Клиническая оценка
То, что клиницист делает при оценивании клиента, можно рассматривать как особый случай познания человека человеком, или межличностного восприятия — процесса, посредством которого каждый из нас продвигается к узнаванию и пониманию другого (Kruglanski, 1989). В клинической ситуации, однако, точность оценочного суждения отличается от точности обыденных суждений о другом человеке в нескольких существенных отношениях. Много написано о таких функциях клинициста, как обработка, синтез и интерпретация данных. Исследования процесса клинической оценки пролили свет на некоторые из возможных источников ошибок в этом процессе, включая влияние культурных стереотипов и опору на ошибочные принципы предсказания. Примеры последних включают игнорирование базиса (base rate) и эффектов регрессии, а также допущение о большей надежности предикторов, имеющих более высокие интеркорреляции (см., например, L. R. Goldberg, 1991).
При условии одинакового набора фактов, таких как тестовые показатели или биографические данные, может ли клиническая оценка обеспечить более точные предсказания последующего поведения по сравнению с теми, которые можно было бы получить обычным путем, применяя уравнения регрессии или другие эмпирические формулы? Этот вопрос имеет как практическое, так и теоретическое значение. Ведь стоит только разработать статистическую методику или алгоритм, как его применение можно передать техническому персоналу или компьютеру, освободив тем самым клинициста для выполнения других функций. В классической книге под названием «Сравнение клинического и статистического предсказания» (Clinical Versus Statistical Prediction) Мил (Meehl, 1954) рассмотрел процесс клинической оценки и проанализиро-
Глава 17. Основные области применения тестов в наше время 577
вал исследования, сравнивающие два типа предсказания. Мил показал, что, за одним, требующим дополнительной проверки исключением, применение типовых статистических процедур давало, по меньшей мере, столько же верных предсказаний, сколько их давал клинический анализ, а часто — даже больше. Публикация книги Мила и последовавшие за этим подтверждения его вывода, вызвали оживленную, не затихающую до сих пор дискуссию (см., например, Anastasi, 1988b, p. 511-515; Dawes, Faust, & Meehl, 1993; Kleinmuntz, 1990).
Несмотря на видимое превосходство актуарного подхода, при котором клинические и статистические процедуры применяются к одним и тем же данным, важно иметь в виду, что клинический способ предлагает определенные преимущества. Основным вкладом клинического метода, например, является получение данных путем тщательного интервьюирования и наблюдения за поведением в тех областях, где просто отсутствуют удовлетворительные тесты. Кроме того, клинический метод более пригоден, чем статистический, для изучения неповторимых или редких событий, частота которых слишком мала, чтобы можно было реализовать подходящие статистические стратегии.
В общем, при нынешнем уровне наших знаний, наиболее эффективная процедура обычно сочетает клинический и статистический подходы (Matarazzo, 1990). Клиницисту следует использовать все объективные тестовые данные и актуарные методики, применимые в конкретной ситуации, дополняя эту информацию фактами и выводами, которые можно получить только клиническими методами. Валидность клинических прогнозов относительно реальных результатов должна систематически исследоваться всякий раз, когда это возможно.1 Нужны также дополнительные данные о согласованности прогнозов в отношении одних и тех же людей, сделанных разными клиницистами в одно время и теми же клиницистами, но в разное время. Насколько это возможно, сам процесс составления клинических предсказаний и признаки, на которых они основываются, следует фиксировать в явной форме в клинических протоколах. Такая практика могла бы не только облегчить исследования и обучение, но и способствовала бы росту доверия к надежным данным и оправданным интерпретациям. Наконец, «клиницист как инструмент» (clinician as instrument) остается важным понятием, о чем свидетельствуют непрекращающиеся исследования характеристик, снижающих точность клинической оценки. На основании серии продолжающихся исследований Спенглер и его коллеги пришли к выводу, что психологи с относительно низким уровнем когнитивной сложности более склонны к тенденциозным клиническим оценкам, чем психологи с более высокой когнитивной сложностью (Spengler, & Strohmer, 1994; Walker, & Spengler, 1995).
