Л екция 9. Болезни почек
Заболевания почек известны с древних времен. Начало их систематического изучения было положено в 1827 г. Ричардом Брайтом, установившим, что общая водянка, развивающаяся одновременно с выделением белка в моче, зависит от первичного поражения почек. Большое значение в современной нефрологии имеет использование биопсий почек с применением гистохимических, иммунологических методик, электронной микроскопии, что способствует пониманию существа заболеваний, их патогенеза, выбора адекватного лечения.
Основная функция почек – выделительная, удаление из крови продуктов обмена; кроме того, они несут функцию регуляции постоянства состава плазмы крови, функцию регуляции артериального давления, обменную, эндокринную.
Структурно-функциональная единица почек – нефрон (канальцы с петлей Генле, почечное тельце – клубочек). Клубочки являются главным фильтрационным органом. Клубочек построен из капилляров, расположенных среди мезангиума (волокнистые структуры и клетки-мезангиоциты). Стенка капилляров состоит из 1) эндотелия, 2) базальной мембраны (БМ), 3) подоцитов (эпителий с отростками «насасывающими» мочу в капсулу). Капсула клубочка представлена базальной мембраной и эпителием – нефротелием.
Почечная реабсорбция осуществляется в дистальных и проксимальных отделах канальцев. При любой патологии базальной мембраны клубочков происходит повышенная фильтрация белка, а если эпителий канальцев не успевает их резорбировать, возникает протеинурия. Это свидетельствует о тесной связи клубочков и канальцев, так же как и их общее кровоснабжение. Поэтому повреждение одной из структур почти всегда вторично вызывает поражение дугой.
Классификация. В настоящее время единой классификации заболеваний почек не существует. Клиническая классификация – синдромологическая (гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная и др.). Наиболее широко используется структурно-функциональный принцип классификации заболеваний почек (В.В. Серов и соавт.). Согласно этому принципу выделены следующие группы: гломерулярные болезни (гломерулопатии), тубулопатии, стромальные заболевания, болезни связанные с поражением сосудов.
Гломерулярные болезни – болезни с преимущественным первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза. По этиологии они могут быть приобретенными и наследственными, по характеру патологического процесса – воспалительные и дистрофические (амилоидоз, диабетический гломерулосклероз). Приобретенные гломерулопатии представлены в основном гломерулонефритом, мембранозной нефропатией, фокальным сегментарным гломерулярным гиалинозом (ФСГГ), приобретенным амилоидозом почек и др. Наследственные гломерулопатии – синдром Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой), «болезнь малых отростков подоцитов» (липоидный нефроз).
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Гломерулонефрит (ГН) − это заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, олигурия) и внепочечными симптомами (артериальная гипертония, отеки, гипертрофия левого сердца, диспротеинемия, уремия). Клинически выделяют гематурическую, латентную, нефротическую, гипертоническую и смешанные формы гломерулонефритов.
Классификация. По нозологическому критерию – первичный и вторичный. При первичном ГН почка является единственным или преимущественно поврежденным органом, при вторичном – почки повреждаются в результате какого-либо общего заболевания.
По этиологии ГН подразделяют на установленной (бактериальной, вирусной, абактериальной) и неустановленной этиологии. По патогенетическому критерию − иммунологически обусловленный (иммунокомплексный, антительный) и иммунологически необусловленный. По характеру течения – острый, подострый и хронический. По морфологическому критерию – интракапиллярный (развитие патологического процесса в сосудистом клубочке) и экстракапиллярный (патологический процесс развивается в полости капсулы клубочка). В процесс может вовлекаться целый клубочек и только часть клубочка (сегментарное поражение), кроме того, можно говорить о диффузном либо очаговом (фокальном) поражении клубочков.
