чашечек и лоханок. Определяется атрофия одних и гипертрофия других канальцев, дилатация третьих. Расширенные канальцы могут быть заполнены плотными эозинофильными массами («тиреоидизация»). Отмечается неравномерный склероз и лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы. В финале − образование грубых рубцов с деформацией чашечно-лоханочной системы. В участках рубцевания, сосудах − артериосклероз, гиалиноз. Редкой формой хронического пиелонефрита является ксантогранулематозный пиелонефрит. Макроскопически узелки желто-оранжевого цвета, микроскопические накопления пенистых макрофагов, плазмоцитов, лимфоцитов, гигантских клеток.
ТУБУЛОПАТИИ
Заболевания почек различной этиологии и патогенеза с преимущественным первичным поражением канальцев. Они подразделяются на наследственные (синдром де Тони–Дебре–Фанкони, синдром Олбрайта и др. − энзимопатии детского возраста) и приобретенные. Среди приобретенных наибольшее значение имеет некротический нефроз. Это наиболее частая причина острой почечной недостаточности (ОПН) – синдрома внезапного, выраженного снижения почечной функции, которое может иметь обратимый характер. В развитии ее имеют значение шок, сопровождающийся шунтированием кровотока в почке и развитием ишемии коры, непосредственное действие токсинов на нефроциты. Особое место занимает краш-синдром (синдром длительного раздавливания). Госпитальная ОПН составляет 31−40%, в последние годы чаще стала встречаться лекарственная ОПН. По патогенезу выделяют три варианта ОПН:
1. Преренальная (ишемическая) − обусловлена острым нарушением почечного кровотока − 55%,
2. Ренальная (паренхиматозная) − связана с прямым повреждающим действием на структуру нефрона − 45%,
3. Постренальная (обструктивная) − вследствие острого нарушения тока мочи между шейкой мочевого пузыря и наружным отверстием мочеиспускательного канала − 5%.
При ишемическом некрозе развивается очаговый некроз канальцев, наиболее выраженый в канальцах на границе коры и мозгового вещества, часто возникают разрывы базальных мембран, интерстициальный отек, лейкоцитарная инфильтрация. Стадии ОПН:
1. Шоковая − с расстройствами кровообращения, дистрофическими изменениями эпителия канальцев, продолжительностью около 36 часов.
2. Олигоанурическая (2−9-е сутки), при этом выражены некротические процессы канальцев с деструкцией базальных мембран, отеком интерстиция.
3. Восстановление диуреза (10–21-й день), с признаками регенерации эпителия канальцев. Смерть может наступить от уремии или электролитных нарушений.
Летальность − до 60% (при хирургических вмешательствах, травме). При неосложненном течении ОПН вероятность восстановления функции почек составляет до 90%.
В 2002 г. была предложена концепция хронической болезни почек (ХБП). Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и снижением функции, оцениваемой по величине скорости клубочковой фильтрации, которые сохраняются в течение трех и более месяцев. ХБП завершается ХПН.
Современная классификация основана на двух показателях − скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек. Совокупность последних трёх стадий получила обобщенное название − хроническая почечная недостаточность (ХПН).
ХПН − прогрессирующий патологический процесс, развивающийся в исходе многих заболеваний почек. Хроническая почечная недостаточность – синдром медленно наступающей недостаточности деятельности почек. Морфологической основой ее является нефросклероз. Терминальной стадией ХПН является уремия. Это патологическое состояние, при котором вещества, подлежащие почечной экскреции (мочевина, креатинин, мочевая кислота), накапливаются в крови, тканях и ведут к аутоинтоксикации, возникают метаболические, электролитные нарушения с характерным клинико-морфологическим комплексом. Уремия обычно заканчивается смертью больного. При вскрытии отмечается серо-землистый цвет и отрубевидный налет на коже, резко выраженное трупное окоченение. Характерными являются запах мочи, патология экстраренальной выделительной системы с развитием серозного, геморрагического или фибринозного воспаления (фибринозный перикардит – «волосатое сердце», фибринозный гастрит, энтерит, колит, эндометрит, ларингит, трахеит и пр.), развивается отек легких, фибринозная пневмония, уремический плеврит, перитонит, миокардит, в веществе мозга − очаги кровоизлияний, размягчений, отек.
Патоморфоз. В настоящее время регулярный гемодиализ продлевает жизнь больного на многие годы. При этом экссудативно-некротические изменения отходят на второй план, преобладают метаболические нарушения (некрозы миокарда), продуктивное воспаление (перикардит), изменения костей (остеопороз, остеосклероз), эндокринной системы (гиперплазия околощитовидных желез). При этом атрофия и склероз почек достигают крайней степени. Уремия встречается при заболеваниях не только почек, но и печени, крови, при диабетической коме, после тяжелой рвоты и поносов. В прошлом самой частой причиной ХПН был гломерулонефрит, сейчас на первый план вышли сахарный диабет, артериальная гипертония.
ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Синдром Альпорта. Наследственное заболевание, чаще и тяжелее болеют мужчины, у них раньше развивается почечная недостаточность, течение хроническое прогрессирующее, с гематурией. Патогенез не ясен. Нарушается формирование базальной мембраны клубочков. Наблюдается пролиферативный сегментарный интра-, экстракапиллярный гломерулонефрит, происходит увеличение мезангия, в интерстиции обнаруживают скопления пенистых клеток, содержащих липиды, атрофию эпителия канальцев. Э/М определяются участки утолщения базальной мембраны неправильной формы и истончения с выраженным расщеплением и расслоением. Часто присоединяются инфицирование почки и пиелонефрит. В исходе развивается гломерулосклероз, фиброз интерстиция, склероз сосудов, атрофия канальцев, ХПН сочетается с глухотой (дистрофические изменения слухового нерва, кохлеарного аппарата), поражением глаз (пигментный ретинит и патология хрусталика). Клинически заболевание проявляется в возрасте 3−5 лет, признаки почечной недостаточности развиваются в 20−50 лет. Наследуется по доминантному типу, частично связанному с Х-хромосомой.
Болезнь (синдром) де Тони-Дебре-Фанкони. Это хроническая наследственная тубулопатия, характеризуется нарушением функции проксимальных канальцев с изменением транспорта аминокислот, глюкозы, бикарбонатов, снижением реабсобции воды, натрия, калия. Течение тяжелое, с костными изменениями, резким отставанием в физическом развитии, сниженной сопротивляемостью к инфекциям. Проявляется чаще на 2-м году жизни. Патогенез связан с дефектом структуры цитомембран эпителия канальцев. Отмечается выраженная дисплазия тубулярного аппарата нефрона, сужение и укорочение проксимального отдела канальцев - т.н. «лебединая шея». Клубочки не изменены. Легко осложняется пиелонефритом. Больные погибают от интеркурентных инфекций или от ХПН.