Заявление о выдаче шенгенской визы

1. Pavardė (x) / Фамилия (x):

PILDO AMBASADOS/ KONSULATO DARBUOTOJAS

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОСОЛЬСТВОМ/

КОНСУЛЬСТВОМ

2. P avardė gimimo metu ( ankstesnė pavardė) (x) / Урожденная (прежняя фамилия) (x):

3. Varda s (-ai) (x) / Имя ( имена ) и отчество (x):

Prašymo data:

Prašymo išduoti vizą numeris:

Prašymas pateiktas:

□ Ambasadoje ir (arba) konsulate

□ BPIVC

□ Per paslaugų teikėją

□ Per komercinį tarpininką

□ Pasienyje Pavadinimas:

□ Kita

Dokumentus tvarko:

Patvirtinamieji dokumentai:

□ Kelionės dokumentas

□ Patvirtintos lėšos

□ Iškvietimas

□ Transporto priemonė

□ SDKM

□ Kita:

Sprendimas dėl vizos:

□ Atsisakyta išduoti

□ Išduota:

□ A

□ C

□ RTG

□ Galioja:

Nuo:.............................

Iki:................................

Atvykim ų skai č ius :

□ 1 □ 2

□ Daug kartų

Dienų skaičius:

4. Gimimo data (diena-mėnuo-metai)/

Дата рождения (день-месяц-год):

5. Gimimo vieta / Место рождения:

6. Gimimo š alis / Страна рождения:

7. Dabartin ė pilietyb ė ( - s ) / Гражданство ( - а) в настоящее время:

Pilietyb ė gimimo metu , jei skiriasi / Гражданство по рождению, если отличается:

9. Šeiminė padėtis /
Семейное положение :

□ Nevedęs (netekėjusi) □ Vedęs (ištekėjusi) □ Gyvena skyrium

холост (не замужем) женат (замужем) проживает врозь

□ Išsiskyręs (-usi) □ Našlys (-ė) □ Kita

разведен (-а) вдовец / вдова иное

10. Nepilname čių atveju: tėvų teises turinčio asmens/teisėto globėjo pavardė, vardas, adresas (jei skiriasi nuo prašymą išduoti vizą teikiančio asmens adreso) ir pilietybė
Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и государственная принадлежность лица с полномочием родителей / законного представителя

11. Naciona linis tapatybės numeris (jei taikoma) / Идентификационный номер, если таков имеется

12. Kelion ė s dokumento r ūš is / Тип дорожного документа:

□ Paprastas pasas □ Diplomatinis pasas □ Tarnybinis pasas □ Pareiginis pasas □ Specialus pasas

Обычный Дипломатический Служебный Официальный Особый

□ Kitas kelionės dokumentas (nurodykite)
Иной дорожный документ (указать какой) : ……………………………………………………………………………..

13. Kelion ė s dokumento numeris / Номер дорожного документа:

14. I š davimo data /
Дата выдачи:

1 5 . Galioja iki /
Действителен до:

16. Išdav usi įstaiga /
Кем выдан :

17. Prašymą išduoti vizą pateikiančio asmens namų adresas ir el. pašto adresas / Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя:

18. Gyvena šalyje, kuri nėra dabartinės pilietybės šalis /
Страна местопр ож ывания не является страной государственной принадлежности

□ Ne /Нет

□ Taip. Leidimas gyventi ar lygiavertis dokumentas: ......................................................................... Numeris Galioja iki

Да . Вид на жительство или равноценный документ: № Действителен до

(x) 1-3 laukeliai pildomi pagal kelionės dokumentą. Поля 1-3 заполняются в соответствии с данными дорожного документа.

* 19. Dabartin ė profesinė veikla / Профессиональная деятельность в настоящее время:

* 20. Darbdavys , darbdavio adresas ir telefono numeris. S tudenta m s – š vietimo įstaigos pavadinimas ir adresas. / Название , адрес и телефон работодателя . Для студентов – название и адрес учебного заведения:

21. Pagrindinis kelion ė s tikslas (- ai ) / Основная цель (-и) поездки:

□ Turizmas / Туризм □ Verslas / Деловая

□ Šeimos ar draugų lankymas / □ Kultūra / Культурная

Посещение родственников или друзей □ Sportas / Спортивная

□ Oficialus vizitas / Официальная □ Gydymasis / Лечение

□ Studijos / Учеба □ Tranzitas / Транзит

□ Oro uosto tranzitas / Транзит ч. аэропорт

□ Kitas (nurodykite) / Иная (указать): …………………………………………………………..