Характер воспаления может быть экссудативным, продуктивным либо смешанным. Разные типы ГН характеризуются одной (или более) из 4 основных тканевых реакций: 1) многоклеточность клубочков – увеличением количества клеток в клубочках, или пролиферацей мезангиальных, эндотелиальных клеток, либо инфильтрацией нейтрофилами, моноцитами, лимфоцитами; 2) утолщение базальной мембраны – из-за отложения белков, иммуннокомплексных депозитов; 3) гиалиноз и склероз; 4) дополнительные повреждения вызывают осаждение фибрина, амилоида, липидов, интрагломерулярный тромбоз.
ГН сопровождается поражением не только клубочков, но и эпителия канальцев, сосудов, стромы почек.
В клинике выделяют четыре варианта структурно-функциональных изменений, которые характерны для большинства случаев ГН:
1) нарушения базальной мембраны или накопления мезангиального матрикса приводят к развитию нефротического синдрома,
2) повреждения, обусловленные пролиферацией клеток (мезангиальных, эндотелиальных), связаны с нефротическим синдромом,
3) изменения базальной мембраны с клеточной пролиферацией обуславливают смешанный синдром,
4) при быстром и диффузном повреждении клубочков развивается ОПН.
Острый гломерулонефрит наиболее часто является инфекционным (нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А − 90%, реже − стафилококки, пневмококки, менингококки, вирусы гепатита В, паротита, ветряной оспы, инфекционного мононуклеоза, малярийный плазмодий), но наблюдается и при злоупотреблении алкоголем, воздействии ряда лекарств, укусах ядовитых насекомых и пр. Это острый диффузный процесс с иммунокомплексным механизмом поражения.
Длительность заболевания от 1, 5 до 12 месяцев. Преимущественно болеют дети, но в последнее время увеличилась доля заболевших в пожилом и старческом возрасте. Встречается чаще у мужчин. Заболевание развивается через 2−3 недели после антигенного воздействия и клинически проявляется остронефритическим синдромом. Морфологическая картина представлена увеличенными многоклеточными клубочками. В целом это интракапиллярный пролиферативный ГН, который в своем развитии проходит экссудативную, экссудативно-пролиферативную и пролиферативную фазы.
При иммунофлюоресцентной микроскопии на базальной мембране, в мезангии обнаруживают гранулярные депозиты IgG, IgM, C3 компонента комплемента, электронномикроскопически эти депозиты имеют вид «горбов». Макроскопически почки увеличены, дряблые, корковый слой расширен и под капсулой виден мелкие красные очажки. Чаще заболевание заканчивается выздоровлением, иногда (5−10%) переходит в хроническую форму, в 3−8% переходит в быстропрогрессирующий ГН. У части больных заболевание рецидивирует, летальные исходы редки.
Подострый гломерулонефрит (быстропрогрессирующий, злокачественный). Болезнь проявляется быстрым и прогрессирующим снижением функции почек с тяжелой олигурией и анурией. Длительность заболевания небольшая: от нескольких недель до 1,5 лет. Клинически протекает с остронефритическим синдромом (гематурией, отеками, АГ, нередко с сердечной недостаточностью) и быстрым прогрессирующим снижением функции почек. Плохо поддается лечению и заканчивается острой, или хронической почечной недостаточностью. Быстропрогрессирующий ГН подразделяют на 3 группы: 1) постинфекционный (постстрептококковый, при инфекционном эндокардите, вирусных заболеваниях), 2) при системных заболеваниях (ревматические заболевания, гранулематоз Вегенера), 3) идиопатический (первичный), синдром Гудпасчера (пневморенальный синдром).
Единого патогенетического механизма нет. Он может быть иммунокомплексным или антительным. Базальная мембрана клубочков повреждается антителами и иммунными комплексами, что приводит к формированию в ней дефектов, через которые в полость капсулы клубочка проникают фибрин, моноциты, выделяющие факторы, стимулирующие пролиферацию клеток нефротелия. Особенностью поражения клубочков при антительном механизме является более глубокая деструкция базальных мембран капилляров.