Акт оценки: завершающий синтез. В главе 18 будут рассмотрены некоторые из общих проблем, касающихся сообщения результатов теста, в особенности этических и социальных последствий. Для клинициста такое сообщение обычно включает подго-
1 В настоящее время планируются несколько крупномасштабных проектов такого рода, имеющих целью определение валидности решений или предсказаний, основанных на результатах применения методик оценки. Одно такое исследование, уже начатое при содействии Общества оценки личности (Society for Personality Assessment), представляет собой полный литературный обзор (за которым последует метаанализ) исследований, использовавших инструменты или процедуры оценки личности для составления прогнозов в отношении различных аспектов терапии или медицинских, правовых и бытовых последствий (Handler, & Meyer, 1996, Spring/Summer).
578
Часть 5. Области применения тестирования
товку письменного отчета о результатах теста или же медицинского заключения, которые могут обсуждаться, а могут и не обсуждаться с клиентом, его родителями, учителями или с другими специалистами. Даже в случаях, когда письменного заключения не требуется, лучше его все же подготовить, поскольку оно может быть использовано в качестве документа для последующих ссылок. К тому же написание заключения помогает клиницисту упорядочить и прояснить собственные мысли по поводу конкретного случая и отточить свои интерпретации. Письменное заключение представляет собой завершающую фазу синтезирования данных клиницистом. Что касается его содержания, в заключении должны быть использованы все доступные клиницисту источники данных (как тестовых, так и нетестовых).
Целый ряд книг содержит методические указания по написанию отчетов и заключений.1 Не повторяя многочисленные советы, которые можно найти в таких источниках, мы сосредоточимся на некоторых важных моментах. Прежде всего следует сказать, что не существует единой стандартной формы или схемы для всех заключений. Как содержание, так и стиль заключения могут и должны меняться в зависимости от цели оценки, ситуации, в которой она производится, адресата заключения, теоретической ориентации и специализации клинициста. Особенно важно, чтобы заключение соответствовало потребностям, интересам и уровню подготовки тех, кто его получит. Например, заключение, адресованное адвокату, будет существенно отличаться от заключения, адресованного психотерапевту. Тем не менее в обоих случаях клиницист должен отобрать из массы собранных им данных те, которые относятся к ответу на вопросы, поставленные с самого начала.
В заключении в первую очередь должны быть отражены отличительные особенности индивидуума, т. е. черты с высокими и низкими оценками, а не черты, по которым он имел показатели, близкие к средним. Проверка эффективности заключения состоит в том, чтобы посмотреть, написано ли оно исключительно для данного человека, или в той же мере применимо к другим людям. Составить псевдозаключение из общих стереотипных утверждений, применимых к большинству людей, относительно легко. Значительное количество исследований показало, что подобные заключения большинство людей охотно признают как «удивительно точные» описания их личности (Goodyear, 1990; Klopfer, 1983; Snyder, & Larson, 1972; Tallent, 1992, pp. 236-238). Такая псевдовалидизация была названа «эффектом Барнума», по имени Финеаса Т. Барнума, известного шоумена, которому приписывают высказывание «каждую минуту на свет появляется простофиля». На доверии к общим описаниям личности строится деятельность предсказателей судьбы и других шарлатанов.
Передний план заключения должен отводиться под интерпретации и выводы, хотя в некоторых случаях протоколы тестов и другие подробные данные могут прилагаться к нему отдельно.2 Конкретные данные, такие как характерные реакции и показатели субтестов, обычно приводятся только для иллюстрации или пояснения какой-либо
1 Сэттлер (Sattler, 1988, chap. 23) дает исчерпывающий обзор встречающихся при этом затруднений и ловушек, вместе со множеством советов по их преодолению, и проводит краткий анализ исследований, касающихся написания заключений. Другими полезными источниками, с примерами клинических заключений, являются работы Ownby (1991) и Tallent (1993).
2 См. июньский номер журнала American Psychologist (June 1996), где опубликовано «Положение о раскрытии тестовых данных», подготовленное Комитетом по психологическим тестам и психологической оценке АПА (Committee on Psychological Tests and Assessment of the American Psychological Association).
Глава 17. Основные области применения тестов в наше время 579
особенности. Текст заключения должен быть тщательно организованным и связным. Его следует писать просто, преследуя цель сообщить получателю важную информацию, а не сбить его с толку. Пособия по подготовке актов оценки {assessment reports) обычно содержат полезные советы по написанию заключений, также как и ссылки на общепринятые руководства по стилистике. Маленькая и крайне занимательная книжка Странка и Уайта (Strunk & White, 1979) «Азы стиля» (The Elements of Style) наверняка облегчит задачу составителю заключения и избавит от головной боли его потенциального читателя.