Какой ребёнок по счёту в семье
Анкета для поступающих в ДОУ
ФИО ребёнка
Дата рождения ребёнка
Какой ребёнок по счёту в семье
Адрес: фактический
по прописке
Статус ребёнка: ребёнок-инвалид; ребёнок, оставшийся без попечения родителей; ребёнок-сирота (если есть, подчеркнуть)
С кем проживает ребёнок: мать, отец, бабушка, дедушка, мачеха, отчим (подчеркнуть)
Члены семьи, не проживающие с ребёнком, но принимающие активное участие в его жизни
К кому из членов в семье ребёнок больше привязан
Основные виды игр, занятий, проводимых дома
Какие игрушки любит
Часто ли в Вашем доме бывают гости
Насколько часто Вы с ребёнком ходите куда-нибудь
Как Вы наказываете ребёнка
Какая мера наказания более действенна
Какие меры поощрения Вы применяете
Как ребёнок настроен к посещению ДОУ
Занимается в спортивной секции или других развивающих учреждениях (указать)
_________________________________________________________________________________
Медицинские сведения
Аллергия
Диспансерный учёт у специалистов
Перенесённые заболевания
Сведения о родителях(биологических) или законных представителях:
Мать(ФИО)
Дата рождения
Адрес: фактический
по прописке
Образование
Место работы
Должность
Увлечения, хобби
Телефон
Отец(ФИО)
Дата рождения
Адрес: фактический
по прописке
Образование
Место работы
Должность
Увлечения, хобби
Телефон
Сведения о родственниках
Количество детей в семье
ФИ Год рождения
ФИ Год рождения
ФИ Год рождения
ФИ Год рождения
Дети, проживающие совместно
Бабушка
Телефон
Адрес: фактический
Дедушка
Телефон
Адрес: фактический
Количество человек, проживающих совместно
Будет ли кто-то, кроме родителей (законных представителей) забирать ребёнка
Перечислить:
ФИО*
Телефон
Адрес: фактический
ФИО*
Телефон
Адрес: фактический
*Приложить копию паспорта (страницы с фото и пропиской) для оформления доверенности.
Характеристика семьи
Тип семьи: многодетная, опекунская, приёмная; полная, неполная (мать одиночка; отец одиночка; разведенная – воспитывает мать, отец; смерть одного из супругов); семья, воспитывающая ребёнка с особенностями психофизического развития; зарегистрированный брак, гражданский брак; благополучная, неблагополучная (подчеркнуть всё, что подходит Вашей семье)
Выплаты: пользуетесь ли Вы льготами; получаете ли детское пособие, пенсию; знаете ли Вы про возврат за образование ребёнка (нужное подчеркнуть)
Имел ли место распад семьи да / нет (нужное подчеркнуть)
когда ребёнку было ___ лет,
когда появился отчим / мачеха (нужное подчеркнуть)
Отчим / мачеха (ФИО)
Дата рождения
Адрес: фактический
по прописке
Образование
Место работы
Должность
Увлечения, хобби
Телефон
Взаимоотношения в семье: хорошие – холодные – напряженные – частые конфликты, ссоры, распад семьи, смерть одного родителя.
Употребление алкоголя членами семьи: иногда, несколько раз в неделю; наблюдается резкое изменение поведения: отец, мать (нужное подчеркнуть)
Жилищные условия (нужное подчеркнуть)
Собственник / съём, квартира / дом / комната
Ребёнок имеет отдельную комнату, уголок в общей комнате, отдельное спальное место, общая кровать с кем-то из взрослых и т.д.
Материальное положение: стабильное, нестабильное (нужное подчеркнуть)
Документы ребёнка:
Свидетельство о рождении серия №
Дата выдачи Номер записи Кем выдано
Медицинский полис №
Дата выдачи Кем выдан
СНИЛС №
Ваши предложения________________________________________________________________
подпись