По морфологической картине − это экстракапиллярный пролиферативный ГН, для которого характерно образование в просвете капсулы Шумлянского–Боумена − «полулуний», образующихся из пролиферирующих эпителиальных клеток (нефротелия), макрофагов, фибрина. «Полулуния» сдавливают клубочек, происходит спадение капиллярных петель. Процесс завершается фиброзированием клубочков. Для верификации данной формы ГН важно выявление «полулуний» не менее чем в 50% клубочков. Макроскопически почки увеличены, дряблые, бледные с петехиальными кровоизлияниями на поверхности, пирамиды резко полнокровны – «большие пестрые почки». У 40% больных процесс прогрессирует в ХПН, у 25% приводит к летальному исходу.
Хронический гломерулонефрит занимает в настоящее время центральное место в нефрологии. Заболевание характеризуется длительным течением (более 12 мес.). Ремиссии чередуются с обострениями. Для этой группы ГН характерно прогрессирующее поражение, прежде всего клубочков почек, и при естественном течении неминуемо приводит к резкой убыли функционирующей почечной паренхимы, развитию хронической почечной недостаточности. Клинически подразделяется на латентную, гематурическую, гипертоническую, нефротическую, смешанную формы. По патогенезу преимущественно иммунокомплексный, редко − антительный. Единого морфологического эквивалента заболевания нет. Выделяют несколько типов хронического ГН, каждый из которых является относительно самостоятельным. Гистологически представлен мезангиопролиферативным, мезангиокапиллярным и фибропластическим ГН.
Мезангиопролиферативный тип ГН характеризуется расширением мезангия за счет пролиферации мезангиальных клеток, инфильтрации моноцитами и очаговым расщеплением базальных мембран капилляров, на которой определяют различный характер иммунных депозитов, содержащих IgG, IgM, IgA, C3 фракцию комплемента. Отличается относительно доброкачественным течением, длительность заболевания – десятилетия, в 80% клинически протекает с гематурией, однако у 20% отмечают прогрессирование в ХПН в сроки от 5 до 25 лет. Это ряд заболеваний. Так, болезнь Берже- IgА-нефропатия, один из наиболее распространенных клинических вариантов, чаще развивается у молодых мужчин, характерна рецидивирующая макро- и микрогематурия, отложение в мезангии иммунных комплексов, содержащих IgА. В развитии её имеет значение нарушение регуляции синтеза или структуры IgА.
Мезангиокапиллярный (мембрано-пролиферативный) ГН клинически характеризуется нефротическим синдромом. Течение неуклонно прогрессирующее, заканчивается ХПН. При этом отмечаются наряду с выраженной пролиферацией мезангиоцитов неравномерные диффузные утолщения и расщепление стенки капилляров с феноменом «двуконтурности» (при окрашивании серебром и PAS-реакции). Этот эффект обусловлен проникновением отростков мезангиальных клеток на периферию капиллярных петель (интерпозиция мезангия) под эндотелием и синтезом ими компонентов внеклеточного матрикса. Пролиферация клеток мезангия обусловлена воздействием факторов роста: эпидермального, тромбоцитарного, тромбоспондина. Клубочки крупные, многоклеточные (пролиферация мезангиальных клеток, во многих случаях − с инфильтрацией лейкоцитами), имеют дольчатый вид.
При электронной микроскопии определяют отложения депозитов иммунных комплексов либо субэндотелиально, либо итрамембранозно. При иммунофлюоресценции 1-го типа обнаруживают гранулярные депозиты С3-комплемента, а также IgG, при 2-м типе базальная мембрана представлена непрерывной электронно-плотной структурой («болезнь плотных депозитов»), С3-комплемент определяется как на любой стороне базальной мембраны, так и в мезангии; IgG отсутствует.
Фибропластический ГН представляет собой собирательный тип, при котором склероз сосудистых петель завершает изменения многих типов ГН. Он характеризуется выраженностью фибропластического компонента: образуются сращения сосудистых долек с капсулой, склероз капиллярных петель, гиалиноз, склероз капсулы клубочков. В клубочках выявляют иммунные депозиты разной локализации и состава. Выражен также склероз стромы и сосудов почки. В канальцах выявляют дистрофические и атрофические изменения. Макроскопически почки несколько уменьшены в размерах, консистенция плотная, поверхность с мелкими западающими участками.