22. Valstybė (-ės) narė (-ės) – pagrindinio kelionės tikslo valstybė (-ės) / Страна ( ы ) шенгенской зоны основной цели поездки

23. Valstybė narė , į kurią atvykstama pirmiausia / Первая из стран шенгенской зоны , через которую предпологается въезд

24. Prašoma leisti vykti / Виза запрашивается для :

□ Vieną kartą / однократного въезда

□ Du kartus / двукратного въезда

□ Daug kartų / многократного въезда

25. Numatomo b uvimo ar tranzito trukmė (nurodykite dienų skaičių) /
Продолжительность пребывания или транзита ( Указать количество дней ) :

26. Per pastaruosius trejus metus išduotos Šengeno vizos / Шенгенские визы выданные за последние три года

□ Ne / Нет □ Taip / Да

Galiojimo data (-os) / срок (- и) действия

Nuo / От Iki / До

........................................ ........................................ .....................................

........................................ ........................................ .....................................

........................................ ........................................ .....................................

........................................ ...............................................................................

27. Ankščiau prašant išduoti Šengeno vizą paimti pirštų atspaudai /
Отпечатки пальцев предоставленные ранее при подаче заявки на получение шенгенской визы

□ Ne □ Taip (data, jeigu žinoma)...............................................................................

Нет Да ( дата, если такова известна)

28. Leidimas atvykti į pagrindinio kelionės tikslo šalį, jei taikoma /
Разрешение на въезд в страну конечного следование, если необходимо

Išdavė............................................................... Galioja nuo................................. iki.......................................

Кем выдан Действителен от до

29. Numatoma a tvykimo į Šengeno erdvę data / Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону

30. Numatoma iš vykimo iš Šengeno erdvės data / Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны

* 31. Kviečiančio (-ių) asmens (-ų) valstybėje (-ėse) narėje (-ėse) pavardė (-ės) ir vardas (-ai). Jei netaikoma, viešbučio (-ių) arba laikino apgyvendinimo valstybėje (-ėse) narėje (-ėse) vietos (-ų) pavadinimas (-ai) / Имя (имена), фамилия/-и лица приглашающе го в государство/-а Шенгенского соглашения. В случае отсутствия такового - название гостиницы (гостиниц) или адрес/-а временного пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения

Kviečiančio asmens (-ų)/viešbučio (-ių)/laikino apgyvendinimo vietos (-ų) adresas ir el. pašto adresas / Почтовый адрес и адрес электронной почты приглашающего лица (лиц) / гостиницы (гостиниц) / места (мест) временного пребывания

* ES, EEE arba CH piliečių šeimos nariai (sutuoktinis, vaikas ar išlaikomi tėvai, seneliai, proseneliai), naudodamiesi savo teise laisvai judėti, nepildo laukelių, pažymėtų „*". ES, EEE ar CH piliečių šeimos nariai pateikia giminystės ryšį patvirtinančius dokumentus ir užpildo laukelius Nr. 34 ir 35.

Поля, отмеченные знаком * не заполняются членами семьи граждан Европейскою Союза, Европейскою Экономическою Пространства или Швейцарии (супруг/-а, дети или экономически зависимые родственники по восходящей линии), они должны предоставить документы, подтверждающие родство, и заполняют поля 34 и 35.

* 32. Kviečiančios bendrovės ar organizacijos pavadinimas ir adresas /
Название и адрес приглашающего предприятия / организации

Bendrovės ar organizacijos telefonas ir telefaksas /
Телефон и факс предприятия / организации

Kontaktinio asmens bendrovėje ar organizacijoje pavardė, vardas, adresas, telefonas, telefaksas ir el. pašto adresas /
Имя, фамилия, адрес, телефон, факс и адрес электронной почты контактного лица в предприятии / организации

* 33. Kelionės ir pragyvenimo buvimo metu išlaidas padengia /
Расходы заявителя за проезд и во время пребывания оплачивает

