Стадии инфаркта миокарда
Донекротическая (ишемическая) стадия развивается в первые 18 часов после начала ишемии миокарда. В крови отмечается незначительное повышение концентрации ферментов повреждённого миокарда. Макроскопически отмечается дряблость, отёчность миокарда. При использовании солей тетразолия или теллурита калия зона повреждения не окрашивается, т.к. снижается активность ферментов окислительного фосфолирирования и восстановления солей не происходит. Микроскопически обнаруживается отёк интерстиция, набухание миокардиоцитов, смазанность поперечной исчерченности, некробиотические изменения, которые выявляются при окраске ГОФПК (гематоксилин, основной фуксин, пикриновая кислота), при которой сарколемма миокардиоцитов окрашивается в красновато-коричневый цвет на жёлтом фоне. При окраске акридиновым оранжевым в люминесцентном микроскопе отмечается оранжевое, а не зелёное свечение. Электронно-микроскопические изменения аналогичны таковым при внезапной смерти, но более выражены. Гистохимически отмечается снижение или исчезновение гликогена при ШИК-реакции, снижение активности окислительно-восстановительных ферментов, снижение концентрации калия при плазменной фотометрии. Основная причина смерти – острая сердечная недостаточность и фибрилляция желудочков.
Некротическая стадия. Макроскопически – белый инфаркт с геморрагическим венчиком неправильной формы. Микроскопически выявляется участок некроза с лизисом ядер, глыбчатым распадом цитоплазмы и зоной демаркационного воспаления по периферии.
Стадия рубцевания начинается с развития демаркации, лейкоциты выделяют протеолитические ферменты, тем самым способствуя лизису погибших миокардиоцитов. На 3−4-й день выявляются макрофаги, осуществляющие фагоцитоз, появляются фибробласты, на 7−10-й день формируется грануляционная ткань, которая развивается в течение 1−2 недель. Эта стадия продолжается около 2 месяцев с формированием рубца (крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз).
ХИБС обычно развивается у пожилых пациентов, иногда сопровождается хронической сердечной недостаточностью разной степени тяжести. Морфологическими признаками являются: стенозирующий коронарный атеросклероз, крупно- и мелкоочаговый кардиосклероз, гипертрофия миокарда, очаги повреждения разной степени тяжести. При мелкоочаговом кардиосклерозе определяются мелкие (до 1−2 мм) очаги соединительной ткани, при крупноочаговом кардиосклерозе − постинфарктные рубцы.
Хроническая аневризма сердца отражает заживление и рубцевание зоны некроза с выпячиванием истончённой стенки. В области аневризмы выявляется соединительная ткань различной степени зрелости, остатки некротизированной ткани, сохранившиеся мышечные волокна. В полости аневризмы нередко образуется пристеночный тромб. Причиной смерти при ХИБС является хроническая сердечная недостаточность и тромбоэмболический синдром.
Осложнения и причины смерти: кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, острая сердечно-сосудистая недостаточность, миомаляция и разрыв сердца с развитием гемотампонады, острая аневризма, тромбоэмболии, фибринозный перикардит (наблюдается при сквозном и обширном инфаркте), постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера развивается у 3−4 % больных со 2-й по 8-ю неделю после начала инфаркта миокарда. Смертность при инфаркте миокарда достигает 35% на догоспитальном этапе. Летальность в стационаре составляет около 10 %.
Патоморфоз (реперфузионные повреждения). Тромболическая терапия восстанавливает в 70% случаев кровообращение в поражённых сосудах. В зоне «незавершённого инфаркта» происходит геморрагическое пропитывание с формированием геморрагического инфаркта, который протекает особенно тяжело. Реперфузия не только «спасает» миокардиоциты с обратимыми изменениями, но и создаёт контрактурные полосы в уже погибших волокнах. Возобновление циркуляции крови в ишемизированном участке миокарда индуцирует фибрилляцию желудочков за счёт вымывания из зоны ишемии аритмогенных субстанций (продукты катаболизма клеточных мембран). Таким образом, прерывается переход в некротическую стадию инфаркта, но возникает опасность развития внезапной коронарной смерти с фибрилляцией желудочков.