Двуручное ( бимануальное ) влагалищное исследование
Служит продолжением влагалищного исследования и относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки.
NB ! Бимануальное влагалищное исследование проводят для детального ознакомления с состоянием влагалища и тазового дна, шейки матки, положения матки, ее величины, консистенции, болезненности, подвижности; состояния придатков матки с обеих сторон и сводов влагалища.
Прежде всего исследуют матку. Средний и указательный пальцы правой руки вводят в передний свод влагалища, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде.
Положение матки. В норме матка находится в центре малого таза (на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца) по проводной оси между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза. Тело матки отклонено кпереди и кверху (ее дно не выходит за пределы малого таза), влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди, т.е. матка находится в положении anteversio - anteflexio.
Размер матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших – 8,0-9,5 см, ширина в области дна 4,0-5,5 см, переднезадний размер 2,5 см. Из общей длины матки 2/3 приходится на тело и 1/3 – на шейку. Физиологическое уменьшение матки происходит в постменопаузальном периоде. Из патологических состояний, сопровождающихся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атрофию при постовариоэктомическом синдроме, синдромах истощения яичников, резистентных яичников, галактореи-аменореи и др. Увеличение матки наблюдают при беременности, опухолях матки (миома).
Форма матки. Матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью. Шаровидная форма часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная, с бугристой поверхностью — при миоме матки, пороках развития и др.
Консистенция матки. Обычно матка имеет мышечную плотность и размягчена бывает при беременности, пиометре и др.
Подвижность матки. В норме матка способна смещаться при пальпации вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. При спаечном процессе подвижность матки ограничена либо отсутствует. Чрезмерная подвижность наблюдается при гематоперитонеуме (симптом «плавающей матки»), а также в результате расслабления связочного аппарата при опущении и выпадении матки.
Болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболезненна. Болезненность при пальпации сопровождает воспалительные процессы, нарушения питания миоматозного узла и др.
Закончив исследование матки, приступают к исследованию ее придатков. Для этого пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза.
Здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники расположены сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований размером 1,5x2,5x3,0 см. При исследовании придатков можно выявить объемные образования (опухоли яичника), инфильтраты, спайки.
Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не выявляются. Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связки определяются при ректальном исследовании.
Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника).
После завершения бимануального исследования обязательно осматривают выделения, оставшиеся на перчатках.
Ректальное исследование проводят, когда осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы).
При опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточнения распространения процесса при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки, а также при патологических выделениях из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и других повреждениях проводят ректовагинальное и/или ректовагинально-абдоминальное исследование.
При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании средний палец правой руки вводят в прямую кишку, а указательный – во влагалище, дополнительно используют наружную (левую) руку, как при влагалищном исследовании. Таким образом, становится доступным одновременное (со стороны влагалища и кишки) исследование влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки.
5.3.2. Тесты функциональной диагностики
Functional Tests
Тесты функциональной диагностики
(ТФД) используются для определения функционального состояния репродуктивной системы. Эти методы легко выполнимы в любых условиях и включают измерение ректальной температуры (англ. – basal s . rectal temperature ), феномен «зрачка» (англ. – pupil phenomenon ), симптом растяжения шеечной слизи (англ. – viscosity test ), симптом «листа папоротника» (англ. – « arborization » test ), подсчет кариопикнотического индекса (англ. – caryopicnotic index ), исследование соскоба эндометрия.
Ректальную температуру женщина измеряет каждое утро, не вставая с постели, в течение 5-7 мин на протяжении 2-3 циклов. Показатели температуры записывают в виде графика.
Нормальный менструальный цикл имеет две хорошо различимые термические фазы: гипотермическую (ниже 37 °С), соответствующую фолликулярной фазе, и гипертермическую (37,2—37,6 °С), соответствующую лютеиновой фазе цикла.
Циклические изменения температуры зависят от жизнедеятельности организма, питания, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний и других условий (поэтому необходимо отмечать причины, которые могут повлиять на температуру тела), но в основе лежат гормональные колебания. При насыщении организма эстрогенами (угнетение центра терморегуляции в гипоталамусе) температура снижается, причем максимальное снижение соответствует максимальной насыщенности, что наблюдается в конце первой| фазы цикла перед овуляцией. При повышении уровня прогестерона (стимуляция центра терморегуляции) базальная температура повышается.