□ pats prašymą išduoti vizą pateikiantis asmuo /
Сам заявитель

Pragyvenimo lėšos /
Средства

□ Grynieji pinigai /
Наличные деньги

□ Kelionės čekiai /
Дорожные чеки

□ Kreditinė kortelė /
Кредитная карточка

□ Iš anksto apmokėtas apgyvendinimas /
Предоплачено место проживания

□ Iš anksto apmokėtas transportas /
Предоплачен транспорт

□ Kita (nurodykite) /
Иные (указать)

□ rėmėjas (priimantis asmuo, bendrovė, organizacija), nurodykite /
Спонсор (приглашающее лицо, предприятие, организация), указать

........................... □ nurodytas 31 ar 32 laukelyje

упомянутые в пунктах 31 и 32

........................................... □ kitas (nurodykite)

Иные (указать)

Pragyvenimo lėšos /
Средства

□ Grynieji pinigai / Наличные деньги

□ Suteikiama gyvenamoji vieta /
Обеспечивается место проживания

□ Padengiamos visos išlaidos buvimo metu / Оплачиваются все расходы во время пребывания

□ Iš anksto apmokėtas transportas /
Предоплачен транспорт

□ Kita (nurodykite) /
Иные (указать)

34. ES, EEE ar CH pilietybę turinčio šeimos nario asmens duomenys / Личные данные члена семьи являющегося гражданином Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии

Pavardė / Фамилия

Vardas (-ai) / Имя (имена)

Pilietybė /
Государственная принадлежность

Kelionės dokumento arba tapatybės kortelės numeris / Номер паспорта или удостоверения личности

35. Giminystės ryšiai su ES, EEE ar CH piliečiu / Родство с гражданином Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии

□ sutuoktinis □ vaikas.................... □ anūkas □ išlaikomas tėvas, motina, senelis, senelė, prosenelis, prosenelė

Супруг/-а Ребенок Внук/-чка Экономически зависимый родственник по восходящей линии

37. Parašas (nepilnamečiams - tėvų teises turinčio asmens arba teisėto globėjo parašas) /
Подпись (для несовершеннолетних - подпись лица с полномочиями родителей / законного представителя)

Esu informuotas, kad atsisakius išduoti vizą vizos mokestis negrąžinamas.

Я информирован, что в случае отказа в получении визы визовый сбор не возвращается.

Taikoma tais atvejais, kai prašoma išduoti daugkartinio įvažiavimo vizą (plg. laukelį Nr. 24).

Esu informuotas, kad atvykęs pirmą kartą ir vėlesnių kelionių į valstybių narių teritoriją metu turiu būti apsidraudęs tinkamu sveikatos draudimu kelionės metu.

Применяется, если запрашивается виза на многократный въезд (см. пункт 24):

Я информирован, что для первого моего пребывания и последующих посещений территории стран-участников требуется соответствующая дорожная медицинская страховка.

Žinau ir sutinku su tuo, kas nurodyta toliau: tam, kad būtų nagrinėjamas mano prašymas išduoti vizą, yra privaloma surinkti šioje prašymo formoje reikalaujamus duomenis bei mane nufotografuoti, o prireikus paimti mano pirštų atspaudus; ir visi mano asmens duomenys, esantys prašymo išduoti vizą formoje, mano pirštų atspaudai ir mano nuotrauka bus pateikti atitinkamoms valstybių narių valdžios institucijoms ir bus šių valdžios institucijų tvarkomi siekiant priimti sprendimą dėl mano prašymo išduoti vizą.

Šie duomenys ir duomenys, susiję su dėl mano prašymo priimtu sprendimu arba sprendimu dėl to, ar panaikinti, atšaukti arba pratęsti išduotą vizą, bus įvedami į Vizų informacinę sistemą (VIS) (¹) ir saugomi joje ilgiausiai penkerius metus; šį laikotarpį jais galės naudotis vizas išduodančios institucijos ir vizų patikrinimus prie išorės sienų ir valstybėse narėse atliekančios kompetentingos valdžios institucijos, valstybių narių imigracijos ir prieglobsčio klausimais užsiimančios valdžios institucijos, siekdamos patikrinti, ar vykdomos teisėto atvykimo į valstybių narių teritoriją, buvimo ir gyvenimo joje sąlygos, be to, nustatyti asmenis, kurie neatitinka arba nebeatitinka šių sąlygų, nagrinėti prieglobsčio prašymus ir nustatyti, kuri šalis atsakinga už jų nagrinėjimą. Tam tikromis sąlygomis duomenimis taip pat galės naudotis valstybių narių paskirtos institucijos ir Europolas, vykdydami terorizmo nusikaltimų ir kitų sunkių nusikaltimų prevenciją, atskleidimą ir tyrimą. Už duomenų tvarkymą atsakinga valstybės narės valdžios institucija Lietuvos Respublikos Vidaus reikalų ministerija.