Хронический ГН заканчивается, как правило, вторичным сморщиванием почек. Это сопровождается повышением АД, гипертрофией сердца, в артериях эластофиброз, атеросклероз, часто осложняется острой или хронической почечной недостаточностью, иногда кровоизлиянием в мозг.
НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ГЛОМЕРУЛОПАТИИ
К невоспалительным гломерулопатиям относятся мембранозная нефропатия, болезнь малых отростков подоцитов, ФСГГ. Они составляют сущность нефротического синдрома – массивная протеинурия (ежедневная потеря белка 3, 5 г и более), гипоальбуминемия (уровень альбумина в плазме крови менее 3 г/100 мл), генерализованные отеки, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия. Все это является следствием увеличения проницаемости стенок капилляров клубочков для белков плазмы из-за потери отрицательного заряда гломерулярным фильтром. Для нефротического синдрома характерны также тромботические и тромбоэмболические осложнения (частичная потеря противосвертывающих факторов). Первичный нефротический синдром у взрослых чаще связан с мембранозной нефропатией, ФСГГ, у детей − с липоидным нефрозом. В развитии вторичного нефротического синдрома у взрослых наибольшее значение имеют сахарный диабет, СКВ, амилоидоз, лекарственная нефропатия, ВИЧ-инфекция.
Болезнь малых отростков подоцитов (липоидный нефроз, «болезнь минимальных изменений»). Это в основном детская патология (пик заболеваемости − на 2−6-м году жизни), редко встречается у взрослых. Является причиной нефротического синдрома у детей (85%), взрослых (20−30%). Заболевание характеризуется массивной протеинурией. Течение у взрослых менее доброкачественное. Микроскопически клубочки выглядят интактными. При электронной микроскопии находят слияние (сглаживание) малых отростков. Цитоплазма их набухшая, вакуолизирована и ножки сливаются. Строма почек отечна, нагружена липидами. Изменения обратимы. Лечение кортикостероидами. Вероятнее всего, основа заболевания иммунологическая. Болезнь иногда развивается после респираторной инфекции или профилактической иммунизации. Повреждение клубочков связано с циркулирующими факторами проницаемости − лимфокинами, вследствие нарушенного Т-клеточного ответа.
Мембранозная нефропатия. Заболевание взрослых, чаще в возрасте 30−40 лет. Наиболее характерным проявлением болезни является протеинурия, часто осложняется развитием венозных тромбозов. Отмечается вариабельность течения. Характерен иммунокомплексный механизм поражения гломерул. Наиболее характерны отложения IgG, реже Ig М, А, С3. Гистологически отмечается диффузное утолщение базальных мембран капилляров клубочков. При серебрении контуры базальной мембраны неровные, с появлением многочисленных шипиков. Э/М с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов. Завершаются изменения склеротическими процессами. Макроскопически почки увеличены, дряблые, кора беловато-желтого цвета – т.н. «большая белая почка».
Мембранозная нефропатия сопровождает некоторые заболевания: опухоли, системную красную волчанку, отравления неорганическими солями, лекарствами и пр. Она служит основной причиной нефротического синдрома у взрослых, часто осложняется венозным тромбозом.
Фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз (ФСГГ) характеризуется очаговым склерозом отдельных клубочков с отсутствием пролиферации и мембранных изменений стенки капилляров. В склерозированных сегментах наблюдаются коллапс базальных мембран, увеличение мезангия и гиалиноз. При иммунофлюоресцентной микроскопии в склерозированных участках выявляются IgМ и С3-компонент комплемента. В патогенезе заболевания придают значение гуморальным факторам проницаемости и молекулярным механизмам. Почти в 70% случаев проявляется персистирующим нефротическим синдромом, закономерно развитие хронической почечной недостаточности.
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК (ТИН)
Это группа заболеваний с поражением интерстиция и базальных мембран канальцев. Они могут быть острыми и хроническими.
1. Острый ТИН, связанный с системной инфекцией.
2. Специфические инфекции.