Фамилия Имя Отчество (заполняется печатными буквами)
Обучение-Тренинг
Дата тренинга____________
_____________________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество (заполняется печатными буквами)
Как Вы хотите, чтобы Вас называли на тренинге ___________________________________
Дата рождения «_____» __________________ 19_____года
Адрес проживания, с индексом __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Домашний телефон __________________________ Время звонков с ________ до ________
Рабочий телефон ____________________________ Время звонков с ________ до ________
Мобильный телефон _______________________
E-mail ____________________________________
(заполняется печатными буквами)
Место работы (заполняется по желанию) __________________________________________
Профиль компании __________________________________ Должность ________________
Семейное положение ______________________ Количество детей_____________________
Кто Вам рекомендовал пройти тренинг____________________________________________
(Ф.И.О.)
ИНФОРМАЦИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
(конфиденциально)
Пожалуйста, предоставьте необходимую информацию о состоянии Вашего здоровья, ответив подробно на следующие вопросы. Это позволит нам наиболее эффективно поддержать Вас во время тренинга. Если Вы в любой момент почувствуете избыточный дискомфорт, мы настоятельно просим Вас обратиться к тренеру или члену команды.
Если у Вас возникают сомнения относительно Вашего участия в тренинге в настоящий момент, мы рекомендуем Вам обратиться к врачу, персоналу или тренеру. В некоторых случаях, описанных ниже, мы требуем, чтобы Вы сделали это обязательно.
Обращаем Ваше внимание! Если при ответе на следующие вопросы Вы дадите недостоверную информацию, то Вы несете полную ответственность за свое здоровье и самочувствие
| 1. Приходилось ли Вам когда-либо обращаться за консультацией к психотерапевту, наркологу, психиатру? | ڤ Да ڤ Нет |
| 2. Проходите ли Вы в настоящий момент или проходили ранее курс психотерапии, психологического консультирования, психоанализа? Если "ДА", то укажите приблизительно начало и окончание лечения или консультирования. | ڤ Да ڤ Нет ______________________ ______________________ |
| 3. Были ли Вы когда-нибудь госпитализированы по поводу психического расстройства (в клинику неврозов, психиатрическую клинику)? | ڤ Да ڤ Нет ________________________ ________________________ |
| 4. Был ли вам когда-нибудь диагностирован нервный срыв? | ڤ Да ڤ Нет |
| 5. Назначались ли вам ранее или же Вы принимаете в настоящий момент психотропные средства, транквилизаторы или aнтидeпрессанты, такие как фeнoзeпaм, элениум, реланиум, ксанакс, феварин, пaкcил, мелипромин, амитриптилин, галоперидол, или другие, подобные им? Если "ДА", то какие? | ڤ Да ڤ Нет |
| 6. Есть ли у Вас какие-либо физические ограничения, которые, как Вы считаете, могут помешать Вашему участию в тренинге ? Если "ДА", то какие? | ڤ Да ڤ Нет _______________________ _______________________ |
Настоящим подтверждаю, что несу полную ответственность
за достоверность информации, указанной мною в анкете.
____________________________________ Подпись Ф.И.О. полностью печатными буквами
Задание
Это задание предназначено для того, чтобы поддержать Вас, для того, чтобы Ваш тренинг состоялся максимально эффективно.
В каждой из областей, обозначенных ниже, определите, что для Вас является важным результатом, движением вперед, что обогатит Вашу жизнь, сделает ее полнее и ярче.
Семья \ личная жизнь и развитие, здоровье:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Деньги \ финансы \ материальные ценности, работа и карьера:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Отношения с другими людьми:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Открытия \ творчество \ хобби путешествия и отдых:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Каким я намерен создать себя:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________