Esu informuotas, kad bet kurioje iš valstybių narių turiu teisę gauti pranešimą apie su manimi susijusius VIS užregistruotus duomenis bei apie duomenis į VIS perdavusią valstybę narę ir paprašyti, kad netikslūs su manimi susiję duomenys būtų ištaisyti, o neteisėtai tvarkomi su manimi susiję duomenys būtų pašalinti. Mano aiškiai pareikštu prašymu mano prašymą nagrinėjanti įstaiga praneš man, kokiu būdu galiu naudotis teise tikrinti savo asmens duomenis ir juos ištaisyti arba pašalinti, įskaitant su tuo susijusius teisės gynimo būdus pagal atitinkamos valstybės nacionalinės teisės aktus. Tos valstybės narės nacionalinė priežiūros institucija [Valstybinė duomenų apsaugos inspekcija] nagrinės su asmens duomenų apsauga susijusius reikalavimus.

Pareiškiu, kad, kiek man žinoma, visi mano pateikti duomenys yra teisingi ir išsamūs. Žinau, kad dėl melagingų pareiškimų mano prašymas gali būti atmestas arba jau suteikta viza - panaikinta, o aš pats galiu būti patrauktas baudžiamojon atsakomybėn pagal valstybės narės, kuri nagrinėja šį prašymą, teisės aktus.

Pasižadu, kad, jei gausiu vizą, išvyksiu iš valstybių narių teritorijos prieš pasibaigiant jos galiojimo laikui. Esu informuotas, kad vizos turėjimas yra tik viena iš išankstinių atvykimo į valstybių narių europinę teritoriją sąlygų. Tai, kad man išduota viza, nereiškia, kad turėsiu teisę gauti kompensaciją, jei nesilaikysiu atitinkamų Reglamento (EB) Nr. 562/2006 (Šengeno sienų kodekso) 5 straipsnio 1 dalies nuostatų ir dėl to man nebus leista atvykti. Išankstinės atvykimo sąlygos vėl bus tikrinamos atvykstant į valstybių narių europinę teritoriją.

­

Я информирован/-а и согласен/-на с тем, что предоставление мною моих личных данных, востребованных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае необходимости, снятие отпечатков пальцев является обязательными для рассмотрения визовой заявки; все личные данные, относящиеся ко мне и представление в ВИЗОВОЙ анкете будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для принятия решения по моему заявлению.

Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать, отменить или продлить уже выданную визу, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе (VIS)¹ на максимальный срок в пять пет и в этот период будут доступны государственным учреждениям или службам, в компетенцию которых входит производить проверку виз на внешних границах шенгенской зоны и в ее странах-участниках, а также иммиграционным службам и учреждениям предоставляющим убежище, с целью удостоверится, соблюдаются ли требования по законному перемещению, пребыванию и проживанию на территории стран-участников, а также для опознания лиц, которые не соответствуют или перестали соответствовать этим требованиям, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения ответственных за подобное рассмотрение. На некоторых условиях данные будут доступны также определенным службам государств-участников Шенгенского соглашения и Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственным учреждением, ответственным за обработку данных, является Министерство внутренних дел Литовской Республики.

Мне известно, что в любом государстве-участнике Шенгенского соглашения имею право получить уведомление о данных, касающихся меня и введенных в (VIS), и о государстве-участнике, предоставившим такие данные, а также требовать исправление неверных данных, касающихся меня, и удаление моих личных данных, обработанных противозаконно. По моему особому запросу учреждение, оформляющее мое заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных обо мне, а также на исправление или удаление данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства. Ответственное за надзор учреждение соответствующего государства-участника (Инспекция защиты личных данных) рассмотрит жалобы по защите личных данных.

Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое оформляет мою визовую анкету.

Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения по истечении срока действия визы.

Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не дает права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований пункта 1 статьи 5 Регулы (ЕК) № 562/2006 (Шенгенского кодекса о границах), вследствие чего мне могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется наличие необходимых на то предпосылок.

(¹) Jei VIS yra pradėjusi veikti / Если VIS работает